念珠菌治疗指南

Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 1 跨越7年的更新：2004 2009 2016 自从2009年上一版指南发布后，有关确诊或 可疑的侵袭性念珠菌病的诊断、预防及治疗已有 很多新的数据，我们的治疗推荐意见需要有重大 的改变 2 声明！ 3 证据与推荐（140条） 4 5 2016指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 1棘白菌素类推荐作为初始治疗（强推荐，高级别证据） 棘白菌素类 卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d 米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d 2静脉注射或者口服氟康唑负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（ 6mg/kg）是可以接受的、替代棘白菌素类药物进行初始治疗的方案，但限于非危重 症患者和考虑不可能为氟康唑耐药的念珠菌菌株感染患者（强推荐；高级别证据） 6 2016指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 3推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对于 前期使用一种棘白菌素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者 ，应进行棘白菌素类药敏检测（强推荐；低级别证据）。 4对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗 真菌治疗后重复血培养结果阴性的患者，推荐将棘白霉素类更换为氟康唑（通常在5 -7天内）（强推荐；中级别证据）。 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 5光滑念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药 物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg) 每日两次（强推荐；低级别证据） 7 2016指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 6如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）（3- 5mg/kg/d）是一个合理的选择（强推荐；高级别证据） 7使用两性霉素B脂质体治疗5-7天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状稳 定，且在抗真菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗（强推 荐；高级别证据） 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 8对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素B脂质 体（3-5mg/kg/d）（强推荐；低级别证据） 8 2016指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 9给予伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可有 效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；中级别证据 ）。伏立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案（强 推荐；低级别证据） 10所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者在诊断后的一周内都应该进行详细的眼 科检查，最好由一名眼科医师来执行（强推荐；低级别证据） 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 11血培养应该每天进行或隔日进行，以确定念珠菌血症被终止的时间点（强推荐； 低级别证据） 9 2016指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 12推荐无明显的转移性并发症念珠菌血症治疗时间为2周，应从记录念珠菌从血液 中被清除和由于念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐；中级别证据） 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？ 13念珠菌菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可以被安全拔除时，中心 静脉导管应该尽早拔除；但这一做法需依据患者个体差异而定（强推荐;中级别证据 ） 10 2016指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 14棘白菌素菌药物作为初始治疗的首选（强推荐；中级别证据） 棘白菌素类 卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d 米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d 15两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一个有效的方案，但由于其潜在毒性并不被青 睐（强推荐；中级别证据） 11 2016指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 16氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg），可用作非 危重症患者和未使用唑类药物治疗患者的替代治疗方案 （弱推荐；低级别证据） 17氟康唑400mg/d（6mg/kg），能够作为持续中性粒细胞减少且病情稳定患者降阶 梯治疗的选择，这些患者均为敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推荐；低 级别证据） 18伏立康唑首日给予400mg（6mg/kg）两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可用 于需要覆盖曲霉的情况（弱推荐；低级别证据） 中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，病情稳定、念珠菌已经在血液中被清除，并且 分离的念珠菌对伏立康唑敏感，伏立康唑被推荐作为降阶梯治疗方案（弱推荐；低 级别证据） 12 2016指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 19对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白霉素类药物，两性霉素B脂质体，或 伏立康唑均被推荐（强推荐；低级别证据） 20推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时间为2周，应从记录念珠菌从 血液中被清除、念珠菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始计算（强推荐 ；低级别证据） 21当中性粒细胞减少恢复，眼科检查能发现的脉络膜和玻璃体感染是微小的；因此 ，在中性粒细胞减少恢复以后的一周内应散瞳行眼底镜检查 （强推荐；低级别证据） 13 2016指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 22中性粒细胞减少患者，念珠菌血症患者的感染源并非主