慢性咳嗽治疗PPT医学课件

慢性咳嗽的病因诊断与治疗 慢性咳嗽诊治现状调查 赖克方 ,等 .广州呼研所 2006 平均年龄是 43.3（ 1485 ）岁 平均患病时间 3年 （ 2个月 -40年） 平均就诊医疗机构 2.67，最高 15 平均就诊达次数 18，最高 100 胸片检查 100% 曾诊为 “ 慢支 ” 、 “ 支气管炎 ” 76% 曾用抗生素治疗 92% 慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方 ,等 .广州呼研所 2006 感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48% 慢性咳嗽研究的历史 q 美国 （ Irwin RS) 1981年 q 日本 (Fujimura) 1990年 q 中国 2001年 Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom 作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Chest 1998 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南 日本咳嗽学会 2003 慢性咳嗽的诊断与治疗 Eur Respir J 2004 The Diagnosis and Management of Chronic Cough 咳嗽的诊断与治疗 ACCP Chest 2006 Diagnosis and Management of Cough 参与指南制定的专家 中国中国 咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南 (草案草案 ) 2005.11. 咳嗽的分类 按性质分类： 干咳 : 无痰的咳嗽 湿咳 : 有痰的咳嗽 按病程分类： 急性咳嗽（ 5% 21% 31% SPT（ +） 38% 35% TIgE 88% 67% (kU/L) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0- 382.0) ECP(g/L) 6.0(5% 21% 31% SPT（ +） 38% 35% TIgE 88% 67% (kU/L) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0) ECP(g/L) 6.0(200ml ; PEF 日内变异率或昼夜波动率 20%。 哮喘诊断标准 支气管哮喘防治指南 2002 CVA的重要特征：夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生 率 广州呼研所 2004 1)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 。 (5) 临床表现不典型者 (如无明显喘息或体征 ) 应至 少具备以下一项试验阳性 : 支气管激发试验或运动试验阳性 ; 支气管舒张试验阳性 FEV1增加 15%以上 ,且 FEV1增 加绝对值 200ml ; PEF 日内变异率或昼夜波动率 20%。 哮喘诊断标准 支气管哮喘防治指南 2002 1)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 。 (5) 临床表现不典型者 (如无明显喘息或体征 ) 应至 少具备以下一项试验阳性 : 支气管激发试验或运动试验阳性 ; 支气管舒张试验阳性 FEV1增加 15%以上 ,且 FEV1增 加绝对值 200ml ; PEF 日内变异率或昼夜波动率 20%。 哮喘诊断标准 支气管哮喘防治指南 2002 美国指南 1998 CVA诊断 无具体标准 不能确定存在气道高反应性时，咳嗽变异 型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的。 糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变 异型哮喘的唯一方法。 糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征 是不正确的。 美国指南 2006 CVA诊断 u无具体标准 u气道高应性阳性不一定就是 CVA u只有经过 特异性治疗 后咳嗽缓解才能诊断 CVA u 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘（ ？ ） 欧洲指南 CVA诊断 无具体标准 气道高应性阳性不一定就是 CVA 只有经过 抗哮喘治疗 后咳嗽缓解才能诊断 CVA 中国指南 CVA诊断 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或 PEF变异率 20 支气管扩张剂、糖皮质激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2激动剂即可，很少需要口服糖皮质 激素治疗。 典型哮喘典型哮喘 咳嗽变异型 哮喘 咳嗽病程较 长 气道反应性 高 痰嗜酸细胞 高 CVA的预后 Group 1 Group 2 例数 24 27 细胞总数 (106) 1.24 1.16 巨噬细胞 % 50.4 53.8 中性细胞 % 17.2 20.0 淋巴细胞 % 2.8 3.5 嗜酸细胞 % 7.3* 3.0 ECP (mg/L) 34.9 25.8 诱导痰细胞分类及 ECP检测结果 Kim CK, et al. Clin Exp Allergy 2003 痰嗜酸细胞对 CVA发展为典型哮喘的 预测作用 Group 1 Group 2 例数 24 27 年龄 11.42.3 11.02.5 性别 (男 /女 ) 14/10 15/12 特应征 15 (62.5%) 15 (55.6%) PC20 5.79 (2.702.42) 5.64 (2.661.94) PEFR 11.21.8 11.01.8 Kim CK, et al. Clin Exp Allergy 2003 典型哮喘典型哮喘 长期 ICS治疗 ? 咳嗽变异型 哮喘 咳嗽病程较 长 气道反应性 高 痰嗜酸细胞 高 CVA 典型哮喘 55例 CVA患者分成 2组： 1）长期吸入 ICS: 35 例 2）短期吸入 ICS: 20 例 随访平均时间 4（ 1-12.4）年 Fujimura, et al. Thorax. 2003 结 果 长期治疗组 2/35(5.7%) 典型哮喘 短期治疗组 6/20(30%） 典型哮喘 Fujimura, et al. Thorax. 