慢性前列腺

第五节慢性前列腺炎 前列腺炎是成年男性的常见病之一，在临床上有 急性和慢性、有菌性和无菌性、特异性和非特异性的 区别。 1.概念： 急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾 病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热和肌痛等 全身症状，尿液、前列腺液中白细胞升高甚至出现脓 细胞。 慢性前列腺炎是指病原体或（和）某些感染因素作 1 用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等 症状为特征的一组疾病。其中以慢性无菌性非特异性 前列腺炎最多见，其特点是发病缓慢、病情顽固、反 复发作、缠绵难愈。 2 3 4 2.分类 传统的分类方法：急性细菌性前列腺炎 (ABP)、慢 性细菌性前列腺炎 (CBP)、慢性非细菌性前列腺炎 (CNP)、前列腺痛 (PD)。 新的分类方法 ： 1995年美国国立卫生研究院制 定的。 型 相当于 ABP,起病急，突发的发热性疾病 ，伴有持续和明显下尿路感染症状，尿常规白细胞 5 升高，血、尿细菌培养可以阳性。 型 相当于 CBP，有反复发作的下尿路感染症状 ，持续时间超过 3个月，精液 /前列腺液 /前列腺按摩后 尿液中白细胞升高，细菌培养阳性。 型 慢性前列腺炎 /慢性骨盆疼痛综合症，相 当于 CNP和 PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性 前列腺炎 90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区疼 痛或不适，持续时间超过三个月，可伴有不同程度的 排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量， 精液 /前列腺液 /前列腺按摩后尿液细菌培养阴性。 6 此型又可分为两个亚型， A 炎症型，精液 /前列腺 液 /前列腺按摩后尿液中白细胞数量升高； B 非炎 症型，精液 /前列腺液 /前列腺按摩后尿液中白细胞在 正常范围。 型 无症状性前列腺炎，无主观症状，仅在前列 腺方面检查时发现前列腺炎证据。 本节所介绍的内容为 型、 型前列腺炎。 3.病因 病原体感染 致病菌通过血行和淋巴传播到前列 腺，或后尿道及泌尿生殖系其他部位的感染直接向前 列腺蔓延。 7 排尿功能障碍 某些因素引起尿道括约肌过度收 缩，导致膀胱出口梗阻，残余尿形成，尿液返流入前 列腺，不仅将病原体带进去，尿液也直接刺激前列腺 ，诱发无菌性炎症。 精神心理因素 经久不愈的前列腺炎病人有一半 以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。如焦 虑、压抑、疑病症等。 免疫反应异常 盆腔相关疾病因素 如痔、精索静脉曲张等 诱发因素 吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当 8 的性生活、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期 慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异 体质等。 4.诊断 临床表现 临床症状表现不一，患者可有轻微 尿痛、尿频、尿急、尿道内灼热不适或排尿不净的感 觉；尿末或大便时尿道滴出少量乳白色的前列腺液。 多数患者可有腰骶、腹股沟、下腹部、会阴部等处坠 胀隐痛，有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸和大腿内 侧，尿道内疼痛和不适感。有的患者因病程长可出现 9 阳痿、早泄、射精痛和血精，伴有头痛、头晕、精神 萎靡、四肢无力、失眠多梦、纳差、健忘等神经衰弱 症状。少数病人有不育症。 体格检查 检查患者的下腹部、腰骶部、会阴部 、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索；直肠指检对 前列腺炎的诊断极为重要，前列腺多为正常大小，或 稍大或稍小，触诊可有轻压痛，有的也表现为软硬不 均或缩小变硬等。通过直肠指检按摩前列腺获得前列 腺液。 10 11 实验室检查 前列腺液涂片镜检 WBC10/HP 或成堆聚集，而卵磷脂小体减少，即可诊断为前列腺 炎。前列腺液培养有利于病原菌诊断，但慢性非细菌 性前列腺炎占绝大多数，细菌培养往往为阴性。 B超 可提供诊断的依据，显示前列腺组织结构 紊乱，界限不清。 膀胱镜检 可见后尿道、膀胱三角区、精阜充 血、肿胀。但临床上不主张。 尿动力学检查 尿流率可大致了解患者排尿状 况；侵入性尿流动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、 尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减弱或无反射。 12 5.鉴别诊断 急性细菌性前列腺炎 劳累后出现突然发热、 寒战、尿道灼热感，严重时会阴痛，伴尿频、尿急、 尿道灼痛和排尿困难。直肠指检前列腺触痛明显，肿 胀，腺体坚韧，忌按摩，抗生素治疗。 前列腺增生症 多在老年人发病，尿频伴排尿 困难，尿线变细，残余尿增多， B超和直肠指检可鉴别 。 前列腺癌 可出现排尿刺激征及排尿困难，直 肠指检前列腺不规则，质地坚硬如石、表面结节， B超 和 MR可诊断，确诊需要前列腺穿刺活检找到癌细胞。 13 精囊炎 和慢性前列腺炎同时存在，除前列 腺炎的症状外，还有血精和射精痛。 慢性附睾炎 阴囊、腹股沟隐痛不适，类似慢 性前列腺炎，附睾部可触及结节，并伴轻度触痛。 6.治疗 一般性治疗 解释病情，解除思想顾虑；多饮 水，加强尿道的冲洗作用；少食辛辣食物和忌酒； 生活规律，不要久坐和长时间骑车；适当的性生活 ，不要过频和节制 ;加强身体的锻炼。 14 药物治疗 常用药物 抗生素、 -受体阻滞 剂 、非 甾体抗炎 镇 痛 药 、植物制 剂 等。 针对病原体，根据药敏选择抗生素，选择对前列 腺穿透力较强的药物，如环丙沙星、左氧氟沙星、洛 美沙星和莫西沙星，磺胺类 复方新诺明，四环素类 米诺环素。应用 6周以上，但停药后易复发；适用于 型 型和 A 型。 -受体阻滞 剂 能松弛前列腺和膀胱 颈 的平滑 肌而改善下尿路症状和疼痛，治 疗 型和 型的药物 ，疗程在 12周以上。 非甾体抗炎 镇 痛 药 缓解疼痛和不适， 治 疗 型的药物。 15 植物制剂 抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿 道平滑肌松弛，是治疗 型和 型的药物。普适泰。 M受体阻滞剂 伴膀胱过度活动症 尿频、尿急 和夜尿多但无尿路梗阻的前列腺炎患者。 抗抑郁药和抗焦虑药 合并心理障碍者用。 中医治疗 内治 ： 湿热蕴结证 症候 ：尿频、尿急、尿痛，尿道灼 热感，滴白，会阴、腰骶、睾丸、小腹坠胀疼痛，苔 黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿。方药：八正散或龙 胆泻肝汤加减。 16 气滞血瘀证 症候 ;病程长，会阴、腰骶、睾丸、 小腹坠胀不适疼痛，排尿不净，舌暗或有瘀斑，苔白 或薄黄，脉沉涩。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药 前列腺汤加减。 阴虚火旺证 症候：滴白，尿道不适，遗精或血精 ，腰膝酸软 ;五心烦热，失眠多梦。舌红少苔，脉细数 。 治法： 滋阴降火 方药：知柏地黄汤加减。 肾阳虚损证 症候：多见中年人，排尿淋漓，腰膝 酸痛，阳痿早泄；形寒肢冷；舌淡胖，苔白，脉沉细 。 治法：补肾助阳 方药：济生肾气丸。 17 外治 ; 温水坐浴