卵巢肿瘤组织学分类

卵 巢 肿 瘤 ovarian tumor 1 概述 卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但 以 20 50岁最多见。 卵巢虽小，但组织类型复杂，肿瘤类型多 。 卵巢恶性肿瘤 患病初期很少有症状，早期 诊断困难，就诊时 70已属晚期，很少能 得到早期治疗。 5年生存率低： 25 30，是目前威胁妇女 生命最严重的恶性肿瘤之一。 2 病因 高危因素 遗传和家族因素 环境因素 内分泌因素 家族聚集性卵巢家族聚集性卵巢 癌癌 一家数代均发病一家数代均发病 上皮性多见上皮性多见 工业发达工业发达 国家胆固国家胆固 醇含量高醇含量高 激素依赖性肿瘤激素依赖性肿瘤 少生者发病多少生者发病多 3 卵巢肿瘤组织学分类 （ WHO 1972年） 体腔上皮性肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤 4 病理 卵巢上皮性肿瘤 (epithelial ovarian tumor) 最常见的卵巢肿瘤 ( 占 5070%) 来源于卵巢表面的生发上皮（体腔上皮） 最常见的是囊腺瘤 主要包括 浆液性 良性 粘液性 临界恶性 恶性 5 浆液性肿瘤 浆液性囊腺瘤 （ serous cystadenoma） 概述： v 最常见 v 多发生于 20 40岁妇女 v 以单侧居多，也可双侧发生 v 约占卵巢良性肿瘤的 25 病理： v肉眼观： v镜下观： 6 浆液性肿瘤 临界恶性浆液性囊腺瘤 （ borderline serous cystadenoma） 概述： v 约占浆液性肿瘤的 10 v 介于良、恶性浆液性囊腺瘤之间 v 属低度恶性 v 预后比浸润癌为好， 5年存活率年存活率 90% 病理： v肉眼观： v镜下观： 7 浆液性肿瘤 浆液性囊腺癌 （ serous cystadenocarcinoma） 概述： v卵巢恶性肿瘤中最常见的类型，约占 浆液性肿瘤的 4050 v40 60岁妇女为最多 v多数为双侧 v体积较大 v半实质性 v5年存活率仅为 2030% 8 病理： v肉眼观： v镜下观： 9 粘液性肿瘤 粘液性囊腺瘤 ( mucinous cystadenoma) 概述： v常见，约占卵巢良性肿瘤的 20% v多发生于 30 50岁妇女 v多数为单侧 v恶变率为 510% 病理： v肉眼观： v镜下观： 10 粘液性肿瘤 临界恶性粘液性囊腺瘤 （ borderline mucinous cystadenoma） 概述： v 介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间 v 五年存活率为 95 98 病理： v肉眼观： v镜下观： 11 粘液性肿瘤 粘液性囊腺癌 （ mucinous cystadenocarcinoma） 概述： v大部分发生年龄在 40 60岁 v多数为单侧 v约占卵巢恶性肿瘤的 10% v5年存活率 4050% 病理： v肉眼观： v镜下观： 12 卵巢生殖细胞肿瘤 (ovarian germ cell tumor) 概述： v占卵巢肿瘤的 20 40 v来源于原始生殖细胞 v好发于儿童及青少年 v青春期前发病率占 6090%， 绝经后占 4% v95的生殖细胞瘤为良性畸胎瘤 v患者越年轻，肿瘤的恶性程度可能越高 卵巢生殖细胞肿瘤 13 卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢畸胎瘤： 来源于卵巢的生殖细胞 良恶性程度主要取决于瘤组织的成熟度 分为两大类 v成熟型畸胎瘤 （ mature teratoma ） 又称皮样囊肿 (demoid cyst) v未成熟型畸胎瘤（ teratoma， immature ) 14 成熟型畸胎瘤 （ mature teratoma ） 概述： v多数为囊性，称囊性畸胎瘤 v属良性 v大多为单侧性 v在卵巢生殖细胞瘤中最多见，占卵巢畸胎瘤 的 95以上，占所有卵巢肿瘤的 1020 v多发生于生育期妇女 病理： v肉眼观： v镜下观： 15 未成熟型畸胎瘤 （ teratoma， immature type） 概述： v恶性肿瘤 v此型较少见，仅占卵巢畸胎瘤的 1 3 v 多见于 25岁以下的年轻患者 v 5年存活率仅 20% 病理： v肉眼观： v镜下观： 16 卵巢生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 （ dysgerminoma） 定义： 肿瘤细胞形态和组织化学特性与未分性别 的原始生殖细胞极相似，故命名为无性细胞瘤。 