关于开展新型农村合作医疗工作情况调研报告.docx

关于开展新型农村合作医疗工作情况调关于开展新型农村合作医疗工作情况调 研报告研报告 关于开展新型农村合作医疗工作情况调研报告 为了解我市开展新型农村合作医疗的基本情况，保障 我市医疗卫生事业健康有序发展。根据省人大常委会关 于对新型农村合作医疗开展情况和发展社区卫生服务情况 进行调研的通知精神和市 人大常委会 XX 年工作要点的安排，经主任会议的决 定，由市人大常委会副主任谢晋锯、秘书长陈坚以及文昌 市人大侨务教科文卫工委成员组成调研小组，于 6 月 11-15 日到市卫生局、市农村合作医疗办、市人民医院、市中医 院、市庆龄妇幼保健院，会文、潭牛、重兴镇等单位开展 调研活动。通过调研，了解到我市新农医的现状和成效、 研究分析存在的问题和困难，同时提出今后发展的意见和 建议。 一、 现状和成效 1、农村居民总数，参合人数，参合比例。 我市总人口约 56 万，其中农业人口约 40 万。自 XX 年 7 月 1 日我市新农医开展以来，市委市政府把推行新农 合制度作为建设社会主义新农村的重要内容来抓，制定了 文昌市新型农村合作医疗管理办法 ，在加强宣传发动和 征收筹资工作的同时，财政安排了专项资金，确保新农医 工作的顺利开展。目前，新农医制度覆盖全市，参合农民 达万人，占实有农业人口的 95%，比全省平均参合率%高出 个百分点，实现基本覆盖的目标比国家预定的时间提前了 二年，比省预定的时间提前了一年。 2、年门诊、住院就医人数，医、药费用总数，较高 费用人数，平均费用情况，列入报销范围的药品品种数量 和管理、使用情况。 我们了解到，我市开展新农医工作近一年来，取得了 明显的成效，农民“看病难、看病贵”的社会问题得到有 效缓解，达到“群众得实惠、政府得民心、卫生得发展” 的三赢局面。 XX 年 7 月 1 日我市新农合工作正式启动，截止 XX 年 5 月 31 日，全市获得医疗费用报销补偿的参合农民共计 15890 人次(占参合农民%)，共获得报销补偿万元;其中住院 报销 11715 人次(住院率%)，医药费用总数万元，共获得报 销补偿万元，占住院总费用的%，住院人均报销 876 元;门 诊报销 4175 人次，共报销万元。镇卫生院、市级医院、市 外医院的住院报销医疗费用分别为万元、万元、万元。一 次住院获得报销补偿达到 5000 元以上的有 343 人次，报销 达到年封顶线(15000 元)的有 33 人。我市参合农民的人均 住院报销费用与住院费用报销比例达到较高水平。 对于列入报销范围的药品品种问题，XX 年 9 月起，我 市按省卫生厅要求，将省人劳保厅制订的海南省基本医 疗保险和工伤保险药品目录作为参合农民的报销药品目 录，使参合农民可享受的报销药品与单位职工基本一致， 有效提高了参合农民受益水平。 3、补偿起付线、补偿比例、封顶线、特殊检查治疗 项目和特殊材料补偿情况。 为让参合农民真正得到实惠，市政府制订了较为优惠 的报销政策，具体报销标准如下： (1)门诊不设起付线和报销比例，直接从参合农民家 庭帐户中支付，不足部分由参合农民现金支付。 (2)住院报销起付线及比例： 镇卫生院：起付线 100 元，报销比例 60%; 市级医院：起付线 300 元，报销比例 50%; 市外三级医疗机构：起付线 600 元，报销比例 40%; 居住在本市辖区外的人员在所在地非营利性医疗机 构住院的报销起付线 800 元，报销比例 40% 。 (3)每人每年封顶线：15000 元。 4、住院分娩和重点慢性病门诊治疗补偿情况。 为进一步让农民得到方便实惠，我市还制定了一些切 合民情的特殊报销政策，如： 住院顺产分娩每产妇定额报销 300 元(计划内生育); 使用中医药技术治疗的，其报销标准在相应级别就 诊医疗机构的基础上提高 10 个百分点; 一些住院特殊检查治疗项目，如彩超、CT、核磁共 振、血液透析、超声碎石、人工心脏瓣膜置换术、介入治 疗等及高值特殊医用材料，按实际发生费用的 35%报销; 参合农民住院总医药费用超过起付线，但一次住院 报销数额达不到该次住院总费用的 20%的，扣除起付线后， 按 20%给予报销(一年内累计不得超过最高封顶线)。 新农合报销手续非常简便。