麻风病理

麻风皮肤组织病理学 1 各型麻风的病理特征 I（未定类） 表皮可部分萎缩或表皮正常。真皮浅、中 层有以淋巴细胞为主的非特异性慢性炎症细 胞浸润，也可有一些巨噬细胞，浆细胞以及 偶有嗜酸性、中性粒细胞浸润。一般较轻， 呈条索状或小灶性，可围绕在血管、神经或 皮肤附属器周围，尚未发展为肉芽肿，浸润 面积较小。 2 可见皮神经细小分支较粗大，神经切面较正 常皮肤多见，神经周围和神经束膜内有非特 异性炎症细胞浸润，神经内浸润较少见，雪 旺细胞增生，神经内细胞核排列紊乱。未定 类麻风的常规切片中不是都能见到神经细小 分支，如做连续切片，查见的机会就增加。 3 常规抗酸染色 少数病例的浸润内，尤其是 神经内、立毛肌内或表皮下区，可能查见 1 条或几条杆状抗酸杆菌，往往需做连续切片 检查。神经内的菌除呈团或束者外，一般与 轴索平行排列，因此在纵切的神经中较易发 现。表皮下的菌通常在基底层细胞下方。 4 TT（结核样型） 表皮大多萎缩，一般没有表皮下区无浸 润带，如肉芽肿累及真皮浅部，则表皮下区 常受浸润。真皮内上皮样细胞肉芽肿被许多 淋巴细胞包裹着，或上皮样细胞肉芽肿伴有 以下重度超敏反应的表现：表皮深层相当广 泛地受侵蚀； 5 神经束中心部干酪样变或真皮内有片状纤维 蛋白样坏死；许多大的朗汉斯巨细胞；真皮 深层神经束肿胀（直径可大于 400微米）， 神经束膜内围绕着淋巴细胞带，这种神经束 膜完整，界限明显，但肉芽肿内的细小神经 可能被破坏难以辨认。 AFB常呈阴性，如为 阳性则不超过 1+。 6 BT（界线类偏结核样型） 表皮可轻度萎缩或不明显，表皮下区无浸 润带可有可无，不一定。真皮内上皮样细胞 肉芽肿可伴有一些较小的巨细胞或中度淋巴 细胞，或两者都有，异物型巨细胞多于朗汉 斯巨细胞，偶有表皮楔状浸润或侵蚀，范围 不大。 7 神经呈中度肿胀，有肉芽肿病变。通常有 淋巴细胞浸润神经束膜导致轻度层状变， 神经的病变常常可以辩认出来，但也可能 仅有雪旺细胞增生。 AFB 02.5+。 8 BB（中间界线类） 表皮萎缩，表皮下区无浸润带清晰可 见。真皮内见上皮样细胞肉芽肿，有时上 皮样细胞较少，没有巨细胞，淋巴细胞少 ，通常呈弥散分布。神经肿胀并不严重， 也可能完全正常；也可见到神经束膜层状 变，并有上皮样细胞浸润。 AFB 34.5+； 细菌分布不规则，有的区域数量较少。 9 BL（界线类偏瘤型） 表皮几乎经常萎缩，表皮下区无浸润带清 晰可见。真皮乃至皮下组织内见巨噬细胞肉芽 肿，伴有大量淋巴细胞密集分布在肉芽肿的某 些区域，或包裹神经束并浸润神经束膜，通常 不会出现在肉芽肿的所有部分；巨噬细胞内出 现一些泡沫样变化 ； 10 通常神经束膜呈洋葱皮样改变，并有些细胞 浸润，因此可能会使神经束膜不易辨认，细 胞也可侵入神经内，即使在其他部分只有少 量淋巴细胞。上述改变结合巨噬细胞肉芽肿 就表明是 BL。 AFB 45.5+。 11 LL（瘤型） 表皮萎缩、表皮下区无浸润带明显，真 皮乃至皮下组织内见巨噬细胞肉芽肿，没有 上皮样细胞，淋巴细胞也不很多，仅限于一 块肉芽肿内的一个区域。巨噬细胞显示泡沫 样改变，或空泡状，故称为泡沫细胞。通常 可见浆细胞，有时出现多核巨细胞，其胞浆 也有不同程度的泡沫化。 12 可见表皮附属器的破坏。神经可以呈洋葱皮 样束膜改变而没有显著的浸润，有的神经可 能完全正常。在病情很活动的损害中，巨噬 细胞具有泡沫样胞浆，淋巴细胞很稀少。陈 旧神经病变中，可出现一些玻璃样变或纤维 化。抗酸染色可见大量 AFB，呈束状或球状 ， AFB 56+。 13 组织样麻风瘤的病理 真皮内病变主要由梭形或多角形组织细胞 密集构成，有时呈不规则形，甚至出现多核细 胞，细胞内有大量麻风菌，因此这些细胞事实 上就是活跃的巨噬细胞或麻风细胞。