特点： v为中等恶性的实性肿瘤 v较少见，约占卵巢恶性肿瘤的 5 v好发于青春期及生育期妇女 v对放射线敏感 v本瘤预后较好， 5年生存率可达 90 17 卵巢生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤 （ endodermal sinus tumor） 定义：因组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相 似，故称之。又称卵黄囊瘤（ yolk sac tumor）。 特点： v多见于儿童及年轻妇女 v恶性程度高 v生长迅速 v早期转移 v预后差，既往平均生存期仅一年 18 卵巢性索间质肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 (Ovarian gonadal sex cord stromal tumor ) 概述： v本组肿瘤系来源于原始性腺中的性索及间质组织 v占卵巢恶性肿瘤的 58% v最常见的是颗粒细胞瘤和泡膜细胞瘤 19 颗粒细胞瘤 （ granulosa cell tumor） 概述： v为低度恶性肿瘤 v约占卵巢肿瘤的 3 6， v好发年龄为 45 55岁，少数也可发生于青春期 前或幼女 v肿瘤常产生雌激素 v预后良好，少数晚期复发 v存活率： 5年为 80 90， 10年为 70左右 v转移和复发多发生在腹腔内 v远处转移很少 20 病理： v肉眼观： v镜下观： 21 卵泡膜细胞瘤 （ theca cell tumor） 概述： v发病率仅为粒层细胞瘤的 1/3 v常和粒层细胞瘤混合存在 v发病年龄较晚，多数为绝经后妇女 v卵泡膜细胞瘤基本为良性肿瘤 v卵泡漠细胞瘤分泌更多的雌激素 v预后较好 22 纤维瘤 (fibroma) 概述： v常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的 25% v多见于中年妇女 v单侧居多 v中等大小 v灰白色实性坚硬 v梅格氏棕合征 :伴胸水、腹水 23 卵巢转移瘤 概述：概述： v原发部位：胃肠道、乳腺原发部位：胃肠道、乳腺 ，生殖器官，生殖器官 v镜下可见印戒细胞镜下可见印戒细胞 24 转移途径 为主要途径 少见 血型转移血型转移 直接蔓延直接蔓延 腹腔种植腹腔种植 淋巴结转淋巴结转 移移 25 原发性卵巢肿瘤的临床分期 (FIGO,1986) 期 肿瘤限于卵巢 a 肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤， 包膜完整 b 肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤， 包膜完整 c a或 b期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有 肿瘤；或包膜破裂； 或出现腹水含恶性细胞；或腹 腔洗液阳性 26 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 a 蔓延和或转移到子宫和或输卵管 b 蔓延到其它盆腔组织 c a或 b期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表 面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞 ；或腹腔洗液阳性 27 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和 或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为 期 a 肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性， 但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。 b 一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹 膜表面种植，其直径无一超过 2cm，淋巴结阴性 c 腹腔种植直径 2cm和或后腹膜或腹股 沟淋巴结阳性 期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有 癌细胞为 期，肝实质转移为 期 28 临床表现 卵巢良性肿瘤 v早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待 肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。 v腹部肿块：自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触 及包块或在妇查时发现包块。 