毕业论文-新型农村合作医疗制度运行及发展研究——以江西省瑞昌市南义镇为考察点37375.pdf

硕士论文析型农村合作医疗制度运行及发展研究- 一 以江西省瑞昌市南义镇为考察点 摘要 新型农村合作医 疗制 度是由 政府组织、 引导 和支持， 主 要解决“ 因病致 贫、 因 病 返贫” 问题的农民 医疗互助共济 制度。 建 立新型 农村合作医 疗制度， 是保障 农民 健康， 实现统筹城乡、 经济社 会发展和 全面 建设小 康社会的重 要举措。 然而， 建立新型 农村 合作医疗制度是一 项复 杂的 社会系 统工程， 有很多 影响因素， 在具体实施中 会遇到 许 多困 难和问 题。 本文以 江西省 瑞昌 市南义镇新型 农村合作医 疗为 个案， 主要 通过 对南 义镇新型农村合作医疗运行中 存在的问题加以 研究，提出完普该项制度的 对策和建 议。 本文旨 在探索 一条与当 地经 济、 社会发展相适应的， 行之有效的新型农 村合 作医 疗制度的管理 模式， 也为我国经 济发展水平相当 地区的 新型农 村合作医疗制 度的 发展 起着借鉴作用。 全文共分为五 部分。 第一部 分主要介绍了问 题的 提出、 研究意义、 相关理论和国 内 研究现状。 第二部分回 顾了 传统 农村 合作医 疗制度的历史 沿革， 对农村合作医 疗制 度衰退的原因 分析. 同 时阐述了 建立新型 农村合作医疗制度的 背景及必要性分析. 第 三部分则是南义镇运行新型 农村合作医疗制度 模式的 介绍. 第四 部分， 笔者 采用理论 应用和调查研究的 方法， 从公共 管理角 度对南 义镇新型农村 合作医 疗制 度的 立法、 政 策、 管理三个方面 进行分析整理， 归纳新型农村 合作医 疗制度在当地的试点过 程中 存 在的主要矛盾与问 题。 最后一部 分是针对南义镇新型农 村合作医疗制度存在的主要 矛 盾和问 题， 笔者进一步 提出完 善南义镇新型农村合 作医 疗制度的对策和建议。 关健词: 新型农村合作医疗，农村医疗保障，农民 健康 硕士论文新型农村合作医疗蒯度运行及发展研究以江西省瑞昌市南义镇为考察点 ab s t r a c t t h e n e w p a tt e r n c o o p e r a tiv e m ed ic a l s y s te m is fa r m e r s m e d ic a l m u tu a l h e lp 吨 s y s t e m o r g a n i z e d , g u i d e d a n d s u p p o rt e d b y l o c a l g o v e rn m e n t , w h i c h i s 血 s o l u t i o n o f t h e p o v e r t y p r o b l e m s o f t h e f a r m e r b e c a u s e o f s i c k n e s s a n d p o o r r e t u rn s . t o d e v e lo p t h e p a t t e rn c o o p e r a t iv e m e d i c a l s y s t e m i s a g r e a t m e a s u r e t o i n s u r e t h e h e a lt h c o n d i t i o n o f t h e 细 ， e n h a n c e t h e r e a l i z a t i o n p l a n s b e tw e e n t h e c i t i e s a n d c o u n t r ie s , t h e d e v e l o p m e n t o f e c o n o m y a n d so c ie t y a s w e ll a s b u ild in g o v e r a ll w e ll - o ff s o c ie ty . h o w e v e r, t h e e st a b lis h i n g o f t h e n e w p a tt e r n c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m i s a c o m p l i c a t e s o c i a l s y s t e m p r 句 e c t , w h i c h h a s a l o t o f r e s tr i c t e d f a c t o r s , a n d t h e r e a r e m a n y d i ff i c u lt i e s a n d p r o b le m s i n p r a c t i c e . t h i s p a p e r i s b a s e d o n t h e p r a c t i c a l c o n d i t i o n s 恤t h e p r o c e e d i n g o f c a r r y in g o u t t h e n e w i n n a n y i . i t m a i n l y s t u d i e s t h e e x i s t i n