医院绩效管理的发展历史.doc

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羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁螈蚇膁膇螇蝿羃蒅螆袂腿蒁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁螈蚇膁膇螇蝿羃蒅螆袂腿蒁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁螈蚇膁膇螇蝿羃蒅螆袂腿蒁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁螈蚇膁膇螇蝿羃蒅螆袂腿蒁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁螈蚇膁膇螇蝿羃蒅螆袂腿蒁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁螈蚇膁膇螇蝿羃蒅螆袂腿蒁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁螈蚇膁膇螇蝿羃蒅螆袂腿蒁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芅蒈荿蚈肈莄蒈螀芄芀蒇袃肇膆蒆羅衿薄蒆螄肅蒀蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膁蒇薁袃羄莃薀羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膇蚄羇肇蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆莈蚂羁衿芄蚁蚀膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅蚈羇羅芁 医院绩效管理的发展历史医院绩效管理的发展历史摘要随着我国医疗卫生事业的发展，绩效管理逐渐受到重视并开始推广应用，本文以绩效管理相关理论为指导，浅谈我国医院医院绩效管理的发展和运用。关键词医院 绩效管理 发展与运用随着我国新医改的不断深入与发展，在市场经济的整体环境之下，医院之间的竞争也日趋激烈，因而在现有的医疗环境之下，提升医院现有的医疗管理水平，利用成本管理以及绩效考核等手段，对医院内部有限的资源进行合理的利用，实现资源利用率及工作效率的全面提升，这已经成为不同医院在激烈的市场竞争中立足的基本保障 在新医改的环境当中，绩效管理在医院内控体系当中的重要性也将更为突出。那么，什么是医院绩效管理？绩效管理对医院经营管理及未来的发展有何重要意义？1 医院绩效管理近年来随着医院对医疗质量、医疗安全和服务质量的日益重视，医院管理制度的全面变革，绩效管理成为提高医院管理水平的重要手段，成为医院内部管理价值链的关键环节，促使医院管理水平不断提升。对医院这一特殊的社会服务性机构而言，其绩效管理主要是指医院内部的管理者为了实现医院发展的战略目标，为改善并提高医院内部职工的职业能力及其工作业绩而作出的包括绩效规划、绩效评估、绩效反馈及绩效改进在内的一系列的管理行为，医院绩效管理是对实现绩效这一过程当中各要素的管理，是对医院发展战略目标的构建、分解及绩效的评价。1二医院绩效管理的重要意义绩效管理作为医院内部管理工作当中的一项重要手段，其在医院当中的应有具备相对重要的意义与价值，具体来看，绩效管理在医院应用中的重要意义主要可从两个方面来体现。1.外部评价体系的优化与完善绩效管理在医院当中的应用，有利于医院外部评价体系的优化与完善，推动医院管理工作的实践与发展。在我国新医改三项改革之后，我国政府部门为了确定各种药品利润应如何返还，所以需要对医院这一机构进行相应的评价；保险承办机构为了可以对医院医疗费用的合理性进行确认，也需要对其进行基本的评价。 与此同时，社会公众在对医院进行选择的过程中，也会对医院进行一定的评价， 而医院绩效管理则为这些评价的开展提供了便利，同时也使得这些外部评价的内容更加丰富，这对于外部评价体系的优化与完善有着积极的推动作用 。 2.内部管理水平的全面提升对医院而言，充分利用好绩效管理这一工具是其内部管理价值链当中的关键性环节，绩效管理的应用可以推动医院管理水平的全面提升。 