v压迫症状：巨大的卵巢良性肿瘤可引起心悸、 呼吸困难、上腹不适，食欲减退等，尿频、排 尿困难或尿潴留，两下肢水肿、下坠感、排便 困难。 v腹痛：良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛 尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤并发症。 29 卵巢恶性肿瘤 v早期：多无症状，或伴有食欲不振，腹胀 等消化道症状，常被忽视； v晚期：出现腹部增大，腹痛及腹部肿物或 原有的卵巢囊肿迅速长大，不规则阴道流 血及消瘦、贫血等恶病质。 30 诊断 症状： 体征： 辅助检查： v 细胞学检查：腹腔穿刺取腹水查瘤细胞 v放射学诊断： X线检查 CT及核磁共振检查 vB超检查：了解盆腔包块的大小、囊实性、 良恶性及有无腹水。 31 诊断 v免疫学诊断：癌胚抗原（ CEA） HCG 甲胎蛋白（ AFP） 性激素 CA125 应用有助于早期诊断 v 腹腔镜：能在直视下观察盆腔的病变性质、 范围，并作活检 32 鉴别诊断 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 33 并发症 蒂扭转（ 10%） 破裂（ 3%） 感染（少见） 恶变 34 治 疗 良性卵巢肿瘤治疗： 首选 手术切除 手术原则：囊肿直径大于 5 6cm者，或肿瘤直径 虽小于 5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。 35 手术方法： 儿童、年轻未孕者，多采取患侧卵巢肿瘤剥除术 ； 双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽 可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能 ； 绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件 切除术（近年来有人主张仍保留正常的卵巢组织 ，并维持女性正常生理功能）； 切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片 检查； 单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻 切片检查。 36 恶性卵巢肿瘤治疗 手术治疗 +化疗 最主要 的治疗方法 手术治疗： 手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴 结转移。 期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹腔冲洗液 送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切 除术、网膜切除术和阑尾切除术，瘤包膜完整、 恶性度低、腹腔液中未发现瘤细胞的 a期年轻患 者可仅作患侧附件切除术，术后严密随访。 37 、 和 期癌的手术范围 除和 期癌相同外，须将盆腔、腹腔内直径在 2cm以上的转移瘤尽可能切除。在以上广泛性 切除的基础上，残余的小型病变就有可能用化 疗或放疗根除。不可能行根治术时，亦应将大 部分肿瘤切除，术后化疗，待肿瘤缩小后再次 手术。 38 化疗：卵巢癌对化疗比较敏感 目前常用的药物 ：环磷酰胺、顺铂、阿霉素、噻 替哌、更生霉素、 5氟脲嘧啶、长春新碱、紫三 醇等。可单独或联合反复进行多个疗程治疗。 常用化疗方案举例： PAC方案 vDDP+Arc+CTX： 顺铂 +阿霉素 +环磷酰氨 39 v给药途径：全身应用、腹腔内用药及腹壁下动脉 插管注入。 放疗 ：应用较少。 免疫治疗：近年来兴起的一种辅助的治疗手段， 其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细 胞，目前已进入临床使用阶段。 40 预 后 与肿瘤的分期、分类和治疗有关。 手术、化疗及放疗三种方法综合应用，可使 卵巢癌患者的近期存活率有所提高。 卵巢癌：易复发，如复发，治疗极为困难， 效果不佳。 41 谢 谢 42 卵巢浆液性囊腺瘤病理（肉眼观） 肉眼观 1 多为球形囊肿 1 囊内含清亮的液体 1 体积大小不一 1 表面光滑 1 多为单房性 1 囊内壁光滑为单纯性浆液性囊腺瘤 1 部分伴有乳头状突起 43 卵巢浆液性囊腺瘤病理（镜下观） 镜下观 1囊壁为纤维结缔组织 1被覆上皮呈单层立方状、柱状 1无病理性核分裂象 1囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体 （ 砂粒体） 1乳头分支交粗 44 临界恶性浆液性囊腺瘤病理（肉眼观） 肉眼观 1与良性浆液性乳头状囊腺瘤相似 1乳头状突起往往比良性者丰富而广泛 1常布满整个囊内表面 1双侧发生率较高 . 