皮肤病各论

白 疕 1 概述 n白疕因其“肤如疹疥，色白而痒，搔起白 皮”而得名，是一种常见的易于复发的炎 症性皮肤病。 n祖国医学文献记载有“松皮癣”、“干癣”、 “蛇虱”、“白壳疮”等病名。 n其皮损特点是：在红斑上覆有多层松散 的银白色鳞屑，抓之有薄膜及露水珠样 出血点。 2 概述 n相当于西医的银屑病。俗称牛皮癣。 n其发病年龄以青壮年为多。 n病程较长，呈慢性经过，反复发作，不 易根治。 n常有季节性发作倾向，多数患者为冬重 夏轻。 3 中医病因病机 n本病多因素体营血亏损，血热内蕴，化 燥生风，肌肤失养而成。 4 中医病因病机 机体 蕴热 外邪入里化热 性急心火内生 脾胃失和 郁而化热 热蕴血分 血热生风 发生皮损 阴血亏虚 生风化燥 肌肤失养 气血瘀结 经脉阻塞 流窜关节 闭阻经络 热毒炽盛 气血两燔 病久 5 西医病因和发病机理 n遗传因素 n环境因素 6 遗传因素 n各种研究均支持遗传因素在本病中的作 用 n2030的银屑病患者有家族发病史 n有家族史者发病早于无家族史者 n现认为人类白细胞相容性抗原（HLA） 是银屑病最重要的遗传学和流行病学标 志 n银屑病具有家族发病史和遗传倾向 7 环境因素 n感染 n代谢障碍 n内分泌因素 n神经精神因素 n免疫因素 n其它 8 感染 n是促发和加重银屑病的重要因素 n临床上常见的点滴型银屑病患者在发病 前多有上呼吸道感染或扁桃体炎等病史 ，当切除扁桃体或予以抗感染如青霉素 治疗后病变好转或皮疹消退 n银屑病也可为细菌毒素所致的变态反应 9 内分泌因素 n临床观察，妊娠、分娩及月经与银屑病 有一定关系 10 神经精神因素 n如精神紧张，精神创伤可使银屑病发作 或加重 n认为由于受到严重的精神创伤后，血管 运动神经受到刺激而致病，此不能完全 解释银屑病的病因 11 免疫因素 n银屑病患者存在多种免疫学紊乱现象 nT淋巴细胞的真皮浸润为银屑病重要的病 理特征 n免疫因素涉及银屑病的发生和致病过程 12 本病特点 n好发于青壮年 n男性多于女性 n有一定遗传倾向 n多于冬季发病或加重，夏季减轻；数年 后与季节变化关系不明显 n临床上分为四种类型：寻常型、脓疱型 、关节型、红皮病型 13 各型临床表现 n寻常型银屑病 n脓疱型银屑病 n关节型银屑病 n红皮病型银屑病 14 寻常型银屑病 n此型临床多见 n皮损初起为淡红色或暗红色炎性丘疹或斑 丘疹，边界清楚，周围有炎性红晕，基底 部浸润明显 n皮损逐渐融合成斑片，表面覆盖有多层云 母样干燥的银白色鳞屑，疏松易于剥脱， 轻轻搔刮，可出现成层鳞屑，犹如轻刮滴 在桌面上的蜡滴，故称为蜡滴现象 15 寻常型银屑病 n当刮去鳞屑则见淡红色发亮半透明薄膜 称为薄膜现象（提示已刮到表皮的棘细 胞层） n再轻刮去薄膜则出现小的出血点称为筛 状出血现象 n蜡滴现象、薄膜现象及筛状出血现象是 本病的三大临床特征，具有诊断价值 16 寻常型银屑病 n皮损可发生于身体各处，对称分布 n初发时多在头皮及肘、膝关节等处，逐渐泛发全身 n临床上可见点滴状、钱币状、斑块状、地图状、蛎 壳状、混合状等多种形态 n病程缓慢，易反复发作 ，情绪激动、精神创伤、寒 冷、潮湿、饮酒、过度劳累及感染等因素与病情加 剧及复发有关 n病程一般分为三期：进行期、静止期、退行期 17 寻常型银屑病 18 寻常型银屑病 19 寻常型银屑病 20 寻常型银屑病 21 寻常型银屑病 22 寻常型银屑病 n头皮银屑病 n粘膜银屑病 n指（趾）甲银屑病 n急性点滴型银屑病 23 头皮银屑病 n常在疾病的早期出现，可单独发生于头 皮部，也可与四肢、躯干部皮损相继存 在 n皮损边界清楚，其上覆有厚的鳞屑性红 斑，可扩展到前额发际处，皮损处毛发 正常，不脱落，由于鳞屑厚积使毛发紧 连成束状，外观呈毛笔状 24 头皮银屑病 25 粘膜银屑病 n常发生于龟头、包皮内侧，亦可发生于 口腔及眼结合膜 n表现为边缘清晰淡红色斑块，表面覆以 