溃疡性结肠炎新理论及治疗新进展

溃疡性结肠炎新理论及治疗新进展溃疡性结肠炎新理论及治疗新进展 屈颖川屈颖川 摘 要: 了解溃疡性结肠炎（UC）可能的病因及发病机制，临 床 表现及实验室检查，根据有关指南确立我们对 UC 的准 确规范化诊断，探寻有效的治疗方法，指导在临床中的 诊断治疗，增加我们对此病的认识，提高治愈率。 关键词：溃疡性结肠炎 诊断 治疗 5-ASA 有益菌 结肠散 溃疡性结肠炎（UC）是一种特发性肠道炎症性疾病（IBD），以 慢性，反复复发为其特征。溃疡性结肠炎是结肠粘膜层和粘膜下层 连续性炎症，疾病先通常累及直肠，逐渐向全结肠漫延。临床上我 们称为慢性结肠炎也称慢性非特异性结肠炎，临床上以腹泻、腹痛、 粘液便、脓血便等为主，中医属“肠风”“久痢”“泻泄”范畴， 其病程迁延，反复发作，难以治愈。发病呈双峰分布，1530 岁为 第一发病高峰，6080 岁为第二个较低的发病高峰。近年来我国发 病率有逐渐上升趋势。 病因和发病机制尚未完全明确，目前认为本病是多种因素相互 作用的结果，主要包括遗传，感染，环境、肠道菌从和免疫因素等。 UC 则可能与表达特异黏附分子的大肠杆菌有关，与双链球菌、志 贺菌、RNA 病毒有关，肠道感染可能是疾病的一种诱发因素，但至 今并未发现直接特异性的病原体。目前更关注于肠腔内环境的改变， 特别是菌群的改变；有明显的家族聚集性和种族差异，但并非 100%单 卵双生子均发病，提示非遗传因素也起着重要的作用。脑力劳动者 UC 明显高于体力劳动者，因此环境因素也起一定作用；我国近年 来 UC 发病率成上升趋势，可能与生活习惯和生活方式改变有关；U C 者肠粘膜固有层中有大量淋巴细胞，巨噬细胞及免疫系统的其他 细胞浸润，免疫激活主要限于胃肠道，且处于反应持续状态。 肠道菌群的改变在炎性肠病的发病过程中起了重要的作用，在 正常人体内，粘膜的炎症反应处于“可控”的范围内，即肠道粘膜 对食物抗原和共生菌群产生有限的免疫反应。当肠腔内菌群紊乱后， 处于一种稳定状态肠粘膜屏障减弱，免疫耐受被破坏，引起的异常 免疫应答。疾病活动时粪便中乳酸菌、双岐杆菌和大肠杆菌明显减 少，而疾病恢复时乳酸菌含量增加，与正常人差别不大。 临床表现一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一。易反复发 作，发作的诱因有精神刺激，过度疲劳，饮食失调，继发感染等。 腹部症状：血性腹泻是 UC 最主要的症状，粪中含血、脓和粘液。 轻者每日 24 次，严重者可达 1030 次，呈血水样；UC 常为局于 左下腹或下腹部陈发性痉挛性绞痛，疼痛后可有便意，排便后疼痛 暂时缓解。餐后腹痛与胃肠反射有关。里急后重,因直肠炎症刺激所 致；其它表现 由恶心、呕吐、食欲缺乏等并发症引起的临床表现。 全身症状：常有轻度贫血，疾病急性暴发时因大量出血，致严重贫 血；急性重症病例有发热伴全身毒血症状，患者可有中等度热或低 3 热，间歇出现，因活动性肠道炎症及组织破坏后毒素吸收引起；因 肠道吸收障碍和消耗过多，常引起患者消瘦、贫血、低蛋白血症等 表现。年幼患者伴有生长受阻表现。 UC 轻型者或在缓解期可无阳性体征。重型可有发热、脉速的 表现，左下腹或全腹部可有压痛，肠鸣音伴亢进，常触及如硬管状 的降结肠或乙状结肠。