慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗PPT课件

慢性心力衰竭的病理生 理机制 内容介绍 心功能不全的病因、诱因 慢性心力衰竭的代偿机制 u 慢性 心力衰竭的失代偿机制 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种 综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降， 使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环 淤血的表现 心脏收缩能力 下降 cardiac output (CO) 静脉 淤血 灌注 不足 基本病因 心肌负荷过重 缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍性疾病 后负荷 过重（ pressure load） 瓣膜狭窄 高血压等 前负荷过重 （ volume load） 瓣膜 关闭不 全 心 内 分流 原发性心肌 损害 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、 心律失常：房颤最多见 治疗不当：输液、盐过多过快 高动力循环：严重贫血、甲亢、妊娠 肺栓塞 换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素 病理生理 一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心 房压力增高时） （ 1）交感神经兴奋性增强 （ 2）肾素血管紧张素系统（ RAS）激活 可引起心肌重塑 Frank-Starling机制机制 在一定范围内，心肌 收缩力与心肌初长成正 比 增加回心血量增加回心血量 心室舒张末期容积心室舒张末期容积 心脏前负荷心脏前负荷 心肌初长度心肌初长度 心收缩力心收缩力 心脏输出量心脏输出量 心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移 （二）心肌肥厚 当 心脏后负荷增高时以心肌 肥厚为主要代偿机 制，此时心 肌细胞数并不增多，以心肌纤 维增多为主，继续发展终至心 肌细胞坏死。 心肌收缩力 ，克服后负荷 阻力，在一定时间内维持正常 心排血量（可无心衰症状）。 心肌顺应性 ，舒张功能降 低， LVEDP 客观 上已存在心功能障碍表 现。 正常心脏横切面 向心性肥厚 离心性肥厚离心性肥厚 （三）神经体液的代偿机制 心排血量（ CO） 时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺 （ 1）作用于心肌 受体 心肌收缩力 、心率 ，提 高心排血量。 （ 2）周围血管收缩 心脏后负荷 ，心率 心肌氧 耗量 。 2.肾素 -血管紧张素系统（ RAS）激活 当 CORAS 被激活。 （ 1）代偿作用： 心肌收缩 ，周围血管收缩维持血压 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 促进醛固酮分泌 水、钠潴留，总体液量 心 脏前负荷 对心衰代偿作用。 RAS激活后激活后 心肌重构 血管紧张素血管紧张素 （ AT ） 及相应增加的醛固酮使及相应增加的醛固酮使 心肌、血管平滑肌、血管心肌、血管平滑肌、血管 内皮细胞发生一系列变化内皮细胞发生一系列变化 ，称之为细胞和组织的重，称之为细胞和组织的重 构构 （ remodelling） RAS激活后激活后 AT 使新的收缩蛋白合成使新的收缩蛋白合成 ； 细胞外醛固酮使胶原纤维细胞外醛固酮使胶原纤维 心肌间质变化；心肌间质变化； 血管平滑肌细胞增生血管平滑肌细胞增生 管腔变窄，同时一氧化氮管腔变窄，同时一氧化氮 分泌分泌 ，血管舒张受影响。，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心 衰的恶化，促进死亡。衰的恶化，促进死亡。 支持心脏泵血功能的代偿机制 神神 经经 体液体液 调节调节 机制激活机制激活 心肌肥大 心肌收 缩 能力增 强 每搏 输 出量心 输 出量 静脉回心 血量增加 心率 心力衰竭 神经体液的失代偿 交感神经激活 细胞因子或 血管活性因 子活性异常 水、钠潴留 水肿 肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化 疾病进展 血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用 心肌细胞凋亡 过度 氧化 肾素 -血管紧张素系统激活 心衰症状 体征加重 心衰会有什么感觉 ? 限制患者日常生活能力 临床表现 左心功能不全 症状：呼吸困难 劳力性呼吸困难 急性肺水肿 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 右心功能不全 1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、 腹 胀 、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿 心 功能分级 及分期 分级 功能状态 分期 I 体力活动不受限制。