银白色鳞屑 26 龟头银屑病 27 指（趾）甲银屑病 n约有50的银屑病患者有指（趾）甲损 害，呈顶针样改变 n脓疱型银屑病患者几乎均伴有指（趾） 甲的损害 28 指（趾）甲银屑病 29 指（趾）甲银屑病 30 指（趾）甲银屑病 31 指（趾）甲银屑病 32 急性点滴型银屑病 n又称发疹性银屑病 n常见于青少年 n发病前多有咽喉部链球菌感染史 n发病急骤，皮疹发展迅速，数日则遍布全 身 n皮损为点滴状丘疹、斑丘疹，色泽红，表 面有少许鳞屑覆着，若及时治疗可在数周 内消退，少数也可转为慢性病程 33 34 35 寻常型银屑病病程 n进行期 n静止期 n退行期 36 进行期 n新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，色 鲜红，鳞屑较厚，周围有炎性红晕，瘙 痒较剧烈 n皮肤的敏感性较高，针刺、摩擦、外伤 处可出现新皮疹，即“同形反应” 37 静止期（或称稳定期） n病情保持相对稳定，基本上无新皮疹出 现，旧皮疹也不消退 n疹色暗红，鳞屑相对减少，炎症反应可 以略减轻 38 退行期（或称恢复期） n皮疹数目逐渐减少，局部炎症浸润逐渐 消退 n皮损颜色变淡，鳞屑减少，残余的皮疹 缩小变平，周围出现浅色晕，部分皮损 中央消退呈环状 39 脓疱型银屑病 n病因不清楚，现认为本病与外用皮质类 固醇激素或免疫抑制剂过程中骤然停药 ，或与感染、或与寻常型银屑病进行期 外用刺激性较强的药物所诱发有关 n脓疱型银屑病可分为泛发性和局限性两 型 40 泛发性脓疱型银屑病 n此型常突然发生于寻常型、关节型、或红皮病 型患者 n皮疹可在数周内泛发全身，通常在寻常型银屑 病的基础上出现密集针尖至粟粒大小、黄白色 无菌的浅在性小脓疱，其上有少量鳞屑 n约2周左右消退，再发新脓疱 n严重者可急性发病，全身出现密集脓疱，并融 合成脓湖，可伴有发热，关节肿痛，全身不适 41 限局性脓疱型银屑病 n也称为掌跖脓疱型银屑病，其病变限于手 掌和足跖，对称分布 n皮疹为对称性红斑上出现成批淡黄色针尖 至粟粒大小脓疱，不易破溃，约2周左右干 枯、结痂、脱皮，脓疱常反复发生，顽固 难愈 n限局性脓疱型银屑病可在反复发作后转变 为泛发性脓疱型银屑病 42 脓疱型银屑病 43 脓疱型银屑病 44 关节型银屑病 n又称为银屑病性关节炎，常与脓疱型、 红皮病型及寻常型银屑病伴发 n有寻常型银屑病的基本皮肤损害，又有 关节的酸痛、肿胀，活动受限，甚至变 形，可见骨质破坏 n多侵犯指（趾）末端关节，严重时累及 大关节 n大小受累关节呈类风湿性关节炎改变（ 在临床上及X线二方面） 45 关节型银屑病 n类风湿因子阴性 n如关节红肿热痛，可伴有发热等全身症状 n关节型银屑病的关节症状与银屑病皮损呈 平行关系 n病程为慢性经过，病情呈进行性发展 46 关节型银屑病 47 红皮病型银屑病 n又称银屑病性剥脱性皮炎或银屑病性红皮病 n常因寻常型银屑病由于治疗不当，或外用刺激性 很强的药物，或长期大量应用激素后，突然停药 而引起 n全身出现弥漫性潮红，肿胀，浸润，大量糠秕状 鳞屑 n掌跖角化，指（趾）甲增厚甚至脱落 n伴有发热、畏寒、浅表淋巴结肿大等全身症状 48 49 辅助检查 n常见血白细胞增高及血沉加快 n脓疱型细菌培养阴性 n组织病理 50 鉴别诊断 n风热疮（玫瑰糠疹）好发于躯干、四肢近 端；皮疹为椭圆形红斑，上覆较薄细碎鳞屑， 长轴与皮纹走向一致，无薄膜及筛状出血现象 n慢性湿疮皮疹好发于四肢屈侧；皮损肥厚 粗糙，有色素沉着，鳞屑较少；瘙痒剧烈，搔 抓后有渗出 n白屑风（脂溢性皮炎）皮疹多发于头面； 红斑边界不清，鳞屑多呈油腻性，无筛状出血 ；头发不呈束状，病久有脱发现象 51 治疗原则 n目前对银屑病的治疗尚无特殊疗法 n只能使皮疹暂时消退和延长缓解期，达到 近期疗效，但不能防止复发，难以达到根 治的目的 n本病不具有传染性，应向患者说明病情， 