若出现腹部膨隆、叩诊鼓音，触及腹肌紧张 和压痛，伴发热、脱水、心动过速与呕吐，应考虑中毒性巨结肠。 直肠指检常有触痛，肛门括约肌痉挛，急性中毒症状较重的患者可 松弛，伴有指套染血。内镜检查对本病的诊断具有重要价值，但在 急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。UC 结肠镜中表现：病变 多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；黏膜血管模糊、充血、消 肿及附有脓性分泌物，呈细颗粒状；病变严重处见弥漫性糜烂和多 发性浅溃疡；慢性病变见假性息肉，结肠袋变钝或消失。UC 活动期 时黏膜组织中大量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和慢性炎性细胞浸润， 可有隐窝炎和脓肿形成，黏膜中杯状细胞减少，粘膜表层糜烂、溃 疡形成和肉芽组织增生。缓解期中性粒细胞消失，隐窝结构紊乱， 腺上皮和粘膜肌层间隙增宽、潘氏细胞化生。 诊断主要包括病史、体格检查、实验室检查、影像学、内镜检 查和组织细胞学特征。UC 诊断标准 若有典型临床表表现现疑诊 UC 患者，应按排进一步检查；根据临床表现和结肠镜或钡剂灌肠 检查中一项，可拟诊为 UC 者，若有病理学特征性改变，可以确诊； 初发病例临床表现和结肠镜改变均为典型，应密切随访；对结肠镜 检查发现的轻度直、乙结肠炎不能等同于 UC，需认真检查病因， 观察病情变化。UC 诊断中应包括疾病类型、病情程度、活动性、病 变范围、并发症和肠外表现，以便选择治疗方案，用药途径和评估 预后。临床类型 分为初发型、慢性复发型、慢性持续和暴发型。临 床病情程度：分为轻度、中度和重度。病变范围分为直肠炎、直肠 乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性结肠炎以及全结肠炎。临床活动 性分为活动期和缓解期。并发症有中毒性巨结肠、结肠狭窄和肠梗 阻、结肠息肉作结肠癌、及肠外表现。 治疗是通过阻断炎症反应和调节免疫功能进行的。在治疗前， 首先对病情进行综合评估，包括病变累积范围、部位，病程的长短、 疾病严重程度以及患者的全身情况，根据病情给予个体化、综合化 的治疗。原则上应尽早控制疾病的症状，促进缓解，维持治疗，防 止复发，防治并发症和撑握手术治疗时机。 一般治疗 由于慢性疾病常伴有营养不良，一般主张给予高糖、 高蛋白、低脂低渣饮食，适当补充叶酸、维生素和维量元素，要素 饮食适合家庭内营养，而全肠外营养适用于重症患者及有中毒性巨 结肠、肠瘘、短肠综合征等并发症者。营养治疗有利于纠正营养不 良，能控制疾病的活动性，延长疾病缓解时间。必要时予以输血。 氨基水杨酸类药和肾上腺皮质激素是目前控制 UC 病最有效的药 物。SASP 在结肠由细菌分解为 5ASA 和磺胺。5ASA 是治疗的 有效成分，作用机制是通过对肠粘膜局部花生四烯酸代谢多个环节 进行调节，抑制前列腺素、白三烯的合成，清除氧自由基，抑制免 5 疫反应。由于磺胺的付作用，故 5ASA 的应用越来越广泛。糖皮 质激素适用于需要快速见效或对美沙拉嗪治疗无效者，慢性活动性 激素依赖者可用硫唑嘌呤。