在市内定点医疗机构就医 的参合农民，报销一律由医疗机构垫付，同时，还将一些 管理规范的市外三级医院列入我市新农合垫付定点医疗机 构，进一步方便了参合者。 5、二次补偿情况，二次补偿对象确定的原则。 工作中，医疗卫生部门积极探索二次补偿机制，减少 “因病致贫、因病返贫”现象。 为真正体现新农合制度的大病统筹原则和互济互助精 神，准备对一些参合后因患大病、重病耗费巨额医疗费用， 即使已获得最高数额的报销补偿仍无法维持最低生活水准， 甚至拖欠沉重债务的农民患者，经调查证实，通过合管委 会议讨论，在新农合共济基金结存情况允许的条件下，进 行必要的二次补偿，争取最大程度减少农民“因病致贫、 因病返贫”的现象。 6、居民在各级医院就医费用情况和补偿情况。 XXXX 年度我市新农合工作共筹备资金万元，其中农民 筹资和各级财政安排新农合补助金情况如下： 个人缴纳万元,其中农民个人自付万元,民政救助补助 万元;市级财政补助万元(含省替我市财政支付的补助金万 元);省财政补助万元;中央财政补助万元。参合农民人均统 筹资金 52 元。XX 年 7 月至 XX 年 5 月新农合基金的使用情 况见下表： 医疗机构 基金支出额(元) 住院补偿 门诊补偿 慢性 病补偿 补偿人次 总费用(元) 补偿总额(元) 补偿比例(%) 人均补偿费用(元) 补偿人次 补偿总额(元) 补偿 人次 总费用(元) 补偿总额(元) 镇级 1986931 4543 4175244 1858467 45 409 3575 117977 48 21439 10487 市级 3629316 4555 10893080 3597410 33 789 600 27779 9 8328 4126 市外 4795190 2540 17127181 4777577 28 1880 0 20 39320 17612 合计 10411438 11638 32195505 10233455 32 879 4175 145756 77 69089 32226 我市新农合共济基金共万元，已使用万元，平均每月 使用万元，现结余万元。从前 11 个月运行情况来看，没有 出现资金透支的情况，基金的使用率达到%，比较科学合理。 7、五保户、低保户、贫困户、特困残疾人数，参合 人数，救助措施，救助人数，救助资金的筹措。 为减轻农村特困户、五保户、重点优抚对象的经济重 担，我市特别规定必须确保以上人员全部参合，及时享受 医疗费用报销补偿的惠民政策，并决定由村委会将人员名 单报镇民政核实统计后再上报市民政局，从农村医疗救助 专项经费中代缴参合金。我市 XX 年农村特困户、五保户、 重点优抚对象参合率达到 100%。 8、新农合的管理办法，医疗定点服务机构管理办法， 慢性病门诊管理办法、合管站工作制度、处方管理制度、 药品管理制度。 我们了解到，为开展我市的新农合工作，市政府多次 组织有关人员到省内市县观摩学习先进的工作经验。在结 合兄弟市县的做法和经验的基础上，制订了文昌市推行 新型农村合作医疗制度实施方案 、 文昌市新型农村合作 医疗管理暂行办法以及市新型农村合作医疗管理委员 会办公室工作制度 ，XX 年 5 月，制订了文昌市新型农 村合作医疗管理办法并制订出医疗费用报销审批程序和 报销流程，确保各项工作有条不紊地开展。 我市规范慢性病门诊报销管理，减轻参合患者经济负 担。 对于患病病程半年以上，经二级以上定点医院鉴定的 参合慢性病患者的门诊治疗费用纳入报销范围，主要病种 包括：(1)晚期癌症放疗、化疗及特殊原因不能手术的恶性 肿瘤;(2)高血压期(并发器官功能失代偿);(3)脑血管意 外后遗症伴肢体功能障碍(三级);(4)心脏病并发心功能不 全二级以上;(5)糖尿病合并严重并发症;(6)慢性肾功能衰 竭;(7)癫痫;(8)精神分裂症;(9)系统性红斑狼疮。(10)类 风湿关节畸形;(11)肝硬化失代偿期;(12)器管移植后的后 续治疗;(13)重症肌无力等。按门诊医药费的 50%标准报销， 封顶线最高为每年 1000 元。有效减轻了参合慢性病患者经 济负担。自 XX 年 7 月至今，共有 135 位慢性病患者办理鉴 定手续，已有 77 人次报销，报销医疗费用万元。 