g p r o b l e m s i n n a n y i s n e w p a t t e rn c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m m o v e m e n t , a n d p r o p o s e s t h e c o u n t e r m e a s u r e s a n d t h e s u g g e s t i o n s c o n s u m m a t i n g 如， s y s t e m . t h e p a p e r i s f o r t h e p u r p o s e o f r e q u i r i n g a p r o p e r l y e ff e c t i v e m o d e l s y s t e m a c c o r d i n g t o 血 d e v e l o p m e n t o f l o c a l e c o n o m i c a n d s o c i a l c o n d i t i o n s , a n d h a v i n g t h e ro l e o f u s i n g a s a r e v e r e n c e t o s o m e c a r ry i n g o u t t h e n e w p a tt e r n c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m , w h i c h h a s a c o n s i d e r a b l e l e v e l o f e c o n o m i c d e v e l o p m e n t . t h e f u l l t e x t a lt o g e t h e r i s d i v i d e d i n t o fi v e p a r t s . t h e f i r s t p a rt m a i n l y i n t r o d u c e d t h e q u e s t io n p r o p o s e d , t h e r e s e a r c h s i 咖f i c a n c e , t h e c o r r e l a t e d t h e o ry a n d d o m e s t i c r e s e a r c h p r e s e n t s i t u a t i o n . t h e s e c o n d p a r t r e v i e w s t h e h i s t o ry o f t r a d i t i o n a l r u r a l c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m , a n a l y s i s t h e c a u s e o f t h e d e c l in e o f t h e r u r a l c o o p er a t i v e m e d i c a l s y s t e m . t h e t h ir d p a r t i n t r o d u c e s t h e p a tt e rn o f t h e n e w p a tt e rn c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m i n n a n y i . i n t h e f o u rt h p a r t , t h e in v e s t i g a t i o n p r e s e n t s t h e d e fi c i e n c i e s o f t h e ， p a tt e rn c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m b y a n a l y z i n g i t s r e s u lt o f u n d e r g o i n g i n n a n y i , l e g i s l a t i o n , p o li c y a n d m a n a g e m e n t fr o m t h e p o i n t o f v i e w o f p u b li c m a n a g e m e n t . t h e l a s t p a r t , i n v i e w o f p r i n c i p a l c o n t r a d i c t i o n s a n d q u e s t i o n i n n a n y i s n e w p a tt e r n c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m , p r o p o s e d t h e c o u n t e r m e a s u r e a n d s u g g e s t i o n o f c o n s u m m a t i n g n a n y i s n e w p a tt e rn c o o p e r a t i v e m e d i c a l s y s t e m . k e y w o r d s : t h e n e w p a t t e r n c o o p e r a t iv e m e d ic a l s y s t e m , c o u n t ry s id e m e d i c a l s e r v ic e s a f e g u a r 氏f a r m e r s 比a lth 学位论文独创性声明 本学位论文是我个人在导师指导下进行研究工作及取得的研究 成果。 