麻醉与肝脏PPT医学课件

麻醉与肝脏 肝脏在人体生理功能调节中起重要作用： l调节能量代谢 ; l调节凝血功能 ; l药物的代谢和清除 ; l急性失血时 ,调节低血压 ; l维持免疫监督 ,调节炎症过程。 一、肝脏的解剖 肝脏是人体内最大的腺体 ,其 重量在成人为体重的 2%,在小儿 为体重的 5%。 (一 )肝脏的叶和段 l传统分叶：左叶和右叶 ; l根据形态学特点：左叶、右叶、方 叶和尾叶 , l根据生理解剖特点：分为 8个具有独 立功能的肝段。 (二 )肝脏的血流供应 l肝脏的血流量占心输出量的 25%; l100g肝组织的平均血流量约 为 100130ml/min; l肝动脉发源于腹腔动脉 , 肝动脉血流 量占 1/4,承担肝脏 6080%的供氧量 ; l门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇 合而成 ,有丰富的侧枝循环 ,在门静脉 高压时形成门 -腔分流。门静脉血流 量占 3/4,承担 2040%的供氧量。 门静脉系统的特点 ： l血流量大 ; l含氧量低 ; l含丰富的营养物质 ; l有丰富的侧枝循环。 二、肝血流量的调节 内源性调节 : 肝脏通过不断清除许多内源性物 质和药物 ,保持肝的血流和氧供不变。 外源性调节： 通过神经内分泌反射 ,纠正大循环 的血流动力学紊乱 ,保证肝脏的血流 和氧供。 1.内源性调节 肝动脉缓冲反应 门静脉血流量 肝动脉血流量 , 门静脉血流量 肝动脉血流量 。 肝血流量的自动调节 门静脉血的 pH、 PO2 肝动脉血 流量 ， 餐后血渗透压 肝动脉和门静脉 血流量 。 2.外源性调节 当发生全身低血压时 ,交感神经系统兴 奋 ,外周血管收缩 ,血液再分布 ,保证重要 器官的血流灌注。 交感神经兴奋 ,作用于门静脉和肝动脉 的 受体 ,门静脉和肝动脉收缩 ,肝血流量 降低。 3.肝血流量的激素调节 内分泌激素能改变肝血流量 ,包 括儿茶酚胺 ,胃泌素 ,胰高血糖素 , 促胰液素 ,血管紧张素 和垂体后 叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩 ,紧接着舒张 ,对门静脉 仅产生收缩作用 。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱 。 胰高血糖素 ： 产生渐进的 ,长时间的肝动脉舒张 ,拮抗 生理刺激导致的肝动脉收缩 。 血管紧张素 ： 明显收缩肝动脉和门静脉 ,降低肠系膜 血管的血流量 。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管 ,明显降低门静脉血 流量 ,降低肠系膜的血流量。 三、肝脏的主要生理功能 1.血液贮存： 肝脏含血量为总血量的 1015%,可对人 体的循环血量进行调节。 2.调节凝血功能： 合成凝血因子 ; 促进 Vitk的吸收 ; 产生促血小板生成因子 ; 控制纤溶。 3.内分泌器官 合成胰岛素样的生长因子 - ( IGF- ); 合成促血小板生成素 ; 合成血管紧张素原 ; 转化或代谢激素。 4.红细胞破坏和胆红素的排泄 5.调节中间代谢： 肝脏为人体最重要的代谢器官 ,产能满 足机体的需要 ,其本身的能耗和氧耗占机 体总量的 20%。 碳水化合物代谢 ; 脂肪代谢 ; 氨基酸代谢。 6.重要蛋白质的合成： 凝血蛋白 ; 各种激素 ; 白蛋白 ; 急性相蛋白 。 四、肝脏对药物代谢动力学的影响 l肝脏几乎影响所有口服或肠外途径 给入的药物的药代动力学 ; l通过合成结合药物的蛋白 ,影响： 药物在体内的分布 (表观分布容积 ); 药物的剂量 反应曲线。 肝脏和药物清除 l影响药物肝脏清除的主要因素： 1.药物传送到肝脏的速度 (肝血流 量 ); 2.肝脏的内源性代谢功能 ; 3.药物经胆道排泄。 l肝脏疾病降低大多数经肝清除药物 的排除 ,其作用半衰期延长 ; l肝功能障碍对药代学影响具有不可 预测性 ; l这类病人用药应小心和个体化。 五、肝功能的估计 (一 )肝功能的实验室检查 l天门冬氨酸氨基转移酶 (AST,以前称 SGOT) 和丙氨酸转氨酶 (ALT,以前称 SGPT); 小量增加 ( 3倍 )：脂肪肝或慢性肝炎 , 大量增加 (320倍 )：急性肝炎或慢性肝炎加 重 ,最大量增加 ( 20倍 )：严重肝细胞坏死。 