慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis 1 l一、 定义 l 慢性肾炎，是病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展 成为慢性肾功能衰竭（慢性肾衰竭）的一组原发性肾 小球疾病。 l 基本临床表现 : l 水肿 l 高血压 l 蛋白尿 l 血尿 l 不同程度的肾功能损害 l 由于本组疾病的病理类型及病期不同，临床表现多种 多样。 2 l含义： l （ 1） 非病原微生物所致的非感染性炎症 l （ 2)原发于肾小球的一组疾病，非继发性 l （ 3）病理类型不同，临床表现多种多样 l (4)诊断前有一个漫长的无症状尿异常期 l （ 5） 病情迁延，病变进行性发展，最终发 展为慢性肾功能衰竭。 3 l二、 病因 l 1、大多数病因不明，起病即属慢性肾炎 l 2、少数为急性链球菌感染后肾炎病情迁延 一年上 (持续性免疫损伤 ) l 3、病原微生物性肾炎 如病毒相关肾炎 4 l三、 发病机制 l 1、 免疫介导的炎症损伤 l (多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病 ) l 参与炎症反应的物质： l (1)炎症细胞 l 中性粒细胞、单核细胞、血小板及肾小球固有细胞 (肾小球系 膜细胞、上皮细胞、内皮细胞 ) l (2)炎症介质 l 补体系统及细胞因子等 5 l 2、非免疫非炎症性损伤 （ 1）肾小球血流动力学改变（健存肾单位学说） （ 2）在疾病发展过程中出现的病理生理变化，可加速肾小球 的破坏 (如高血压、高磷血症 ) (3) 高脂血症（尤其是低密度脂蛋白） （ 4）肾小球系膜细胞负荷过重 （ 5） RAAS作用 （ 6）肾小管间质损伤 （ 7 ）饮食中蛋白质负荷过重 (8）蛋白尿学说 6 l四、 病理 l 1、按肾小球固有细胞增生和免疫复合物沉 积的部位分以下病理类型： l （ 1）系膜增生性肾炎（包括 IgA肾病及 非 IgA肾病 ）。 l （ 2)系膜毛细血管性肾炎 l （ 3) 膜性肾病 l （ 4）局灶性节段性肾小球硬化 l （ 5）硬化性肾小球肾炎 l 硬化性肾小球肾炎是上述四种病理类型发展到晚 期的共同表现 7 病理变化 肉眼观 : 双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬 , 颜 色苍白，呈弥漫性细颗粒状外观，故称继发 性颗粒性固缩肾；切面皮质变薄，皮髓质分 界不清；小动脉管壁增厚，变硬 8 颗 粒 性 固 缩 肾 9 10 11 12 13 14 l2、慢性肾炎晚期病理特点： l 肾小球硬化及玻璃样变 l 肾间质纤维化 l 肾小管萎缩 15 五、临床表现 16 贫血面容 下肢水肿 17 l 1、蛋白尿 l l 2、血尿 (肾小球源性血尿 ) l 3、水肿 l 4、高血压 l 其发生机制： l 水、钠潴留； l 肾素血管紧张素分泌增多； l 肾内降压物质分泌减少 ; l 交感兴奋、内分泌系统均直接或间接参与肾性高血压的发病。 18 l 5、肾功能损害 l 慢性进行性损害，进展速度与病理类型相关； l 也与治疗情况和有无加重因素有关； l 肾功能严重受损者可出现贫血 慢性肾炎有急发作倾向，如感染、过度疲劳等可出现高血压、水 肿加重、肾功能急剧恶化。 19 六、实验室检查 20 1、 血常规 l 肾功能不全者可有正细胞正色素性贫血。 2、 尿常规 l 尿蛋白可轻至中度增高，尿沉渣可见红细胞和管型。偶有尿蛋 白定量 3.5g/24h 3、 肾功能 l 早期可正常，随着病情进展 BUN和 Cr可有不同程度增高。 4、 内生肌酐清除率 l Ccr更早地反应肾功能 5、 B超检查早期肾脏大小正常，晚期对称性缩小 。 l 肾活检表现为原发病的各种病理类型，对于指导治疗和估计预 后有重要的价值 21 七、诊断 22 l 1、 蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损 害，病程持续达 1年以上 l 2、 病程不足 1年者，若有以下特点，也应诊断 慢性肾炎： l （ 1） 起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期短，血 补体 C3始终正常或持续降低超过 8周以上者； l （ 2）起病隐匿，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻 、中度水肿者。 l 3、 除外继发性和遗传性肾炎。 23 八、鉴别诊断 24 l1、 急性肾小球肾炎 l （潜伏期和血补体 C3有重要鉴别意义） 25 急性肾炎 慢性肾炎 发病年龄 儿童、少年 青中年 潜伏期 13 周 不足 1周 血清补体 C3 呈动态变化，发病初期升 高， 8周内恢复正常 不呈动态变化，始 终正常或持续降低 病理检查 光镜：肾小球弥漫性炎症，内皮细胞、系膜细胞毛细血管内增生 。电镜：肾小球上皮下驼峰状电 子致密物沉积。免疫荧光：系膜 区和毛细血管壁有 IgG、 C3沉积 肾小球硬化，肾间 质纤维化，肾小管 萎缩。 预后 良好（自限性） 不良 26 2、高血压肾病 27 高血压肾小动脉硬化 慢性肾炎 家族史 有 无 高血压与 蛋白尿的 关系 高血压 1015年以后出现蛋 白尿 先有蛋白尿，后有 高血压 肾损害部 位 先有肾小管损害，表现为 浓缩功能障碍，如夜尿增 多，低比重尿，后期出现 肾小球损害。 先有肾小球损害， 表现为 Ccr下降， 血尿素氮、肌酐升 高 。 临床表现 浮肿：无 蛋白尿： + 血尿：多无 眼底改变：明显 有 + 有 不明显 28 l 3、隐匿性肾小球肾炎 l 除尿检发现蛋白尿和（或）血尿外，无水肿、高血压、 肾功能减退。 l 4、 糖尿病肾病 l 常有明确的 510年以上的糖尿病史。