尽我所知， 除了文中特别加以标注和致谢的地方外， 论文中不 包含其他人己经发表或撰写过的研究成果， 也不包含我为获得任何其 它学位而使用过的材料。 其他人员对本学位论文所做的任何贡献均己 在论文中作了明确的说明并表示了 谢意。 作者签名 研 关于本学位论文使用授权的声明 南京理工大学有权保留本学位论文的复印件和电子文档， 有权送 交给有资质的信息档案机构存档。 除在保密期内的保密论文外， 本论 文允许被查阅和借阅， 可以公 布论文的全部或部分内容。 上述事项授 权南京理工大学研究生院办理。 作者签名 硕士论文新型农村合作医疗制度运行及发展研究.以江西省瑞昌市南义镇为考察点 1 导论 1 . 1 问题的提出 健康是民生的 要素， 是人类永 恒的追求。 医 疗保障是维护国民 健康的 保证， 是社 会保障的重要内容. 我国是一 个人口 大国， 有近7 0 % 的人口 在 农村。 农民的健康问题得不 到有效的解 决， 也就 保障不了 农民的根本 利益， 全面建设小 康社会也就无从 谈起。 只有为农民 提 供基本医 疗保障， 才能 有效遏制 农村居民 因病 致贫、 因病返贫， 进而 实现人人享 有卫 生保健的社 会目 标。 这样不仅仅减轻 农民 负担， 减少 城乡差异， 实现社会公 平， 同时 为构建和谐社会和全面建设小康社会莫定了基础。 我国 在建国 后十分重视农村卫生 工作， 农村逐步 建立了县 医院、 乡 镇卫生院 和村 卫生所 三级卫生服务网 络， 并结 合中国 农村实际 探索出中国农 村卫生的 三大法宝 农村合 作医疗、 赤 脚医生和农村医疗 卫生预防 保健网。 这其中的 合作 医疗制度是 在政 府财政 投入很少的情况 下， 依靠 集体资助、 广 大农民 互 助互济， 给农民 提供的最初级 的医疗 卫生保障制度。 这项制度改善了 农村的 卫生条 件， 使中国农民的 身体素质 和健 康水平 得到了 很大的提高， 走出了 一条 适合中国 国情的 农村医疗保障道路， 得到了世 界 银行的 肯定， 并被一些国外专家称 之为“ 开创了 发展中国家人口大国 较好地解决 农 村卫生问 题” 的 “ 中国 模式” 。 然而， 随着 找国 农村改革的不断 深入和市场经 济体制的 建立和完普， 农村社 会政 治、 经济、 环境等都发生了巨大的 变化， 导致了 传统合 作医疗 制度的 经济基础 集 体经济解体， 农民成了自费医疗群体， 农民患病不诊，因病致贫、返贫的现象相当普 遍。1 9 9 8 年第二次国 家卫生 服务 调查，在患病 农民 中3 3 . 1 8 %的患者 应就诊未就诊， 6 2 . 2 5 % 的患者应住院未 住院， 2 3 . 1 8 % 的贫困 人口 是因 病致贫。随着社 会经济的发展， 中国医 疗保障的不公 平性日 益突出。 根据世 界卫生组织2 0 0 0 年对 1 9 1 个会员国进行 的医 疗卫生公平性评 价， 中国排 在倒数第四 位， 其原因就是人口 绝大多 数的 农民没 有 得到 医疗保障。 尤 其在2 0 0 3 年抗击非典的过 程中 更严重 地暴露了中国 农村医疗卫生 服务体系和农村医疗 保障体系的脆弱。 同许多发展中国 家一样， 我国 农村医疗卫生 状 况、 农民健康状况 令人担忧。 农村医疗保障的 缺失， 既有失公平， 损害了社 会正义， 也影响了 效率， 不利于经 济的发展和社会的 进步。面对这种不平 衡和矛盾， 党中央、国务院于2 0 0 2 年做出了 进一步加强农村 卫生 工作的决定， 明 确了 农村卫生 工作的指导思想和目 标、 工作任务、 i 陈佳贵，王延中主 妇，中 国社会保障发展报告. 北京: 杜会科学文献出 版杜， 2 0 0 4 , 1 1 0 i 硕士论文 折型农村合作医疗制度运行及发展研究、 一 以江西省瑞昌市南义镇为考察点 政策措施和具体的要 求。 2 0 0 3 年 1 月1 0日 ， 政府提出 再次建 立新型农村合作医疗制 度， 国 务院办公厅转发了 卫生 部、 财政部 和农业部 关于 建立新型 农村合作医疗制度 的 意见 。 愈见指出“ 从2 0 0 3 年 起， 各省、自 治区、 直辖市 至少要选 择2 - 3 个县( 市) 先行试点， 取得经 验后逐步推开。到2 0 1 0 年，实现 在全国 建立 基本艘盖农村居民的 新型农村合作医疗制度的目 标，减轻农民因疾病带来的经济负 担， 提高 农民健康水 平。 ， 这是 政府首次 对农民医 疗保障资金上 给予 财政补助，显 示出 中央政府对于矫正 城乡资源分配不公 和建设社会主义新 农村的 决心。 新型 农村合作医 疗制度是以 大 病统筹为 主， 重点解决 农民 因患大 病而出 现的因 病 致贫、 返 贫问题的医 疗制度。 