45 临界恶性浆液性囊腺瘤（镜下观） 镜下观镜下观 1主要表现为乳头上皮呈主要表现为乳头上皮呈 2 3层层 1乳头分支较稠密或有微乳头状突起乳头分支较稠密或有微乳头状突起 1核异型和核分裂像易见（每高倍视核异型和核分裂像易见（每高倍视 野不超过野不超过 1 2个）个） 1无间质浸润无间质浸润 46 浆液性囊腺癌（肉眼观） 肉眼观肉眼观 1 多数为多囊性多数为多囊性 1 部分或大部囊内或囊外有乳头状突起部分或大部囊内或囊外有乳头状突起 1 囊内多含混浊液体囊内多含混浊液体 1 乳头状物多为实性菜花状乳头状物多为实性菜花状 1 常侵犯包膜并有出血坏死常侵犯包膜并有出血坏死 47 浆液性囊腺癌（镜下观） 镜下观 1 乳头分支多或呈实心团块 1 上皮细胞增生多呈 45层以上 1 细胞异型明显 1 核分裂像常见 1 包膜和间质均有浸润 1 沙粒体较多见 48 粘液性囊腺瘤病理（肉眼观） 肉眼观肉眼观 1体积较大或巨大体积较大或巨大 1圆或卵圆形圆或卵圆形 1表面光滑，灰白色表面光滑，灰白色 1常为多房性常为多房性 1内含胶冻样粘液内含胶冻样粘液 1囊内壁光滑囊内壁光滑 1 很少有乳头很少有乳头 49 镜下观 1上皮为单层高柱状上皮；胞浆含 清亮粘液 1间质为纤维结缔组织； 粘液性囊腺瘤病理（镜下观） 50 肉眼观 1 似良性， 1 囊内壁可见乳头和包膜增厚 1 有复杂纤细分支的乳头 临界恶性粘液性囊腺瘤病理（肉眼观） 51 临界恶性粘液性囊腺瘤病理（镜下观） 镜下观镜下观 1 上皮高柱状，增生成上皮高柱状，增生成 2 3层，层， 并失去极性并失去极性 1 有轻或中度异型性，核分裂像有轻或中度异型性，核分裂像 可见可见 1 间质少，但无间质浸润间质少，但无间质浸润 52 粘液性囊腺癌病理（肉眼观） 肉眼观肉眼观 1体积常较大体积常较大 1囊性或囊实性囊性或囊实性 1常与周围器官粘连常与周围器官粘连 1多为多房性伴有实性区域多为多房性伴有实性区域 1实性区为灰白色或质松脆的乳头状物实性区为灰白色或质松脆的乳头状物 1常伴出血坏死常伴出血坏死 1囊内含有粘血性混浊液体囊内含有粘血性混浊液体 53 镜下观镜下观 1腺体密集腺体密集 1腺体上皮多超过腺体上皮多超过 3层层 1间质较少间质较少 1可见膜及间质浸润可见膜及间质浸润 1核异型性明显，有多数核分裂像核异型性明显，有多数核分裂像 1常发生出血坏死常发生出血坏死 1偶见粘液上皮偶见粘液上皮 粘液性囊腺癌病理（镜下观） 54 成熟型畸胎瘤病理（肉眼观） 肉眼观肉眼观 1肿瘤多为囊性肿瘤多为囊性 1中等大小中等大小 1表面光滑表面光滑 1囊内含毛发团、皮脂样物囊内含毛发团、皮脂样物 1囊壁较厚，内侧常有一处突起囊壁较厚，内侧常有一处突起 的结节的结节 1结节内常有毛发、牙或骨质等结节内常有毛发、牙或骨质等 55 镜下观 1可见到三胚层各种类型的成熟组织 1以皮肤、皮脂腺、汗腺、毛囊及脂肪最多见 1其次为软骨、神经胶质、神经细胞、骨等 1其他如甲状腺、胃肠上皮及牙等较少见。 成熟型畸胎瘤病理（镜下观） 56 未成熟型畸胎瘤病理（肉眼观） 肉眼观肉眼观 1肿瘤多为单侧性肿瘤多为单侧性 1体积一般较大体积一般较大 1结节状结节状 1夹杂有单个或多个大小不等的囊性部分夹杂有单个或多个大小不等的囊性部分 1切面多为实性切面多为实性 1实性部分常为杂色实性部分常为杂色 1质软而脆质软而脆 1常有出血坏死常有出血坏死 57 镜下观 1含 2-3 胚层 1常见的未成熟组织为神经组织：如原始神经上 皮和室管膜等结构及各种胚胎性组织，如胚胎 性骨、软骨及肌肉等；皮肤组织较成熟型少见 1其中可混杂一些各胚层的成熟组织 未成熟型畸胎瘤病理（镜下观） 58 颗粒细胞瘤病理（肉眼观） 肉眼观肉眼观 1肿瘤呈圆形、卵圆形或分叶状肿瘤呈圆形、卵圆形或分叶状 1大小不等大小不等 1表面光滑表面光滑 1常有完整的包膜常有完整的包膜 1质地稍硬质地稍硬 1多为实性多为实性 1有些可呈囊性变有些可呈囊性变 1多为单侧性多为单侧性 59 镜下观镜下观 1瘤细胞多呈小圆形或多角形瘤细胞多呈小圆形或多角形 1分化较好的瘤细胞呈菊花样排列，称分化较好的瘤细胞呈菊花样排列，称 Call- Exner小体小体 颗粒细胞瘤病理（镜下观） 60 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别 内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 体征 一般 情况 B型 超声 病程长，逐渐增大 单侧多，活动，囊性， 表面光滑，通常无腹水 良好 为液性暗区，可有间隔