为了加强对医疗机构的监管，市卫生局、合管办联合 颁发了关于加强定点医疗机构服务监管和医疗费用控制 工作的通知 ，并与各定点医疗机构签订了医疗服务协议 书 ，要求医疗机构把握好入院指征，坚决杜绝冒名顶替、 挂名住院、小病大养等违规行为。要求坚持合理检查、合 理治疗、合理转诊的原则，控制自付医药费。对特殊用药 实行审批制度，一些自费药、贵药在应用前必须经过患者 同意。要求规范各类医疗文件的书写，为参合农民提供完 备齐全的报销资料，最大程度保障参合农民权益。市卫生、 物价等部门还不定期对各定点医疗机构的收费标准执行情 况、药品采购渠道等方面进行督查。为确保新农合基金正 常支出，防止不属于报销范围的项目进入报销，对意外受 伤报销实行审批，防止一些流氓斗殴、非法驾驶等违法行 为造成的治疗费用进入新农合报销。 9、新农合服务管理机构人员编制和到位情况，人员 的学历和专业结构情况，工作经费数量和落实情况;监督机 构人员的组成，工作制度，年度审计、监督情况。 市政府成立了由卫生、财政、宣传、发改、民政、农 业等 13 个单位负责人及参合农民代表组成市新型农村合作 医疗管理委员会，由市长严正担任主任，分管卫生的副市 长任常务副主任。市编委批准成立市新型农村合作医疗管 理委员会办公室作为新农合的专管机构，定编人员 12 人， 为副科级事业单位，挂靠市卫生局，并由市卫生局局长兼 任合管办主任。市合管办现有人员 12 人，其中本科学历 3 名，大专学历 6 名，中专学历 3 名;人员专业结构为财务专 业 3 人，医疗专业 5 人，行政管理 3 人，工勤人员 1 人。 XXXX 年度财政安排工作经费 10 多万元，省卫生厅、财政厅、 市财政局配置了一批办公设备。目前，我市新农合实行网 络化管理，对参合者的身份确认、医疗费起付线的划定、 报销情况等均可以通过计算机较方便地进行查询。XX 年 10 月份开始，市合管办利用省卫生厅提供的网络平台，开展 网上审核直报工作。各类报销审核工作均通过网络进行， 患者的住院结算清单也可从电脑查看，大大提高了工作效 率。 各镇也根据工作需要分别成立了镇合管办，由镇长或 分管的副镇长担任主任，并配备了专职或兼职工作人员。 各村委会还设立了村合管组。机构、经费的落实确保了有 人办事、有钱办事，为新农合工作顺利开展打下了良好的 基础。 为加强资金监管和工作监督，市政府成立由监察、审 计等部门及人大代表、政协委员和参合农民代表共同组成 的新型农村合作医疗监督委员会，负责定期或不定期检查、 监督合作医疗基金的使用和管理情况。同时，坚持贯彻公 示制度，市合管办不但利用互联网宣传我市新农合工作相 关制度和开展情况，还每月印发至少 2 期以上的工作简报， 向上级有关部门和各医疗机构通报工作情况，并开设了住 院报销情况公示栏，向社会公开我市新合办资金的管理和 使用情况，还进行了必要的统计和科学分析，建立资金预 警机制，有效规避资金透支风险。各镇农医合管站、各定 点医疗机构、各村委会也开设了公示栏，公示辖区内的参 合人员报销情况。从而增加了我市新农合基金使用的真实 性、准确性、透明性，发挥了社会的监督作用。 10、各级财政预算安排新农合补助金总量、年人均数、 年度到位时间，农村居民个人缴纳参合金数量，缴纳时间; 门诊基金的管理和使用情况，住院基金的管理和使用情况， 住院基金的积累(透支)情况，风险储备基金的筹措和使用 情况，各部分基金使用的监督制度。 XXXX 年度我市新农合工作共筹备资金万元，其中农民 筹资和各级财政安排新农合补助金情况如下： 个人缴纳万元,其中农民个人自付万元,民政救助补助 万元;市级财政补助万元(含省替我市财政支付的补助金万 元);省财政补助万元;中央财政补助万元。参合农民人均统 筹资金 52 元。XX 年 7 月至 XX 年 5 月新农合基金的使用情 况见下表： 医疗机构 基金支出额(元) 住院补偿 门诊补偿 慢性 病补偿 补偿人次 总费用(元) 补偿总额(元) 补偿比例(%) 人均补偿费用(元) 补偿人次 补偿总额(元) 补偿 人次 总费用(元) 补偿总额(元) 镇级 1986931 4543 4175244 1858467 45 409 3575 117977 48 21439 10487 市级 3629316 4555 10893080 3597410 33 789 600 27779 9 8328 4126 市外 4795190 2540 17127181 4777577 28 1880 0 20 39320 17612 合计 10411438 11638 32195505 10233455 32 879 4175 145756 77 69089 32226 我市新农合共济基金共万元，已使用万元，平均每月 使用万元，现结余万元。