作为 一项新的制度， 从中 央的 政策出台 到地方的全面 落 实都需 要一个不断完 善的过程。 新型 农村合作医疗制 度实 施的方案 是各地先行试点， 取得经 验， 然后逐步推广，最 终全面扭盖农 村居民. 2 0 0 3 年 “ 非典” 过后到2 0 0 4 年 6 月， 新型农村合作医 疗试点 遍及全国3 0 个省、 市、 自 治区、 直辖市 的3 1 。 个县( 市)， 覆盖了9 5 0 4 万农业人口 ，实际参 加人数6 8 9 8 万人，参 合率为7 2 . 6 % . 经济、社会发展都处于中等 水平的中部地区 江西省曾 是合作医疗大规棋发 展、 广泛普 及的 地区 之一， 而 瑞昌 市南义镇又是 江西省 新型农 村合作医疗制度先行试 点区 之一。 该镇于2 0 0 6 年 1 月 1 日 起实行新型农 村合作医疗，至 今已 经运作了 一年 多。 笔者 走访了 南义镇， 对新型医 疗实施一年来的运 行情况进行了 调查， 分析了 新型 农村 合作医疗制度运作中存在的问 题， 并依据公 共政策和公 共管理理论， 对完善该地 新型农村合作医疗制度提出具体建议与对策。 1 . 2 研究惫义 中国 是世界上人口 最多的国 家， 且7 0 % 以上的 人口 都在农 村。 改 革开放后，中 国 的经 济发生了巨 大的变化， 经济的 增长 也促进了 人民 群众对 健康水平的关注， 且两者 之间 相互关联。 然而， 大量的事 实证明 ， 人民 群 众健康水平的 增长并 不随着经济的增 长 而增长， 农村的医疗保障问 题却日 益严重。 随 着农村集体经 济的削 弱和市场经济体 制的 逐步建立， 曾 经轰轰烈烈的 传统农村合作医疗制度在大 部分地区 迅速崩 溃， 整个 农村医疗保障体制发生了重大 的变化， 农民的健康 水平逐日 下降。自1 9 9 0 年起部分 贫困 地区的婴儿死亡率开始上升， 全国 农民 各项主要 健康指标的改善 速度也远低于 8 0年代.鉴于 农民医疗保 健的 现状，中共中央要求建 立以大 病统筹为主的新型合作 医疗制度， 来解决农民“ 因病致贫、 因病返贫”问 题， 减轻农民 医疗费 用负 担， 促进 城乡协调发展，从而全面建设小康社会。 新型 农村合作医 疗制度是从2 0 0 3 年起在全国 开始试点运 行， 是我国现行农村社 i 国际社会 保障协会第2 8 届全球大会中国 特别 报告.2 m 年， 月，1 0 硕士论文新型农村合作医疗制度运行及发展研究 以江西省翻昌市南义镇为考寮点 会保障体系的 重要组成部分。 从全国 试点情况 来看， 新型农村合作医 疗在保障农民有 病能治， 解决 农民 因病致贫、 因病返贫方面 取得了一 定的 成效。 但是也 暴苏了 新型农 村合作医疗制 度立法、 政策上的不完善， 地方 政府 和农民 对该制度的认识不 统一， 以 及基金管 理不到位和监份 水平低等问 题。 江西 省瑞昌 市南义 镇是 个典型， 上述问 题在 该镇都不同程度上存在着。 所以， 探讨南义镇的问题并提出解决方案， 不仅对于该镇， 而且对于全国的新型医疗制度建设都有一定的现实意义。 1 . 3 相关理论依 据 1 . 3 . 1 相关 概念的界 定 1 ) 社会保障制度 尽管 各国的 政策文献和有关论著中 对社 会保障制 度的具 体说 法不一， 但都 包含着 主要的共同点， 即: 社会保障制度是以国 家或 政府为 主体， 根据法律规定， 通过国民 收入的再分配， 对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时 给予物质 帮助. 保障其 基本生活的制 度。 目 前我国 的社会保障体系主要包括社会 保险、 社 会福 利、社 会救济、社会求 助、 优抚安置、医 疗保险等内容，其中以社 会保 险、 社会福 利、社会 救助为主。 2 ) 农村卫生 医疗保障 根 据通常的理解， 农村卫生医疗保障是指国 家和社会通过国民 收入的分 配、 再 分 配， 依法对农 村居民的 医疗卫生和保健方面的 权利给予保障的社会安全制 度， 是社 会 保障制度的重要组成部分。 从实际建设来看， 我国的农村医疗保障主要是指以农村居 民为对象， 由集体和个人共同筹集医疗预防保健资金并按一定比例补偿的各种形式的 医疗保健制度， 包括合作医疗为主要形式的医疗保险、 统筹解决住院费用及预防保健 合同等其 他农村居民 抵抗 疾病风险的 各种形 式。 : 3 ) 传统农村合作医 疗制度 我 们把上世纪9 0 年代之前开展的 合作医疗制度通 称为传 统农村合作医疗。它是 指由 政 府支持、 农民 群众与农村经济组织共同筹资， 在医 疗上实 行互 助共济的一种 有 医疗保险性质的农村 健康保障制度。 传统农村合作医疗制度是我国 政府化解农民 疾 病风险、 满足农民 对医疗 保险需 求的制度安 排， 也是一项富有中国 特色的 制度安排， 被世界 银行的 专家称为“ 卫生改革， 。 “ 合作医疗” 、 “ 保健站即 和“ 赤脚医生” 被誉为 这项制 度的 三大法宝。 传统农村合作医疗与城镇的劳 保医疗、 公费医 疗共同 构成我国 孙光德。盆克用.社会保障概论.北京.中国人民大学出版杜， 王绮，胡志. 对农民 健康保障的思 考.