脑出血的微创治疗

脑出血的微创治疗 1 概述 脑出血是危害人类健康的常见病，多发病。 特点： 发病急、病情重、变化快、死亡率和致残率高 本文中涉及的脑出血主要指 高血压脑出血 脑淀粉样血管变性出血 脑室内出血 2 流行病学特点 发病率： 1030/10万 人 全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患 者约200万 （1017%） 脑出血的发病率有种族差异： 黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率较高， 白种人发病率较低 3 流行病学特点 脑出血的部位： 4 流行病学特点 死亡率： 30d死亡率与颅内出血的体积和位置有关 相同体积的脑叶出血60 cm3 深部出血93%，脑脑叶出血71% 体积积3060 cm3 深部出血64%，脑脑叶出血60%，小脑脑出血75% 体积积48h仍有部分患者 有3650%的患者会发生继发性脑室出血 7 脑出血的并发症 血肿扩大 超早期 2h 3h 6h 8 血肿继续扩大的危险因素 l基础病变 l年龄较轻 l病变部位较深： l丘脑 l壳核 l脑干 l血压过高 200/120mmHg l急骤过度脱水治疗 l病前服用阿司匹林或 其他抗血小板药 l血肿肿不规则规则 l血管畸形、动动脉瘤 l破入脑脑室，内引流者 明显显高血压压 糖尿病 肝病 饮饮酒 凝血、肝肾肾功能异 常 血糖 7.8mmol 9 脑出血的并发症 水肿 24h，血肿周围水肿增加体积75% 5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14h 脑脑出血前4h14h 28h73h7d 10 脑出血的病因 原发性脑出血(8085%) 继发性脑出血(15%20%) 原发性脑出血 高血压50 脑淀粉样血管变性30% 继发性脑出血 动脉瘤 动静脉畸形(AVM) 口服抗凝药物治疗(OAT) 抗血小板治疗 凝血障碍 肝硬化等 特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位 例如：基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血 常见于老年人脑淀粉样血管病患者。 11 脑出血的危险因素 动脉高血压 原发性脑出血最常见的危险因素 发生率为70-80% 吸烟 脑出血的危险性比正常人群高2.5倍 体重指数越高，发生脑室出血的几率越高 凝血障碍 抗凝治疗导致的各种脑出血约占4-20% 脑淀粉样血管变性 枕叶和顶叶脑出血的常见原因 尤其是老年人（年龄70岁） 12 脑出血的放射学诊断 CT是首选检查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出血，对小出 血更加敏感 增强CT能发现继续出血 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断 13 脑出血的手术治疗 AHA/ASA GuidelineAHA/ASA Guideline（20102010） 手术推荐意见： 1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（b C） 2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应 尽快手术清除血肿。（ B）（根据前版修订）不推荐以脑室引 流作为该组患者的初始治疗。（ C） 3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除 幕上血肿。（b B）（根据前版修订） 4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式 清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b B） 5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上 血肿可以改善临床预后或降低死亡率。极早期开颅清除血肿可能 增加再出血的风险，从而产生负面作用。（ B） 14 脑出血血肿清除术式 大骨瓣开颅血肿清除减压术 小骨窗开颅锁孔手术 神经内镜微创手术 有框架立体定向血肿清除术 无框架立体定向血肿清除术 简易立体定向术 立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术 微 创 趋势 15 定位精确(Positioning accuracy) 软性微创(Minimally Invasive) 功能恢复(Functional recovery ) 科学安全(Scientific & safety) 操作简便(Simply operate) 费用低廉(Functional recovery ) 理念 notion 特点 character 目标 target 急诊救治(Emergency Treatment) CT 监测 (CT monitoring) 疗效显著(Significant effect) 立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑 内血肿清除术 16 术前定位原理 A：矢状面 B: 冠状面 C: 水平面 D: 三面交点 根据颅脑表面标志定位 以CT扫描的层面作为水平面 以颅脑前后正中面为矢状面 以定位尺确定颅脑的冠状面 在病人头皮上画出代表上述 三个平面的头部立体投影曲线 17 定位方法： CT下直接定位法 标志物定位法 CT片定位法 18 数据获取数据获取 Frontal distance Cranial radius Temporal distance 颅脑半 径 额 距 颞距 高height 19 适应症的选择： 脑叶出血量30ml 基底节区出血量30ml 丘脑出血量10ml 小脑出血量10ml 脑室内出血，形成梗阻性脑积水者 注：如出现相应的神经功能障碍加重，以及有 进行性意识障碍者，出血量虽不满足上述条件 也可考虑手术。 20 相对禁忌症： 凝血机制障碍 脑干功能衰竭 合并其它系统严重功能衰竭 动脉瘤及动静脉畸形合并血肿 穿刺部位有感染 21 手术时机的选择： 原则上尽早手术（超早期手术） 如病情趋于稳定，可在发病6小时后手术 如病情进行性加重，重复CT血肿增大者 ，应尽快手术。 