胞浆中等 量，可出现空泡，初期无明显泡沫，核圆形或 卵圆形，淡染，可见核仁。 14 这些细胞往往排列成束，互相交织呈涡 纹状或车轮状。切片内可见其纵横交错 ，有时甚似纤维瘤。 深部的浸润灶呈膨胀性生长，不像普通 LL麻风病灶呈浸润性生长，因此其浸润 呈圆形或椭圆形。周边部的细胞往往沿 表面拉长排列。由于膨胀性扩张的结果 ， 15 使真皮部胶元纤维及脂肪组织受压，以致可 以出现由于结缔组织受挤压而形成的假包膜 。但假包膜不经常形成，一般只在真皮深部 有较大的结节时才出现。同时皮肤附属器不 像普通 LL浸润灶内那样被破坏，而是被推 向一侧。 16 梭形细胞可能转变为大圆形吞噬细胞。 结节中心部可发生坏死、软化，甚至形 成脓肿样，可以有中性粒细胞浸润。淋 巴细胞少，病变活跃期可见浆细胞。 17 有时可见到上皮样细胞灶样结构。通常 较小，在 HE染色中易被忽略，但在抗酸 染色中可以识别，因在上皮样细胞灶中心 几乎没有或很少有 AFB。 结节病变附近的结缔组织中，往往仍可 见到一些普通 LL肉芽肿，可见典型泡沫 细胞。 18 表皮多见萎缩、变薄，表皮下仍有无浸 润带。 组织样麻风瘤内 AFB的几个特点 ：结节内 可查见大量 AFB，染色完整菌比例较高，且 菌体较长。很少或不形成菌球。 19 梭形组织细胞中的麻风菌往往相应地成 堆或梭形排列。菌数随损害存在时间的长短 而不一。早期稍少，成熟期较多，比普通 LL 麻风浸润中的菌还多，细菌指数可高达 “6+” ，晚期菌则减少。 20 麻风反应的病理 I型麻风反应 水肿 I型反应最重要的特征为水肿，在临 床出现反应症状前，真皮浅层及肉芽肿内 、外就有轻度水肿。以后水肿更著，表皮 可见细胞内及细胞间水肿。真皮浅部纤维 组织水肿疏松，着色变淡，可见淋巴管扩 张，这些是水肿的重要表现。 21 成纤维细胞增生 整个真皮部广泛性成纤维 细胞增生，肿胀。 上皮样细胞肉芽肿 巨噬细胞向上皮样细胞 分化时，由于上皮样细胞的细胞内水肿， 胞浆可出现空泡状变性，以致上皮样细胞 不典型。炎症细胞蔓延到原有肉芽肿外方 ，同时由于剧烈的水肿，细胞间距离变大 ，以致原有肉芽肿细胞变形分散， 22 原有肉芽肿结构不清。有时可见大量巨细 胞，以异物型多见。淋巴细胞数量不定， 大多数在反应后期淋巴细胞增加。有时伴 有局灶性中性粒细胞浸润。胶原组织可出 现纤维蛋白样变性。严重反应者可出现小 灶性坏死。 23 II型麻风反应 又名 ENL反应。通常发生于 LL，较少见于 BL。典型的 ENL损害呈散在分布，常出现在 临床表现不明显或消退中的 LL麻风肉芽肿部 位。除皮肤外，尚可发生于神经、淋巴结、 肌肉、关节、滑膜、虹膜及肝等器官。 24 皮肤的反应病变常发生在真皮深部或皮下层， 呈脂膜炎图象。同时可见血管炎病变。其组织 学特征为： 中性粒细胞浸润 这是 ENL最特征性浸润，尤其 在急性期。一般在开始 23天内有以中性粒细 胞为主的浸润，有的还有不少肥大细胞及嗜酸 性细胞。有的在中心部可形成中性粒细胞为主 的脓肿，甚至可以发生坏死、溃疡。 25 45天后进入亚急性期，这时中性粒细胞 、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润量大 致相等。 912天后，大部呈慢性炎症，中 性粒细胞 、肥大细胞、嗜酸性细胞迅速 减少，尤其是中性粒细胞有时已查不到。 淋巴细胞在反应后期增加，最后浸润以淋 巴细胞、浆细胞为主，同时有纤维组织增 生。 26 血管炎 约一半病人有明显的动、静脉全层 血管炎。出现血管炎者病情较严重，可以 发生坏死、溃疡。血管炎轻的只有单纯水 肿，重的血管壁、内膜及内皮细胞均呈显 著肿胀，甚至管腔变细而闭塞。