2003 CVA治疗 吸入糖皮质激素，必要时短期口服 吸入或口服 2激动剂 茶碱类 o 支气管扩张剂可有效缓解咳嗽 白三烯受体拮抗剂 常见慢性咳嗽病因诊治 嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘 鼻炎 /鼻窦炎 (鼻后滴流综合症 ) 胃食管反流 鼻后滴流综合症 （ Postnasal drip sysdrom, PNDs) 由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变 ，其分泌物后流到咽后壁、会 厌甚至气管内， 从而导致咳嗽 PNDs诊断问题 50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎等交叉 诊断标准较复杂 PNDs 鼻 炎 /鼻窦炎 (R/S) 上气道咳嗽综合征（ 2006） 常见慢性咳嗽病因诊治 嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎 /鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽 以 咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状 ，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常， 无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解 咳嗽症状。 非 支气管哮喘 非 反流性食管炎 胃食道反流性咳嗽 胃食道反流性咳嗽 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器近端返流 远端返流 气道 粘 膜损伤 气道 炎症 分泌物 咳嗽 ？ ？神经性炎症 GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男 /女） 9/11 11/12 病程 61（ 3-360） 26（ 2-480） 白天咳嗽为主 15（ 75%） 15（ 65%） 夜间咳嗽为主 0 2（ 9%） 全日咳嗽 5（ 25%） 6（ 26%） 进食相关咳嗽 13（ 65%） 2（ 9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（ 55%） 8（ 34%） 广州呼研所 oIrwins等观察 75%GERC缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999 J 广州呼研所观察表明： 55%GERC患者伴随有反流相关症状 进食相关的咳嗽对 GERC的诊断具有重 要的价值 GERC患者的临床特征 GERC诊断标准 q慢性咳嗽时间 8周以上 q食管 24pH值监测 Demeester积分 14.72，和或 SAP75% q通过病史和相关检查，排除 CVA、 EB 、 AC、 R/S等疾病 q抗返流治疗有效 u单电极法 双电极法 24h食道 pH值监测 24h食道 pH值监测 正常状态：食管腔内 pH4 胃酸反流：食管腔内 pH5min 4次，酸反流 时间 4.9%。卧位无酸反流事件。 SAP 99% 治疗反应 Losec 20mg， Bid Motilum 10mg, Tid 一周后咳嗽症状缓解 慢性咳嗽的诊断程序 病因考虑的范围 诊断检查的应用 经验治疗的价值 全面检查或选择检查全面检查或选择检查 ,一线检查与二线一线检查与二线 检查检查 Receptors Cough Center GN Glossopharyngeal Nerve PN Phrenic Nerve TN Trigeminal Nerve VN Vagus Nerve ? Cortical Input TN VN GN PN ? N 咳嗽感受器的分布部位 呼吸系统 消化系统 耳鼻咽喉 心血管系统 病史、体检（包括耳鼻喉） 胸片、鼻窦片 肺功能 +气道高反应性 胸部 CT等 支纤镜检查 24小时食道 PH值测定 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于 1990年修正 Irwin, 广州 2002 Irwin, 广州 2005 Irwin 方案的不足 无 诱导痰检查，不能诊断 EB 仅用文字叙述，可操作性不强 病因诊断程序的原则 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查 检查由简单到复杂，先常见病，后少见 病 根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 慢性咳嗽病因诊断程序 询问病史 体格检查 X线胸片 诱导痰 无效 特异性治疗 选择性检查 有 效 明确诊断 鼻咽镜 食道 pH值 支纤镜 R/Ss GER 其 它 无 效 特异性治疗 有 效 通气功能 +BHR R/SCVA可疑诊断 EB CT 其 它 AC 广州呼研所 2004 其 它 慢性咳嗽的治疗 病因治疗 对症治疗 镇咳治疗 :咳嗽剧烈的干咳 祛痰治疗 :痰液较多难咳出 咳嗽的病因治疗 抗感染治疗 抗过敏治疗 糖皮质激素 抗反流治疗 手术性治疗 镇咳药物 分类 周围性镇咳药 抑制周围 (气管、支气管 和肺组织等）咳嗽感受 器 中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽 感受器 中枢性镇咳药分类 根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为 依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如 可 待因 等，具有十分明显的镇咳 作 用，由于具有成瘾性，仅在其 他 治疗无效时短暂使用。 非依赖性镇咳药 多为人工合成的镇咳药，如 右 美沙芬 等，临床应用十分广泛 。 20种含有可待因等成分的药品 联邦止咳露、联邦小儿止咳露、佩 夫人止咳露、奥亭止咳露、盐酸曲 马多片、可非、可非止咳露、新泰 洛其、联邦泰洛其、小儿联邦泰洛 其、欧博士止咳露、万辉咳必灵化 痰止咳露、澳特斯小儿止咳露、苏 菲咳糖浆、舒肺咳糖浆、菲迪克、 克咳胶囊、枇杷止咳胶囊、强力枇 杷露等。 美国 FDA发布公众健康警告 : 哺乳期母亲服用可待因可能导致婴儿 致命不良反应 2007-8-17 新华网北京 8月 18日专电近日，美国一 名出生仅 13天的婴儿因体内吗啡过量 猝死，调查发现罪魁祸首竟是含有可 待因药物的母乳。美国食品和药物管 理局（ FDA） 17日警告说，哺乳母亲要 慎用可待因药物，以免危及婴儿健康 。 外周性镇咳药 喷托维林 （咳必清） 25 mg tid 苯丙哌林 （咳快好） 20 mg tid 那可丁 异哇琳类生物碱 祛痰治疗的适应症 急性支气管炎 支气管扩张 鼻后滴流综合征 慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎急性发作 部分支气管哮喘急性发作 术后肺部并发症的预防性治疗 粘液过度分泌 粘液清除障碍 刺激咳嗽 气道阻塞 感染迁延 祛痰治疗的方法 祛痰药物 雾化疗法 纤支镜法 体位疗法 振动排痰 祛痰治疗药物的分类 恶心类祛痰药 ：氯化铵等 黏液溶解剂 ：盐酸 氨溴索等 黏液促动剂 ：强力粘化粘素等 恶心类祛痰药 氯化胺，碘化钾，愈创木酚甘油醚， 复方甘草合剂。 口服后产生轻度恶心，刺激迷走神经 末梢，反射性引起气管、支气管腺体 分泌增加，使痰