中国卫生事业管 理. 2 0 0 2 黄庆杰，占绍文我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析. 2 以洲 ( 5 ) : 3 眨 - 3 0 4 社会保降制度.2 即( 8 ) :心 硕士论文 所型农村合作医疗制度运行及发展研究一以江西省瑞昌市南义镇为考察点 医 疗保障制度的三大 支柱， 也是中国 社会保障体系中 的重要 组成部分。 4 )新型农村合作 医疗制度 新型农村合作医 疗制度是由 政府 组织、 引导、 支持， 农民自 愿参加， 个人、 集体 和政府多方筹资，以 大病统筹为主的农民医疗互助共济制 度。 新型农村合 作医 疗制 度有以下特点， : 它是一种社区互助性质的医疗保障形式，必须坚持以自 愿为原则。 政府必须履行职责，包括出资、组织、引导、规范与监督服务. 多方出资，即由国 家、个人 和集体三者出资。 是以大 病统筹 为主， 兼顾受益面，与 各地经济水平 和群众心里承受能力相 适 应的保障制度。 1 . 3 . 2 相关理论基础 新型 农村 合作医 疗制度是主要解 决农民 看不起 病、 看病难问 题， 尽量消除农民 因 病致贫、因病返贫的现象，以大病统筹为主，保障农民医疗健康的基本制度。而医疗 保障制 度是社 会保障 体系的重要 组成部分， 是国 家和社会团体 对劳动者或公民 疾病或 其他自然事件造成的收入损失和发生的医疗费用给予经济补助而实施的各种制度的 统称。 1 )福利经 济学 对医疗保障制度的 影响 福利主义是关注公平、 效率和社会福利实现的理论， 是社会保障理论的鼻祖和主 流思想。 福利是指社会成员生活的幸福满意程度， 是对整个社会每个成员的生活状态 的一种评价。 福利经 济学使人们能 够理性的考虑不同 经济状态下社会福利的增减变 动，以说明现实经济政策或经济制度是否合意。 福利经济学以社会公平为出发点来研 究社会 福利最大化的 实现问 题， 认为 社会保障的 功能是为满足社 会公 平目 标而提供的 一 种安 全稳定 机制， 以 弥补市 场分 配的缺陷， 因 此， 必须把社 会保障 作为公民的 基本 权 利和义务由 法律加以保证和 强制实 施。 福利经济学主张的通 过累 进所得税原则和个 人间收 入支付制度形成了富有 特色的“ 劫富 济贫” 思想， 这一思 想仍然是许多国 家社 会保障 制度的 理论基础。 福 利主义强 调社会福利的 普遍性和人 道主 义、 人权观念， 服 务对象 为全体社会成员。 社会保障的 普遍性表现在两方面; 一是 社会保障是 一项基本 的人 权， 应做到“ 人人 有份气二是社会保障制 度应具有“ 可及性” ， 方便地为社会成 员 所获得. 福利主义认为， 社会保障的目 标在于对于每个公民， 由生 到死的 一切生活 及风险 ， 诸如疾病、 老年、 生育、 死亡以 及孤、 寡、 独、 残疾人等 都应给予安全保障。 社会保障的福利性表现 在: 一是个人不 缴纳或低标准 缴纳社会保障费， 福利开支基本 i中共中 央，国务院.关于建立新型农 村合作医疗制度的惫见. 2 0 0 2 年1 0 月 z 居彦. 天津市新型农村合作医 疗制 度研究.天津大学2 0 0 5 届硕士研究生学位 论文 4 硕士论文场型农村合作医 疗蒯 度运行 及发思研究一以 江西省琳昌市南 义镇为考察点 上由 企业和政府负 担; 二是 保障 项目 齐全一般 包括“ 从摇篮到 坟墓” 的 一切福利保障， 标 准也比 较高; 三是 保障的目 的不 完全是预防 贫困 和消除贫困， 而在于维 持社会 成员 一 定标准的生活质 量加强个人安全感。 福利主义的 社会保障理论的基本价 值取向 公平 性、 普遍性和福 利性， 本质上是统一的， 统一于公 平性这个基石， 普 遍性 和福利性是 公平性的合理 延伸。 时至今日， 公 平性仍是世界 上多数国 家社会保障 理论 制度的 核心 基础。 1 9 4 2年，曾 任英国劳工介绍所 所长 和伦敦经济学院院长的贝弗里奇 教授发 表了 社会保障及 有关的 服务报告，即著名的“ 贝 弗里奇报告” ，认为 “ 社 会保障应旨 在维持生存的 最低限 度的收入气“ 社会保障 就是对收入达到最低 标准的 保降气 国家 所组织的社会保险， 社会救济的目 的 在于 保证以 劳动为条 件获得维持生 存的基 本收 入” ，至于 有些阶层要求保障走出 最低生 活标准的需要，那可以 通过参加私人举办的 自 愿保险计 划去解决。 贝弗里奇报 告提出了 社 会保障的三个核心原则: 普 遍性、 政府 统一管理、 全面保障或公民需要. 二战 后。 英国 政 府贯彻了 该报告的 基本原则， 按照贝 弗里奇 的设计， 实施了 一整 套社 会保障法规， 实 施了为 全体国民 提供的、 政府直接举办的、 保障项目 齐全的医 疗 保障 制度， 是比 较典型的福利经济学的 政策体现， 这使得英国建成了世 界上第一 个“ 福 利国 家” 。贝 弗里奇报告 对促 进英国 建立福利国 家起 着巨大的作用，也 对其他国家 产 生了 很大 影响， 使大多数发达国家陆续走 上了 福利国家的 道路。 在新型农 村合作医疗 制 度中， 福利 经济学为我们提供了 一 个合理的 分析框架， 尤其为其发展中国 家的 财政 转移支付提供了 理论 支持。 同时. 应该以福 利经济理论来贯穿这 个政策实 施过程之中， 最终实现新型农村 合作医疗的目 标，达到社 会公 正与公平， 构建和谐社 会。 