血管壁各 层均可见中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性 细胞等浸润， 27 中性粒细胞可碎裂呈核尘。血管壁可发生纤 维蛋白样变性，血管周围也有同样浸润。有 的部位有红细胞外渗。血管病变以早期、急 性期多见。大血管的病变存留时间较长。发 生血管炎者预后较差 28 细菌 AFB比无反应的部位少些，且多呈颗粒 状，甚至查不到细菌 ，尤其是在炎症中心 部。但用免疫组化技术均可查见麻风特异性 抗原存在于巨噬细胞、中性粒细胞内和细胞 间隙中。同时该部有免疫复合物沉着。 29 LL麻风浸润 发生 ENL的部位，原先就存 在一些 LL浸润，但一般不严重，很少 呈弥漫性。巨噬细胞显著变性，泡沫化 明显。新发生反应的部位，常查不到泡 沫细胞。 水肿 除严重反应外，水肿常不显著。 30 麻风的病理诊断 麻风病理诊断中观察的要点有以下几项： 确认泡沫细胞：诊断 LL端麻风一定要注意 有无泡沫细胞； 确认上皮样细胞：注意查 找上皮样细胞倾向聚集的图象，对散在的上 皮样细胞的确认应特别慎重，应与血管内皮 细胞、成纤维细胞等鉴别； 31 神经病变：注意神经内及神经束膜的浸润 以及神经组织破坏情况，通过免疫组化技术 ，用 S100 等抗体标记有助于识别被破坏或 残余的神经组织。单纯神经周围非特异性炎 细胞浸润，有时在其他皮肤病时也可遇见（ 如结节性痒疹等），不是诊断麻风的可靠证 据； 32 AFB的检查：每例初诊病人，无论临床诊 断为哪一型，活检中均应查 AFB。对未经治 疗的 BB、 BL、 LL病例一定要同时查抗酸杆 菌为阳性才能发出诊断报告。这样可以避免 不少误差。 33 有时因为技术等原因，检查 AFB可能出现假 阴性，这时应重新连续切片、重染。为排 除假阴性，如条件允许，可采用单克隆抗 体免疫组化技术检测麻风特异性抗原，为 诊断提供依据。 34 病理诊断麻风的条件 单从病理方面 ，有下列图象之一即可诊断为麻风病： 具 有典型泡沫细胞和 AFB； 神经内查见 AFB， 即使孤立存在的也有意义； 在非特异性浸 润中发现大量呈球、束状的 AFB； 35 神经内及周围有一般非特异性炎细胞 浸润，而标本其他部位有结核样肉芽肿 。如有条件可作 S100蛋白免疫组化染色 ，在结核样肉芽肿中，可见到破坏的神 经组织。 36 麻风病理的鉴别诊断 麻风常见的组织学变化有：非特异性细胞 浸润、上皮样细胞肉芽肿、泡沫细胞浸润、巨 噬细胞肉芽肿、 II型麻风反应的血管炎。这几 个方面均需与具有类似变化的其他皮肤病相鉴 别。 37 与一般皮肤病组织学的区别主要是靠： 抗酸染色查细菌； 仔细检查神经有无损害； 其他皮肤病的组织学特征。 38 下列组织变化，合并有上皮样细胞或巨噬 细胞肉芽肿，一般不是麻风，要考虑其他疾病 ： 表皮有假性上皮瘤样增生； 肉芽肿内神经束正常； 有干酪样变（神经束中央除外）； 有大片坏死； 有大量浆细胞； 浸润中有大量中性白细胞（ II型麻风反应除 外）。 39 非特异性细胞浸润 这种病变非麻风所特有，湿疹皮炎、 浅部真菌病、慢性单纯性苔藓、银屑病、 玫瑰糠疹等许多皮肤病都可有这种变化， 应注意鉴别。单靠组织学变化往往不能与 其他疾病区别 。 40 连续切片，抗酸染色，并注意神经有无病变 对鉴别诊断很有帮助。有的皮肤病如结节性 痒疹，在非特异性慢性炎细胞浸润中往往可 以查见神经小分支，但其神经内无细胞浸润 ，神经结构正常，可与麻风鉴别。 41 上皮样细胞肉芽肿 此变化并非麻风所特有，许多慢性 炎症如皮肤结核方面的寻常狼疮、疣状 皮肤结核、硬红斑等，深部真菌病方面 的着色真菌病、孢子丝菌病， 42 其他如梅毒、环状肉芽肿、多形性肉芽、 结节病、光泽苔藓、颜面播散粟粒性狼疮 以及丝线、尼龙线、石蜡、硅