22 手术操作过程 23 不同类型血肿的穿刺 单纯丘脑、基底节或脑叶出血未破入脑室，圆形或椭 圆形，出血量50ml，单针穿刺 丘脑或基底节出血破入脑室，脑内血肿15ml，只做 单侧或双侧脑室引流，再根据III、IV脑室铸型的情况 ，决定是否做腰穿 丘脑出血15ml、基底节出血20ml，破入脑室，血 肿穿刺+同侧脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿 大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可 以做双针穿刺 大量基底节出血破入脑室，双针穿刺+脑室引流，脑室 铸型者同时做腰穿 多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针穿刺 。 24 多管技术 pre-operation during-operationpost-operation 25 多管技术 术前 术后第1天 术后第5天 26 不同部位出血的治疗原则及步骤 27 基底节区出血： 手术指征：出血量30ml 治疗原则及步骤： 单管血肿腔穿刺 次日复查颅脑CT 尿激酶2万U引流管注入2h bid 复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管 24h后拔管 28 基底节区出血： 病例1：孔某某，男，51岁。因“头痛，左侧肢体无力 1小时”入院。颅脑CT示右侧外囊区脑出血。 术前 1d 4d 14d 24d 29 基底节区出血： 病例2：栾某某，女，47岁。因“左侧肢体无力2天”入 院。颅脑CT示右侧外囊区脑出血。 术前 1d 5d3M 30 基底节区出血并破入脑室： 手术指征及原则：出血量15ml 只做单侧或双侧脑室引流 出血量20ml 血肿穿刺+对侧侧脑室体外引流 治疗步骤： 次日复查颅脑CT 尿激酶2万U引流管注入2h bid 复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔 一侧引流管 持续夹闭另一侧引流管 行腰椎穿刺术后再拔管 31 基底节区出血并破入脑室： 病例1：孙某某，女，49岁。因“言语不清，右侧肢体 活动不灵2小时”入院。颅脑CT示左侧尾状核出血并破 入脑室。 术前 1w 1.5M 32 基底节区出血并破入脑室： 病例2：王某某，男，70岁。因“意识不清伴呕吐3小 时”入院。颅脑CT示左侧基底节区出血并破入脑室。 术前 1d 4d 33 脑叶出血： 手术指征：出血量30ml 治疗原则及步骤： 单管血肿腔穿刺 次日复查颅脑CT 尿激酶2万U引流管注入2h bid 复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管 24h后拔管 34 脑叶出血： 病例1：徐某某，男，74岁。因“头晕、头痛15小时余 ”入院。颅脑CT示右枕叶脑出血。 术前 1d 4d 6d 10d 35 丘脑出血： 手术指征及原则： 出血量10ml(或破入脑室） 血肿穿刺+对侧侧脑室体外引流 治疗步骤： 次日复查颅脑CT 尿激酶2万U引流管注入2h bid 复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔 一侧引流管 持续夹闭另一侧引流管 行腰椎穿刺术后再拔管 36 丘脑出血： 病例1：王某某，男，68岁。因“意识不清伴呕吐3小 时余”入院。颅脑CT示左侧丘脑出血并破入脑室。 术前 1d 7d 37 小脑出血： 手术指征：出血量10ml(或破入脑室） 治疗原则及步骤： 血肿穿刺+右侧侧脑室体外引流 先做侧脑室体外引流，以防脑疝；再穿血肿 次日复查颅脑CT 尿激酶2万U引流管注入2h bid 复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后 拔血肿引流管 持续夹闭侧脑室引流管 行腰椎穿刺术后再拔管 38 小脑出血： 病例1：刘某某，女，67岁。因“头痛伴呕吐7小时”入 院。颅脑CT示小脑出血并破入脑室。 术前 1d 5d 39 脑室内出血： 手术指征：脑室铸型或梗阻性脑积水 治疗原则及步骤： 单侧或双侧侧侧脑室体外引流 次日复查颅脑CT 尿激酶2万U引流管注入2h bid 复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹 管24h后拔血肿引流管 持续夹闭侧脑室引流管 行腰椎穿刺术后再 拔管 40 脑室内出血： 病例1：刘某某，男，63岁。因“意识不清2小时”入院 。颅脑CT示脑室内出血。 术前1d 7d2M 41 脑室内出血： 病例2：张某某，女，45岁。因“头晕、头痛4小时”入 院。颅脑CT示脑室内出血。 术前 4d 10d 42 慢性硬膜下血肿 手术指征：幕上出血量30ml 治疗原则及步骤： 单管血肿腔穿刺 次日复查颅脑CT 复查颅脑CT血肿（基本）清除后拔管 43 慢性硬膜下血肿 病例1：孔某某，男，65岁。因“头痛，左侧肢体无力 10天余”入院。1.5月前有头外伤病史。颅脑CT及MRI示 右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。 术前 44 慢性硬膜下血肿 病例1：孔某某，男，65岁。因“头痛，左侧肢体无力 10天余”入院。1.5月前有头外伤病史。颅脑CT及MRI示 右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。 术后d术后1M 45 手术效果比较 46 头皮损伤 开颅去骨瓣 微创手术 小骨窗锁孔手术 47 颅骨损伤 开颅去骨瓣 微创手术 小骨窗锁孔手术 48 脑组织损伤 病例1：马某某，女，63岁。因“意识不清伴呕吐2小 时”入院。颅脑CT示左侧基底节区脑出血。 术前 1d2d 7d21d 49 脑组织损伤 病例2：毕某某，女，54岁。因“意识不清伴呕吐1小 时”入院。颅脑CT示左侧基底节区脑出血。 术前 1d 21d 50 脑组织损伤 术前 1d 4d 14d 24d 病例3：孔某某，男，51岁。因“头痛，左侧肢体无力 1小时”入院。颅脑CT示右侧外囊区脑出血。 51 微创手术常见并发症及处理 52 再出血 发生率：2.913.9 死亡率：2.2 原因： 血压过高 波动 超早期手术。 定位不准 抽吸时负压过大，抽吸量过多 凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响凝血 功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物（如 阿司匹林、华法令等）。 出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。 术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。 53 癫痫发作 发病率很低 原因