2 )凯恩斯理论 对医疗保障 制度的影响 凯恩斯主义经 济学以 需求管理为基础建 立了 社会保障理论。 凯恩斯认为， 一个国 家的 生产和就业状 况主 要取决于 有效需求，资本主 义不可避免地存在有效需 求不足， 而要解决这一问 题政府必须扩大开支来增 加需求， 而扩大政府支出的主要 手段之一就 是增加社会 福利开 支. 虽然凯恩斯本人没有直接 提出 社会保障的 思想， 但其理论体系 和分析方法却开 拓了 一个全新的视角: 社会保障制 度对市场经济的 均衡效应。 按 照凯 恩斯的思想， 经济萧 条和大规模失 业源于有效需求的 不足， 而有效需求不 足又是消费 过低造成的。 由于穷 人的消费倾向 高于富 人， 应通过向富人增加税收， 然 后转移支付 给低收入者以后减少储蓄增 加消费支出， 从而实 现宏 观经济的均衡， 凯思斯主义 对 社会 保障理 论的 最大贡献， 就是把“ 均衡器” 这种价值观念输入社会保障. 即社 会保 障是国家 干预经济的一种重要手段，也是 调节经 济运行的 “ 均衡器” 或 “ 稳 定器气 . 任保平.当 代西方杜会保阵 经济理论的 演变及其评析.映西师范大学学报 ( 哲杜版) . t o m ( 2 ) 2 何平 译.贝弗里 奇报告一社会保险和相关 服务 ( 第一版) .北京:中国劳动杜会保障出版社，2 0 0 4 ，冷恩秀. 贵阳市折型农村合 作医 疗制 度研究 2 0 0 6 届资州大学 硕士研究生学位论文 ， 硕士论文斯型农村合作医疗制度运行及发展研究一以江西省瑞昌市南义镇为考察点 在经济繁荣时期政府税收 会增加， 并且由 于失 业率 低社会保障 支出 会减少， 由 此会抑 制个人消费需求和投资需 求的 过度增加; 在经济潇条时期， 政府税收 将会减少， 而失 业率增加， 保障支出将 会增 加， 既维护了失 业者的基本生 活， 又会刺 橄消费需求与 投 资需求的增加. 从而 使经济走出 萧条的 境地。 这里， 社 会保障既充当了 经济稳定 功能， 又发挥 着经济调节功能。 凯恩斯理论从根本上 保证了 社会 保障制 度存在的合理 性和必要性。 西方国家 将建 立社会 保障制度看作是 进行经济干预的一 种手段。 例如， 美国 在应 对2 0 世纪3 0 年代 的经济 危机时， 在实施“ 新政” 刺激经济发展的同时， 将建 立社会 保障体系作为国 家 干预经 济的措施加以实 施。 这充分反映了 凯恩斯理论对社 会保障实践的影响和作 用。 1 9 3 3年罗斯福当 选美国 总统以 后，立即 在社会 保障而 非福利 援助的 基础上 提出了 他 的新经 济安全 法案， 社会保障的 基本思路是通过 职工在职期间 缴纳社会保障税， 为自 己日 后 退休的消费提 供积累 ， 从而永久性地解决 老年退休人员的 经济安全问 题。 社 会 保障计 划提供从残疾、 死亡、 老年和失业等一系列 类型的保障 措施。 由此， 现代社 会 保障制 度在美国诞生， ， 此后， 西方国家不 仅在建立社会保障体制上 运用凯恩斯理 论， 在加强政 府对包括 社 会保障在内的公共 事业的 干预时， 也将该理论作为实践的 基础， 由此可见， 尽管 凯 思 斯理论不是专门的 社会保障理论， 但是对现阶段实施的新 型农村合作医疗的过 程中 起着 目 标指导作用，推动着制度的有序进行，在建立和完善方面起着重要的作用。 3 )公共物品理论 对医疗保障制 度的影响 1 9 5 4年，诺贝 尔经济学获奖者萨缪尔 森在 公 共支出纯 理论一文中， 给公 共 物品 下了 一个精确和深入的定义， 他定义为: 每个人 对这种产品的消费， 都不会导 致 其 他人对该产品消费的 减少。 换句话说， 公共物品是指社 会成员均等地消费的物品， 每个 个人消费这种物品都不会导致别人对该物品消费的 减少。 公共物品具有两个特 性: 一是非排他性， 即某人 使用公共物品， 并不 减少 他人使用该公 共物品的 效用。 也 可以 说公共物品 不能 因为拒绝 付款的 个人或厂商而停止， 任何人也不能用拒绝付款的 办法来把自己 所不喜欢的公 共物品或 服务 排除 在其 享受 范围 之外。 二是非竞争性. 它是指某人对公共产品的消费不 排斥和妨碍他人同时消费， 也 不会因此减少他人消费 该种公共物品的 数量和质量。 . 从上述公共物品 的定义与 特征来看， 我们可以 判断公 共医疗卫生属于公共物品。 公共物品是人们生产和生活的 必需品 ， 是社会公共需求的产 物， 它的 有效供 给是 社会 . 任保平.当代西方社会保阵经济理论的 演变及其评析.映西师范大学学 报 ( 哲杜版) . 2 0 0 1 ( 2 ) 2 牛文光.美国社会保障制度的发展( 第一版) .北京:中国劳 动社会保降出版社，2 0 0 4 3 姜杰。朱青梅.公 共经济学.济南:山东 人民 出版社， 2 0 0 3 , 9 9 , 黄新华，公共部门 经济学.上海:上 海人民出 版社，2 0 0 6 , 2 2 ， 姜杰。朱青梅，公共经济学.济南:山东 人民 出版杜， 2 0 0 3 ,卯 婆杰，朱青梅，公共经济学 济南:山 东人民出版社， 2 0 0 3 , 1 0 0 硕士论文 新型农 村合作医疗制 度运行及发展研究 以江西省 瑞昌 市南 义镇为考寮点 进步和经济发展的体现。 