有大出血、穿孔、中毒巨结肠等内科治 疗无效且伴有严重毒血症状者，应行紧急手术治疗。 菌群紊乱和微生态治疗，肠道内有些细菌是潜在有害菌，通过 产生毒素，引起肠粘膜破坏，以及诱发感染、免疫紊乱和肿瘤发生 等。肠道有益菌群则通过自身的定植和代谢，建立有效的屏障，促 进营养物质的吸收和有害物质排泄。当肠道内病原菌群异常增生导 致疾病时，外源性有益菌，即微生态制剂能促进正常菌的生长，抑 制致病或条件致病菌的生长，调整微生态失衡。 微生态制剂主要有三类：益生菌、益生元及合生元。益生菌 指对宿主有利无害的活菌群和（或）死菌，包括菌体成分及代谢产 物制成的生物制品，可以是单一菌株制成，也可以是多种菌的复合 制剂。如酵母（食母生）、含乳酸菌的发酵产物（乳酸菌素片）、 酪酸梭菌（米雅 BM）、地衣芽胞杆菌（整肠生）、粪肠球菌（乳 酶生）、枯草杆菌和肠球菌联合制剂（妈咪爱）、长双歧杆菌、保 加利亚乳杆菌、嗜热链球菌联合制剂（金双岐）等。益生元指一类 非消化的物质，可被结肠内正常细菌分解利用，选择性的刺激结肠 内有益菌生长，改善肠道功能，它包括果糖、乳果糖、异表芽糖和 纤维素、果胶及一些中草药等，双岐因子是最早发现的益生元之一。 合生元是益生菌和益生元合并的一类制剂，使调节肠道菌群稳定作 用更加持续长久。 中医药治疗 笔者采用结肠散、三黄汤与健康教育相结合治疗慢 性结肠炎，UC 加服 5ASA 制剂，获得满意效果。方法： 每天用 温水局部清洗，后用中药汤液 100 毫升内含黄连 10 克。黄柏 15 克。 黄芩 15 克保留灌肠，每天一次，连用 7 天。然后服结肠散内含麝 香等芳香化湿，补脾，理肝，补肾之中细药。每次一包约 1 克， 310 天服药 1 次，一般 5 天 1 次，全部病例服药 13 次。服药期间 原则上停用其他一切有伤肠胃药物。结肠散以晨起空腹服效佳，仅 极个别人服药后出现稀水样便，无需治疗，服药间隔稍长时间即可， 不影响疗效，嘱病愈后遇肠炎 5 日不缓解需加服结肠散 35 次，以 巩固疗效。健康教育：树立信心，结肠炎是慢性肠病不是癌，可治 可防。做到睡眠充足，起居有时,饮食有节，忌食生冷，酒类，饮料， 海鲜及易引起过敏的食物。鼓励多吃富含维生素的食物，粗杂粮， 要求多样而富有营养。 典型病例 陈 X 女，40 岁，禹州市小吕乡人。2005 年 1 月 10 日来诊，以腹痛腹泻二年脓血便三周就诊，查面色萎黄，体重 36 公斤，T：37.4 度，因患上肠炎治疗不及时而致，二年各种药物 吃尽，终不见效，或服药即止，停药又发日渐加重，疑是肠癌，加 之近三周脓血便，更是心情凝重，在郑医大一附院做纤维肠镜示左 半结肠有多处糜烂，距肛门 2。02。5 厘米处有一典型环状溃疡， 直径约 2.5 厘米，有少量脓胎附着，周围红肿，有分泌物，诊为溃 疡性结肠炎。治疗给予中药灌肠，3 日即有明显效果，7 日已无脓血， 后服结肠散 13 包，治疗顺利，一月后查肠镜示已有瘢痕形成，余未 7 见异常。一年后打电话说无任何症状，饮食正常，精神饱满，整日 在田间劳作已无大碍。 讨论 结肠炎是一种顽固性肠道疾病，一般药物远期疗效甚 差，是医疗界的一大难题，多由感染，精神因素，过食生冷，酒类 等有关。