一般体力活动不引 起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 A期： 有心力衰竭的高危因 素，但没有器质性心脏病或 心力衰竭的症状 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般 体力活动即引起上述症状 B期： 有器质性心脏病，但 没有心力衰竭的症状 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微 活动即引起上述症状 C期： 有器质性心脏病且目 前或以往有心衰症状 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状 ，活动时加重 D期： 需要特殊干预治疗的 难治性心力衰竭 治疗目的 缓解症状 -纠正血流动力学 改善生活质量 -提高运动耐量 延长寿命 -防止心肌损害加重 治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展： ACEI（ ARB ）、 -阻滞剂 三腔起搏器、心脏移植 心肌收缩力降低 (心肾模式 ) 40-60 年代 洋地 黄 ,利尿剂 心室负荷过重 (心循环模式 )70-80 年代 血管 扩张剂 ,正性肌力药 RAAS,交感神经 (神经内分泌紊乱 )90 年代 ACEI,-阻滞剂 心室重构 ,心室扩张 ,肌细胞凋亡 CHF的治疗模式 1.利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （ 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （ 2）能最快的缓解心衰症状 （ 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单 独用于心衰的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分 泌激活（ RAAS)、低血压、氮质血症 利尿剂 好比 减轻货车上的货物 药物 起始剂量（日） 最大剂量（ 日） 作用时 间 袢利尿剂 丁尿胺 速尿 托塞米 0.5-1mg, 1-2次 20-40mg,1-2次 10-20mg,1次 10mg 600mg 20mg 4-6h 6-8h 12-16h 噻嗪类利尿 剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗 250-500mg,1-2次 12.5-25mg, 1次 25mg, 1-2次 2.5mg, 1次 2.5mg, 1次 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg 6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h 保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶 5mg, 1次 12.5-25mg, 1次 50-75mg, 2次 20mg 50mg 200mg 24h 2-3天 7-9h 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自 2005年 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ACE 血管紧张素原 肾素Ang I Ang II ACEI 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 2. ACE抑制剂的作用机制抑制剂的作用机制 ARB 阻断 AT1、 AT2 缓激肽 -前列腺素 -NO通路 激活 RAAS通路 心肌重构心肌重构 无活 性肽 降 解 促进 抑制 干咳 除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用， 可明显降低死亡率，改善心功能， 小剂量开始，与 -受体阻滞剂合用 症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以 减少疾病进展的危险性 n 副作用： 低血压、高钾、 CRF、 咳嗽、 n 禁忌证或慎用： CRF （肌酐 225mol/L） 高钾（ 5.5mmol/L ) 双侧肾动脉狭窄、妊娠 EF5g/(kgmin) 多 巴 酚 丁 胺 1受体 2受体 增 加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管 2-20g/(kgmin) 用于外周低灌注（低 血压、肾功能下降） 伴或不伴有淤血或肺 水肿，使用最佳剂量 的利尿扩管剂无效时 主要用于 AHF伴有低血压、尿少时 6. 扩管剂 机制 -扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型 ： n 扩张静脉 ：硝酸酯类 n 扩张动脉 ： ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 n 扩张动、静脉 ：硝普钠、哌唑嗪 注意： 低血压，特别是体位性低血压 禁忌证 ： n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 非药物治疗 心脏起搏器 再同步化 治疗： 三腔起搏器 适应证 ： 接受理想药物治疗后仍有 症状的心脏不同步 患者 ； ；（ QRS间 期 120ms） 右房电极右房电极 右室电极右室电极 冠状窦电极冠状窦电极 再同步治疗带来益处的可能机制 1. 改善室内同步 2. 改善房室同步 3. 改善室间同步 心脏再同步 恢复机械和电同步恢复机械和电同步 心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率 非药物治疗 心脏移植 绝对适应症： 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于 10 mL/(kgmin)达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路 手术或 PCI 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 39 A期 有心衰危险但 无器质性心脏病 或心衰症状 C期 有器质性心脏病 曾有或反复发生 心衰症状 B期 有器质性心脏病 但无心衰症状 患者 曾有过 MI 左心室收缩功能障碍 无症状的心脏瓣膜病 D期 难治性心衰 患者 有器质性心脏病 气短、乏力、 运动耐量降低 患者 尽