作为公 共物品的 公共医疗卫生是关系到人 们的身 体健康水 平， 也是我国 建设和谐社会的 重要内 容。 公 共医疗卫生具有的非排 他性和非竞争性两 个 特性决定了 公 共医 疗主要的 供给不能由 私人部门 提供， 而由 政府来提供。 这是因为 私人部门 供给公 共物品的 成本无法补偿， 这与公共物品的 特性相违背。 如果让私人部 门 提供公共物品， 虽并 不意味 着供给量为零， 但供给的效率很低。 而 政府追求社会目 标， 为全体社 会成员 提供共同消费 服务，同时 政府部门 拥有向 社 会成员 征税的权利。 政府的 这些性 质是可以 解决 私人部门 供给成 本困难 的问 题。 建国以 来， 我国 不断加强了公 共物品的 提供， 供给水平有了很大的 提高， 尤其是 近几年， 政府加 大了 供给的 投入， 公 共物品得到了 一 定的改 普。 尽管如此， 我国的公 共物品供给仍 然不能满足广大人民 群众日 益 增长的 需求。 随着城市经 济的不断发展， 城市公共物品 供给无论从质量、 数量、 种类等 多方面都取得巨大的 成就， 而农村地区 的 公共物品 十分缺乏， 农村的 公共医 疗卫生 情况更 是令人担忧。 以医 疗服务为例， 且 不说农民少有医疗保险， 但就农村地区而言， 不仅缺少多层次的医疗服务和保健，而 且连基本的医 疗设 施也很难保障。 很多农民 生病后不能及时 得到救治， 农民 “ 因病 致贫、 因 病返贫” 的现象相当 普通。 各 级政府积极组织引导农民建 立的以 大病统筹为 主的新型 农村合作医疗制度， 重点 解决农民因患 传染 病、 地方病等大 病而出 现的因病 致贫、 返贫问 题。 . 所以， 实施新型农村合作医疗制度是健全农村医疗卫生体系，弥 补公共 物品的 短缺。 在该制度的实施中， 应当 用公共物品理论来指导 运行和发展， 不 断完善新型农村合作医疗制度，从而缓解农村公共物品供给短缺，发展农村经济。 1 . 4 国内 研究 现状 医 疗卫生是典型的公共物品， 要按照“ 平均主义” 原则实 行， 所有的 公民 都应公 平地得 到国 家的医 疗卫生服务。在我国， 城镇己建 立了比 较健全的医疗保障制 度， 然 而 农村这一块基本上是空白 。 景天 魁学 者认为农民 比城 镇职工更需要国 家在医 疗保障 方面的 支持与保护， 因为他们的收入水平更 低。 我们的 卫生政 策不能 仅仅使部分健 康 的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到基本的健康保障。. 农村合作医 疗制度是 农村社会保障体系的一部分， 它的建立能满 足农民 的医疗卫 生需 求， 促进农村社 会事业的发展。 建国 之初， 政府就很重 视农村卫生工作， 并建 立 起传统的农村合 作医疗制度， 取得了 相当的 成就。 在 笔者查阅的文 献中， 几乎 所有的 学者都对农村合 作医疗体系的 必要性和可行性 进行了肯定. 相当的 学者研究了我国 农 村医疗保险及合 作医疗的发展历史、 制度演变和 制度根源来指导 现行的农村医 疗卫生 i 旅文标，公共经济 学新论.杭州:浙江大学出 版杜，2 0 0 5 , 7 4 2中 共中央，国务院. 关于进一步加强农村卫生工作的决定. 2 0 0 2 年1 0 月1 9日 ，录天魁.中国社会保仲的理念基础.吉林大华杜会科掌学报.2 0 0 3 硕士论文 新 型农村合作医疗制度运行及 发展研究一 以江西 省瑞昌 市南 义镇为考弃点 工作。 陈 佳贵、 李卫平等学者 分别在相关文献中 研究 认为， 长期以 来我国 形成的是一 种城乡 分割的 二元社会保障 体系， 城市中建 立了 面向企事 业职工的劳动保险制 度， 在 广大的 农村， 医疗卫生 主要靠家 庭和集体 共同 分担风险。 他们都肯定了 传统农村合作 医疗曾 在一定程度上解决了当 时农村缺医少药的问 题. i 然而在s o 年代家 庭承包责 任制和中国农 村经济的体制改 革， 最终传统的合作医 疗制度的 解体和此后重建的 失败。 学者们对传统合作医 疗存在的问 题进行 探讨， 大致 包括了 两个主要方面， 即制度 本身的 缺陷 和实施过程中的问 题。 制度的 缺陷 主要是立 法的 滞后和政策的不稳定。 我国 传统的 合作医疗并未 遵循着先立法， 后实施的一般原 则， 而是经过多年的实 施后才酝酸立法， 且至 今未成。 我国的 合作医 疗建 立在特殊的 年代， 容易受宏观政 策变化的影响， 这也导致 传统合作医 疗制 度的 政策稳定性较差。 传统的合作医疗制 度在执行中也存在不少问 题. 朱俊生等学者认为 传统合作医疗 制度缺乏有效的筹资 制度， 资 金的筹集难度很大。 传统合作医 疗资 金主要由 集体负担， 政府几乎不给予经济上的 资助。 随着家庭联产责任承 包责任制的推行， 集体经济的解 体， 合作医疗制度缺少了 集体的支持和依托。 . 张子 平学者认为传统合作医疗解体的 一个重要原因是 满足 不了 农民日 益增长的医 疗卫生 需求， 农民的参与积极 性不高。 农 民主观上的健康投资观念淡薄， 加上客观上合作医疗提供的补偿程度低， 手续萦琐等 都 导 致 了 农 民 的 参 与 积 极 桂 降 低。 同 时 ， 传 统 合 作 医 疗 制 度 在 管 理 上 没 有 形 成 有 效 的 组织管理模式， 缺乏专 业的 指导， 监势工作上更是名 存实亡， 几乎没有监督机构， 领 导章好药，多 幸药的 现象相当普 遍。 