正常大便性状成形或半成形，无粘液，脓血，1 天不多于 3 次或 3 天不少于 1 次.一般肠炎 21 天不缓解即为慢性结肠炎，西医 以 5ASA ，SASP 为目前经典药物，但远期疗效不理想，中医治 疗有其独特之处，从脾,胃,肝，肾论治每遇良效。结肠炎中医属泻 泄范畴，辩证属脾胃虚寒，虚实夹杂，肝失调达等，本疗法理方之 中黄连，黄芩，黄柏清热利湿，泻火解毒，保留灌肠集清洁，局部 用药，肠道吸收于一体，用药之初部分病例即见良效，有利于病人 树立战胜疾病的信心。麝香为外科圣药，在创面上有半渗半长之功， 对肠粘膜作用明显，加之其它药物既能补脾，益肾，调肝，又可通 调水道，共凑涩肠止泻，分清泌浊之功。笔者从医二十年，总结此 治疗方案，效果显著，且服用特别方便，310 天 1 次,使患病日久 的病人觉此方有神奇之处，特想治治，增加了病人对医生的依从性， 从而使治疗更易成功，此疗法堪称一绝，且费用低廉，值得推广。 附：肠道菌群的功能 (一)生物屏障 肠道是一个机体内环境和外环境相互作用的巨大 界面，肠道菌群形成的屏障除了促进消化吸收外，还能有效地将肠 道内的细菌和毒素局限于肠腔内，保持机体内环境的稳定，原籍菌 如双歧杆菌等通过特异性黏附于人肠上皮细胞受体，与肠粘膜细胞 基本融为一体，形成生物膜样屏障，通过定植点位，防止外籍菌的 侵入。由于肠道中原籍菌大多是厌氧菌，在与外藉菌营养争夺中占 优势，也限制了外藉菌黏附及生长繁殖。 (二)化学屏障 肠道内原籍菌繁殖过程中，通过其代谢发酵产 生大量短链脂肪酸，如醋酸、丙酸、丁酸、乳酸等，提供结肠上皮 细胞代谢的能量，维持肠道粘膜的完整性；降低肠道内 PH 和氧化 还原电位，促进肠蠕动，抑制和清除外藉菌；产生一些细菌素类活 性物质，直接抑制致病菌生长，如大肠杆菌产生的大肠菌素对志贺 菌起杀伤作用，乳酸杆菌则能杀伤伤寒杆菌等。 (三)免疫调节 人体内 70%的免疫组织存在于肠道，肠道微生 物定植刺激宿主建立自限性的体液黏膜免疫。肠道菌群通过细菌本 身或细胞壁成分刺激宿主肠壁集合淋巴结对细菌产生免疫应答，淋 巴细胞活化将免疫反应传递给整个肠道粘膜，形成 sIgA（分泌型 IgA）覆盖于整个粘膜表面。sIgA 是机体内分泌量最大的免疫球蛋 白，能阻止肠腔内致病性微生物在黏膜表面的附着，中和细菌毒素， 与补体和溶菌酶起协同杀菌作用。 (四)代谢和营养 肠道细菌促进胆固醇、胆汁酸、胆红素等化 合物的肠肝循环，降低胆固醇形成胆汁酸，降低血清胆固醇；参与 肠道内蛋白质、肽、氨基酸的代谢，如双歧杆菌利用肠道内氨合成 氨基酸和尿素，具有生物固氮能力；促进维生素的合成与吸收，供 宿主利用，如维生素 K 无法从食物中获取，仅靠肠道中大肠杆菌合 成，若临床上使用抗生素杀死大肠杆菌后会出现维生素 K 缺乏；由 9 于双岐杆菌菌体含有矿物质，如锰、锌、铜、铁、钙等，促进微量 元素吸收；通过水解和还原作用，参加一些药物和毒物在体内的代 谢，如柳氮磺吡啶经肠道菌群代谢放出 5氨基水杨酸起治疗作用； 促进药物的肠肝循环，减少肠道内药物如乙烯雌酚和吗啡等药物的 排泄和代谢。 作者简介作者简介: :屈颖川屈颖川, ,男男, ,汉族汉族, ,河南省禹州市人河南省禹州市人. .鹤壁市卫校毕鹤壁市卫校毕 业业, ,曾在河医一附多次进修曾在河医一附多次进修, ,医师