配合心理治疗 n寻常型银屑病是一个良性的皮肤病变，切 不可盲目追求彻底治疗而采用具有严重毒 副反应的药物 52 治疗原则 n进行期禁用刺激性强的外用药 n限局性银屑病患者以局部治疗为主 n治疗方案应根据不同的病因，银屑病的 类型和不同病期而定 n寻常型以中医辨证论治为主要治疗方法 ；脓疱型、关节型、红皮病型应以中西 医结合治疗 53 辨证论治内治 n血热内蕴证： n临床表现：皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色 鲜红，层层银屑，瘙痒剧烈，抓之血露；伴口 干舌燥，咽喉疼痛，心烦易怒，大便干燥，小 便黄赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。 n治法：清热凉血，解毒消斑。 n方药：犀角地黄汤加减。犀角改服羚羊角粉。 咽喉肿痛者，加板蓝根、山豆根、玄参；因感 冒诱发者，加金银花、连翘；大便秘结者，加 生大黄。 54 辨证论治内治 n血虚风燥证： n临床表现：病程较久，皮疹多呈斑片状，颜 色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂；自觉瘙痒， 伴口咽干燥；舌质淡红，苔少，脉沉细。 n治法：养血滋阴，润肤熄风。 n方药：当归饮子加减。脾虚者，加白术、茯 苓；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、刺蒺藜、 全蝎。 55 辨证论治内治 n气血瘀滞证： n临床表现：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状， 鳞屑较厚，颜色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑 ，脉涩或细缓。 n治法：活血化瘀，解毒通络。 n方药：桃红四物汤加减。病程日久，反复不愈 者，加土茯苓、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣；皮 损肥厚色暗者，加三棱、莪术；月经色暗，经 前加重者，加益母草、泽兰。 56 辨证论治内治 n湿毒蕴阻证： n临床表现：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶 部位，红斑糜烂，痂屑粘厚，瘙痒剧烈；或掌 跖红斑、脓疱、脱皮；或伴关节酸痛、肿胀、 下肢沉重；舌质红，苔黄腻，脉滑。 n治法：清利湿热，解毒通络。 n方药：萆藓渗湿汤加减。脓疱泛发者，加蒲公 英、紫花地丁、半枝莲；关节肿痛明显者，加 羌活、独活、秦艽、忍冬藤；瘙痒剧烈者，加 白鲜皮、地肤子。 57 辨证论治内治 n火毒炽盛证： n临床表现：全身皮肤潮红、肿胀、灼热痒痛， 大量脱皮，或有密集小脓疱；伴壮热、口渴、 头痛、畏寒，大便干燥，小便黄赤；舌红绛， 苔黄腻，脉弦滑数。 n治法：清热泻火，凉血解毒。 n方药：清瘟败毒饮加减。寒战高热者，加生玳 瑁；大量脱皮，口干唇燥者，加玄参、天花粉 、石斛；大便秘结者，加生大黄。 58 辨证论治外治 n进行期皮损宜用温和之剂，可用黄连膏、 普连膏，每日1次。 n静止期、退行期皮损可用药渣煎水，放温 ，洗浴浸泡患处，再外涂普连膏。 59 中医其他治疗 n针刺 n耳针 n刺络拔罐 n全身药浴 60 西医治疗 n普鲁卡因大剂量静脉封闭，适用于病变进行期 n免疫抑制剂（甲氨喋呤 、环孢素 、雷公藤多 甙 等） n糖皮质激素（寻常型银屑病不宜应用 ） n维甲酸类 n抗生素类 n维生素制剂 n物理疗法 （光化学疗法，光疗） 61 n预防感染和外伤，在秋冬及冬春季节交替之时， 要特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。对反复 发作的扁桃体炎合并扁桃体肿大者，可考虑手术 摘除