l乳酸脱氢酶 (LDH)： 活性明显增加表明 可能有肝细胞坏死 ,但特异性差。 l碱性磷酸酶 (AKP)： 为估计胆道系统完 整性的一个敏感指标 ,同样特异性差。 l血清胆红素测定： 1.血清总胆红素 , 2.非结合型 (间接 )胆红素 , 3.结合型 (直接 )胆红素。 高胆红素血症的原因 非 结 合型 结 合型 胆 红 素 产 生 过 多 溶血 , 酶 系 统 不成熟 早 产 儿、 新生儿黄疸 , 遗传 缺陷 Gilbers综 合 征 , 药 物性。 肝 细 胞性 肝炎，肝硬化 、 药 物性肝 损伤 , 肝内淤胆 药 物性、妊娠 , 良性 术 后黄疸 , 脓 毒血症 , 梗阻性黄疸 肝内和肝外 梗阻。 l血浆蛋白测定 反映肝脏功能重要指标： 在慢性肝炎病人 ,血浆白蛋白降低表明 有肝功能损害加重。 在急性肝功能紊乱病人 ,血浆白蛋白是 一不敏感、不可靠指标。 营养障碍、激素失衡和肾病病人也有 白蛋白降低。 l凝血功能测定 PT、 aPTT、 血小板计数和血栓 弹力图异常是严重肝功能紊乱的指 标。 轻到中度肝功能障碍这些指标 多正常。 六、麻醉药物对肝脏功能的影响 (一 )氟烷肝炎 发生率 1/3,00030,000, 临床特征： 1.多发生于短小手术后 ( 30min); 2.临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮 疹、肝功检查酶学异常 ; 3.一般 36日后出现黄疸 ; 4.病人既往多有用过氟烷的历史。 有关氟烷肝炎的几个特点： l儿童发病极其罕见 ,即使反复使用 ; l成人仅用一次也少见发生 ; l无可靠的实验诊断或排出 ; l易感因素： 年龄 40岁 , 中年、肥胖女性 , 此前用过氟烷 ,尤其是短时间内 ( 6周 ) 。 (二 )氧化亚氮对肝脏的影响 l长期接触 N2O,对肝脏有毒性作用 ; l单用 N2O,肝血流量并无改变 ,和巴比妥 类药合用可导致肝血流量降低 ; l和 N2O相关的缺氧可导致肝脏损伤 。 (三 )非阿片类镇静药 l常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变 ; l大剂量硫贲妥钠 ( 750mg),可导致肝功 能异常 ; l氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。 (四 )阿片类药物 l阿片类药物本身对肝脏功能没有影 响 ; l阿片类药物增加胆总管和 Oddis括 约肌张力 ;导致胆道内压增加和胆管 痉挛。 七、围术期非药物因素引起的肝功损害 (一 )脓毒血症和内脏缺血 l脓毒血症可引起内脏血管收缩 ,内脏血 流量降低 50%,肝动脉血流量表现一双 向反应：首先是突然而短暂的降低 ,继 而是明显持续增加 ,和全身血流动力学 无关。 l肝脏缺血缺氧损害肝功 ,增加危重病人 的死亡率。 (二 )低血压、低氧血症对肝脏的损害 l肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常 敏感 ,2030%的肝动脉血流承担 6080%的 肝脏供氧 ; l术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关 ; l仅有被动充血 ,即使有肝脏损害程度也轻 ; l长时间低血压可导致缺血性肝炎。 (三 )同外科有关的肝损伤 l小手术并不导致术后肝功能失调 ,即使 是带有边缘性肝功的病人 ; l大的外科手术 ,尤其是腹内手术 ,常引起 肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭 ; 肝功能损害程度取决于： 1.手术类型和大小 ; 2.病人原有肝功能状况 ; 3.采用的麻醉方法。 肝功损害的原因： 1.外科应激 交感神经兴奋 肝动脉收缩 肝血流量 ; 2.肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活 ; 3.血管加压素的非渗透性释放 ; 4.腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血 管收缩 ,血流量 。 七、对药代学和药效学的影响 (一 )对药代动力学的影响 l肝功能减退导致经肝清除麻醉药的清除 减慢 ,作用时间延长 ; l低蛋白血症降低药物的结合 ,药物的游离 部分增多 ,容易造成用药过量 ; l血浆胆碱酯酶水平降低 ,对乙酰胆碱代谢 降低 ,导致对非去极化肌松药不敏感 ,而 去极化肌松药作用时间明显延长 。 (二 )对药效动力学的影响 l肝硬化病人对镇静药特别敏感 ; l低蛋白血症的影响 ; l对儿茶酚胺类药物的反应降低。 (三 )肝病病人的合理用药 l理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响 ; l并非受肝脏疾病影响大的药就不能用 ; l由于药物作用的不可预测性增加 ,应根据 病人的具体情况 ,小心选择药物 ,仔细调 整用药量以达到想要的药理学效应。 八、肝功能障碍病人的麻醉处理 (一 )术前估计 l病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史 ; l查体：应重视病人的一般情况 ,体力状况 ,判断腹水和肝性脑病的严重程度 ; l实验室检查：病情重者还应包凝血功能 测定。 肝脏功能 Child-Paugh分级 A B C 血清蛋 红 素 (mol/L) 34.2 34.251.3 51.3 血清白蛋白 (g/L) 35 30.035.0 30 腹水 无 易控制 不易控制 肝性 脑 病 无 轻 度 昏迷前期 PT延 长时间 (秒 ) 13 46 6 营 养状 态 好 尚好 差 ,消瘦 手 术 危 险 性 (死亡率 ) 5% 25% 50% 术前病人凝血功能的评估： PT和 aPTT的的检查结果 ,对于一异 常的凝血功能 ,我们的关注： 如何临床评价 ? 是否应做进一步的检查 ? 病人能否接受手术 ? 迄今为止 ,尚无研究能够确定 凝血功能检查和外科出血之间的 关系 ,在分析、评估检查结果时 ,应 根据病人的具体情况 ,拟作手术做 具体分析 ,基本原则如下。 仅有 PT、 aPTT轻度异常 , 应结合有无出血性疾病史和手术 大小来考虑 ; 术前检查发现 PT、 aPTT异常 ,哪 些情况需作进一步凝血功能检查 ? n病史：有出血可能的内、外科疾病 , 如前置胎盘、肝脏疾病、一 些恶性疾病 ; 以前有出血病史 ; 用了导致凝血紊乱的药物 ,如 抗凝剂、 ASA。 n体检：发现有瘀点和瘀斑 ; n大的外科手术：体外循环、器官 移植、全髋置换术、脊柱手术等。 凝血功能检查的内容： n凝血图 ; n血小板功能测定 ; n测定相关凝血因子 (3)严重凝血功能紊乱 如 PT、 APTT 正常值的 1.5倍： 进一凝血功能检查 ,确定凝血异常的原因 ;PT、 APTT延长除凝血因子缺乏外 ,血小板功 能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均 能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆 (FFP) 治疗。 如结果证实 PT、 aPTT延长确系 凝血因子缺乏所致 ,应输入新鲜冻 血浆 (FFP)治疗 ,若手术较大 ,还应准 备足量的 FFP供术中使用。 (二 )术前准备 l术前准备的目的：尽可能矫正术前存在 的临床和实验室检查异常。 l加强营养 ,纠正低蛋白血症 ; l纠正贫血 ,改善凝血功能 ; l治疗腹水 ; l血小板减少的处理 ; l纠正水电解质酸碱平衡紊乱 ; l术前用药。 (三 )术中监测 l常规监测 l有创血流动力学监测 l血气分析和电解质测定 l凝血功能监测 l肌肉松弛监测 (四 )全麻诱导 l严重肝功障碍 ,有大量腹水的病人 ,应按 饱胃对待 ,作快速诱导 ; l其它病人 ,诱导应小量多次给药 ,减少循 环波动 ; l肌肉松弛药。 (五 )全麻维持 l镇静药物应减量使用 ; l避免使用氟烷 ,甚至氨氟醚 ; l阿片类药物 ; l肌肉松弛药 ; l调节通气参数 ,避免胸内压过高和低碳 酸血症。 九、术中肝脏功能的保护 (一 )术中可