从前 11 个月运行情况来看，没有 出现资金透支的情况，基金的使用率达到%，比较科学合理。 11、各医院、卫生院执业医师总数和专业技术职称情 况，护士总数，防保人员总数;乡镇卫生院设备水平，公共 卫生经费(包防保)落实情况。 文昌市共有市直属医疗机构 5 家，卫生院 25 家。市 直属医疗机构有卫生技术人员 481 人，其中执业医师 149 人，助理医师 25 人，注册护士 203 人，药剂人员 49 人， 检验人员 38 人，其他卫生技术人员 17 人。从事防保工作 的人员 54 人。卫生院有卫生技术人员 607 人，其中执业医 师 113 人，助理医师 71 人，注册护士 185 人，药剂人员 122 人，检验人员 38 人，其他卫生技术人员 78 人。从事防 保工作的人员 130 人。我们了解到，市基层卫生院职工人 均月工资仅七百元左右，最低的才五百多元。 由于长期以来卫生经费投入严重不足，目前全市各基 层卫生院经济状况都十分困难，一些卫生院甚至处于负债 经营状态。近年来，我市各基层卫生院在国债项目的支持 下，经改造扩建，已基本解决业务用房问题;但是医疗设备 非常缺乏，一些卫生院目前还依靠老三件(体温计、血压计、 听诊器)看病， X 光机、B 超机、生化分析仪等基本常用医 疗设备配套不齐全(即使有也多是上世纪七八十年代的老化 机器)，诊疗水平很难提高。目前，卫生院一级设备缺口较 大(详见文昌市基层卫生院基本医疗设备配套情况表)。 文昌市基层卫生院基本医疗设备配套情况表 设备名称 价格 (万元) 应配备(部、台、套) 实际配备(部、台) 尚 需配备(部、台、套) 配备需要资金 (万元) X 光机 25 17 8 B 超机 5 25 15 10 50 心电图机 25 20 5 3 半自动生化分析仪 25 16 9 尿液分析仪 1 25 12 13 13 妇科治疗仪 1 25 7 18 18 生物显微镜 25 22 3 常用产科器械 25 25 合 计 200 109 91 总之，新农医制度的实施，初步构建了我市农村基本 医疗保障的雏形，广大农民群众切切实实得到了实惠，这 对促进我市城乡社会经济统筹发展起到了积极作用。 二、新农合工作中存在的问题与改进建议。 (一)加强对医疗机构的建设。 我市参合农民在基层卫生院住院治疗的报销费用只占 住院费用报销总额的 20%左右，而近 80%的报销费用是参合 农民在省级、市级医院住院而获得的补偿。这并非意味着 参合农民因患大病而到省级、市级医院住院。我们分析报 销资料，有相当部分是患一般的常见病(如肺炎、胃溃疡、 胆囊炎、外伤骨折、小儿腹泻等)就直接到市级甚至省级医 院求治。这种现象之所以存在，主要原因：一是我市相当 部分基层卫生院医务人员技术力量薄弱、医疗设备落后、 就医环境简陋、医疗服务水平较低，难以适应人民群众日 益增长的卫生健康需求，群众对之信赖程度低。二是部分 地区群众有到大医院看病就诊的倾向。如我市北部的铺前、 锦山镇的群众，习惯上都直接到海口看病。 市医院、市妇幼保健院、中医院是我市医疗服务的龙 头，但是由于政府投入有限，仅靠自身发展，步子迈得不 大，一些先进的医疗技术无法开展，也无法引进科学带头 人。目前，在市级医院中，还没有研究生学历的医生，市 医院住院病床也比较紧张，不能满足群众治病要求。 建议建设“科技兴院，名医强院”工程。要积极培养 医疗技术人才，提高镇卫生院医疗服务水平。政府卫生部 门要严格控制医疗机构人员的准入关，合理配置卫生技术 人员的结构比例，对工作在基层的本科毕业生要给予适当 的岗位津贴。组织上级医疗人员下基层，支持和帮助镇卫 生院提高医疗服务水平。要建立卫生人员进修制度，拨出 专门经费，有计划选送农村医疗卫生人员进修学习，以提 高其业务水平。 (二)、建议解决“医保盲区”的问题。 新农医制度的主体对象是农民，城镇医保的对象是城 镇职工，那些非农非城镇人员(包括历史遗留下来的农转非