伴糖尿病视网膜病 变 l 5、 紫癜性肾炎 l 皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛、尿异常 6、狼疮性肾炎 1）好发于青年女性； 2）有全身多系统多器官损害的临床表现：发热、关节痛 、 皮疹、肾损害、神经系、呼吸系统、心血管系统、消 化系统、血液系统异常 3）自身抗体（ ANA、抗 ds-DNA、抗 SM抗体）多项阳性 等。 29 7、遗传性肾炎 又称 Alport综合征 是一种性连锁显性遗传病，同时有眼损害（球形晶体）、耳损害（神经 性耳聋）、肾损害（血尿、轻中度蛋白尿、进行性肾功能损害） 8、 多发性骨髓瘤肾损害 9、肝炎相关性肾炎 10、痛风性肾损害 11、慢性肾盂肾炎 有反复尿路感染史，尿细菌学检查阳性， B超或静脉肾盂造影示双 侧肾脏不对称性缩小 30 九、治疗 应根据肾活检病理类型进行针对性治疗 目的： 延缓肾功能的恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症的发生 不以消除蛋白尿和血尿为目的 31 l 1、 饮食疗法 l a、肾功能正常者蛋白质摄入 1g/kgd l b、肾功能不全非透析者且非 DN，慢性肾脏病 1、 2期 0.8g/kgd ；第 3期 0.6g/kgd；第 4期 0.4g/kgd。 DN一旦进入临床肾病期 0.8g/kgd； GRF下降减至 0.6g/kgd。透析者 1.01.2 g/kgd。 l 以优质低蛋白饮食为主 l c 、足够的热量 125.5kJ/kgd。可减少体内蛋白质的分解消耗 。以碳水化合物为主。 l d 、丰富的 B族维生素，维生素 C，叶酸、钙、铁、锌等矿物质 ； l f、控制钠、钾、水份的摄入 l e、肾功能不全者控制磷的摄入少于 600800mg/d l 2、补充肾必需氨基酸或 酮酸（开同），在低蛋白 饮食时，可防止负氮平衡 32 l 3、 积极控制高血压 l 目的： l 延缓慢性肾脏病的进展 l 减少心、脑血管并发症 l 降低死亡率 l 治疗原则： l 1）血压控制在理想水平 l 蛋白尿 1g/d， 血压控制在 125/75mmHg以下 l 蛋白尿 1g/d， 血压控制在 130/80mmHg以下 l 2）选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降 压药 l 3）联合用药 33 l 措施： l （ 1）高血压患者应限盐（ 3g/d)； l （ 2） 利尿剂： l 用于有明显水钠潴留的容量依赖性高血压者或与 ACEI合用。 l *若无水肿而肾素活性特别高则不宜用利尿剂。 l *应注意可引起电解质紊乱，高凝状、血栓形成、加重高脂血 症。 l （ 3） ACEI或 ARB： l 降压作用机制： l 减少 AngII合成或抑制其生物学效应； l 降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放； l 抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加 PGE的合成，从而具有 较好的降压疗效。 34 l 还具有肾脏保护作用： l 改善肾脏血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿； l 抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬 化； l 维持肾脏调节水钠平衡的功能； l 增加胰岛素的敏感性，改善慢性肾衰竭患者胰岛素抵抗和 糖耐量异常； l 改善脂代谢；改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生 l对肾素依赖性高血压首选 ACEI和 /或 ARB 。 35 l 常用 ACEI有： l 开搏通 12.5-25mg,1-2次 /d； l 依那普利 10mg,1次 /d； l 洛汀新 10mg， 1次 /d； l 雅施达 4mg， 1次 /d； l ARB如科素亚 50mg， 1次 /d。 l *注意事项： l 防止血高钾； l 用药后 2个月 SCr上升和 /或 Ccr下降小于 30%，是药物的药理 作用，可在严密监测下继续作用； l SCr上升和 /或 Ccr下降小于 50%，应立即停药； l SCr350mol的非透析患者； l 双侧肾动脉狭窄者不用。 36 l （ 4） CCB： l 降压机制： l CCB抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压，不影响脏 器的血供，不影响糖、脂和尿酸的代谢，改善心肌组织重塑，延迟动 脉粥样硬化的形成。 l 具有肾脏保护作用： l 增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细 血管内压； l 抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生 ; l 调整系膜的大分子物质转运； l 减少自由基的产生； l 改善入球小动脉的血管重塑； l 减少组织钙化。以达到减轻肾损害及稳定肾功能的作用 。 l 洛活喜 5-10mg l 拜新同 30-60mg l 佩尔地平 40mg l 尼群地平 20mg 37 （ 5） 受体阻滞剂： l 可降低肾素作用，对肾素依赖性高血压有较好的 疗效。 l 常用有： l 康可 2.55mg l 倍他乐克 2550mg l *注意观察心率及节律 （ 6） a-受体阻滞剂： l 扩张外周血管如：特拉唑嗪 2mg/d l *注意体位性低血压的发生 38 l 4、 抗凝和血小板聚集药物 l （ 1）潘生丁（双密达莫） 75100mg tid； l （ 2）