由于 地域 经济发展水平的 差异， 我国 农村医疗卫生保障 模式存在着很大的差别， 许多学者对医 疗模式进行了 深 入研究。 饶江红、 刘雪斌学者 把我国 各地的 农村医疗保 障模式 划分为 传统合作医疗、 合作医 疗保险、 大病统 筹、 医改型合作医疗模式、 商业 医疗保险、 特困 人口 医疗救助 和家庭合同 保健等 7 种基 本模式。 心 朱 俊生、 齐瑞宗等 提出了多层次 农村医疗保障体 系的 构想， 根据地域经济发展 水平的不同 选择不同 的卫 生 模式 和医 疗保障制度。 . 张 琪学者将传统的合作医 疗按照补偿形式分为 福利性、 风险 性和福利风险型三种 模式。 福利型模 式主要 是保小病不 保大 病， 风险型合作医 疗主要是为 保障农民 遇到重 大 疾病时得到 互助共济， 而福利 风险型则是两 种类型的 结合， 在福利型合作医疗的基 础上引 进保险机制的一 种合作医 疗形式。 “ 沈文虎等学者按照合作形式，将合作医疗 ， 陈 佳贵 . 中 国 杜 会 保 降 发 展 报告“ 9 9 7 - 2 0 0 1 )北 京 。 社 会 科 学 出 版 杜. 2 0 0 2 : 李 卫 平 等 . 中 国 农 村 卫 生保健的历史、现状与问题.管理世 界.2 0 0 3 ( 4 ) 2 朱俊生. 论建设层次农村医 疗保 降体系.人口 与经济.2 0 0 2 ( 2 ) 3 张子 平. 发展和完兽农村合作医 疗制度面临的主要问题与对策.国际医药卫生导 报. 2 0 0 0 ( 1 0 ) 4 饶江红， 刘学斌等.农村医 疗制 度棋式选择的比较研究.南昌大学学 报 ( 人社版) . 2 0 0 3 ( 6 ) ， 朱俊生， 齐瑞宗等.论建立多 层次农村医疗保降体系，人口 经济.2 0 0 2 ( 2 ) .张琪.中国医疗保冲理论、制度与运行北京:中国劳动杜会保份出版杜.2 0 0 3 硕士论文 断型农村合作医疗制度运行及发展研究 以江西省瑞昌市南义镇为考察点 分为合作不 合药、 合药不 合医 和合医又 合药三种类型。 同 时可以 根据地区的经济发 展 水平来分为了 经济发达地区 模式、经 济欠发达地区 模式以 及经济 落后地区模式。 改 革开放以 前， 中国农村 合作医疗以 低成本向 大众提供 卫生服务而著 称， 但由于 集体经 济的 解体而不能再继续发展。 而后， 政 府对传统合作医 疗进行了 改革， 但最终 还是告以失 败. 2 0 0 3年，中国 政府开 始在全国试点推 行新型 农村合作医 疗， 所以， 学者们 普遍把 2 0 0 3 年作为传统 合作医疗和新 合作医 疗的分界点. 许多学者又在质疑 这项新的 政策能否成功， 能否真正地 解决农民的医 疗问 题. 赖力学 者认为， 在贫困的 农村地区， 基层财政薄弱， 农民 收入少， 合作医疗筹资水平 低， 难以 解决农民的实际 医疗保障需要，合作医疗对农民 的吸引 力差。 : 杨团 学者认为，以 大病统筹为主的合 作医疗 方向 存在问 题，可能有政策设 计的失 误。 . 更多的 学者比 较传统合作医疗 和新型合 作医 疗的 不同， 分析新型 农村合作医疗实 行过程中 所存在的管理、 监督上的不 足. 吴新蔽、 孙秋云学者从 筹资渠道、 报销补 偿 的比 例和管理方式上比较两者的差异。 杨团学 者指出， 在新型 农村合作医疗制度推 行过程中， 农民 缴费 难、 地区 政府筹资 难、 卫生机构监督难、 筹资 和管理成本高等相 关问 题都出 现。“ 不 少学者针对其中主要一个问 题 合 作医 疗筹资问 题进行了 研究。 胡普联学者 对 2 0 0 4 年全国新型农村 合作医 疗筹资 运 行进行了 评估， 肯定了 在经费 有限的条件下， 新型农村合作医疗制度的受益率较高， 但补偿水平不足以防止农民因病返贫， 同时财 政拨款 滞后，资金 不能及时到位. 刘远 立总结 新型合作医 疗政策在推行过程面临的 主要问 题是经济欠发达 地区 政府筹 资能力不 足、 筹资管理成 本高 和管理能力 低. 他 们 认为 有必要改变现行农 村合作医 疗政策的以 大病统筹为主的单一目 标， 而应以 兼顾大 病和小 病的双目 标模式可能有 利于 提高农民的 参保意愿， 从而在一定 程度上提高了 筹 资水平。， 众多学者从不同角度对新型 农村合作医 疗制度分析研究， 尤其有的 学者针对试点 地区 进行量化 研究， 对新型农 村合作医 疗的试点提出宝贵的 建议， 对现行的问题进 行 系统的 分析， 找出解决部分问 题的 方法， 使新 型农村合作医疗政策 不断完普，以 满足 农民的 医疗需求。 需要指出 的是学者 们的研究成果为 本文的 探索提供便利 和帮 助。 但 是， 目 前的 新型农村合作医疗 研究也 还存在一 些问题， 如对新型农 村合作医疗制度 所 涉及的问 题没有 进行 综合研究、 对合作医 疗及农村医疗保障的经营技 术研究多而制 度 i 沈文虎等.农村合作医 疗管 理棋式的 应用.广西预防 医学. 1 9 9 9 ( 3 ) 1 核力.贵州省晴隆县农 村合作医 疗运行及发展研究.中 国农村观察. 2 0 0 1 ( 1 ) 3 杨团.中国社会政策 基本问 压以 新型合作医疗 政策 为例.科学决策.2 0 0 4 (