通过绩效管理的方式，可以为医院发展战略的实现提供有效的管理工具，对于医院内部人事管理、质量管理以及成本核算等工作进行优化与调整，使内部职工在绩效成绩的影响之下，逐步树立起自我约束的思想意识，而激励平台的搭建，则有效提升了内部职工的工作积极性与创新性，这对于提升医院人事的选拔、聘任，推动医院薪酬制度的改革以及优化奖金分配机制等也都有着较为积极的作用。不难看出，绩效管理作为医院内部管理工作当中一项新的工具与手段，对于其内部控制体系的完善以及外部评价体系的优化等，都发挥着重要的作用。2三医院绩效管理的发展和运用1.我国医院绩效管理的发展计划经济时代下，我国医疗事业由政府主导，还没形成较为规范的医院管理体系，医院尚无绩效管理意识，大多数是执行上级指派的任务，搞平均主义或大锅饭，缺乏激励机制。上世纪70年代 80年代间，各类期刊杂志开始出现关于医院管理的论著，医院管理者和社会人士开始探讨计划经济时代医院管理的弊端，强调医院要生存和发展就必须调动广大医务人员的积极性。简单意义上的医院绩效管理理念开始萌芽改革开放后，医疗体制改革跟进实施，国家开始给医院单位下放自主权。 1992年卫生部提出要实行结构工资职等工资或绩效工资制度，打破大锅饭和平均主义。 1997年国家在医疗改革运行机制改革中强调要继续深化人事制度和分配制度改革，调动广大医务人员积极性。随着改革的不断深入，我国各大医疗机构管理者开始探索新型的医院管理理论和制度，逐步引进企业化先进管理思路，开始重视管理和运行的绩效，从医疗质量、服务态度、社会效益等方面进行综合绩效考评，医院绩效管理思路由此不断发展和创新直至 2009 年，新医改方案出台，国家再次明确公立医院的公益性质，提出公立医院改革首先要完成机制和体制的转变，要求建立政事分开 管办分开的新型医疗管理体制，形成能上能下的用人机制，完善以服务质量和效率为核心，能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。新医改对医院管理提出了新的要求，需要广大公立医院管理者认真思考和探索适合我国国情的，更为科学而全面的绩效管理改革路径。2.国内医院绩效管理经验借鉴国内不少医院已经在运用医院绩效管理理念和方法，其中最被人们关注的当属江苏无锡的制度改革 2001年，江苏无锡市卫生局率先采用以岗定薪，按绩付酬分配制度改革，在公立医院中掀起一波改革热潮台湾长庚医院在1980年代开始引入绩效管理制度机制，以开源节流为考核目标，将工作细化与量化到个人绩效奖金制度，全面区分医 护 技独立的奖金体系，落实各职系人员可控成本的管理责任，提升全院职工的工作积极性。33.国外研究方面，20世纪80年代以来，由于市场竞争日趋激烈， 绩效管理逐渐受到人们的重视，并迅速在欧美一些发达国家的企业中发展起来，取得了较好的效果。进入20世纪90年代以后，绩效管理的思想逐渐被一些发达国家的政府所按受，并应用于公共管理领域中。欧美许多学者，为了解决以财务为单一衡量指标评价企业经营绩效的管理问题，兴起了对平衡财务与非财务指标的综合绩效评估方法的研究，其中较有代表性的是由卡普兰( robent s. kaplan) 和诺顿( da-vid p. norton) 共同开发的名为“平衡记分卡”的绩效评估方法，该方法从顾客角度、内部流程角度、学习与发展角度及财务角度四个角度关注企业绩效。一些国家的政府纷纷出台法令，指导公共管理部门在绩效管理的理念下推行改革。1993年美国颂布了政府绩效法( the govemment perfomance amd re-sults， gpra) 主要目的是为了强化对政府进行监督和提高政府工作效率。4gpra的核心思想是推行绩效管理，通过制定定性、定量或定性定量结合的业绩评价方法， 对相关部门和人员进行业绩评价，在政府绩效法规的框架下，美国管理部门已逐渐形成并完成了包括绩效评估系统在内的一整套绩效管理办法。美国、英国等先进国家经过百年的发展，已有一套从法律到具体评估指标的完善的绩效评估体系 ，我国的学者和相关管理部门虽然已经对此进行了相关的研究，但就目前对绩效管理研究的关键业绩指标考核和年度综合素质量化指标考核，虽然在一定程度上调动了医务人员积极性，提高了医务人员的综合素质起到了促进作用，但是相关研究比较分散，深度不够。同时，由于考核评价指标单一，所考核的德能勤绩内容也较笼统，欠系统性和科学性，难以反映不同岗位人员的业绩贡献、考核结果与员工的实际使用难以挂构，不能有效地激发医务人员的积极性，不能有效地提升医疗质量和服务质量。4.国外医院绩效管理经验借鉴美国梅奥诊所（mayoclinic）是研究全球医疗行业管理时不得不提的样板医院。梅奥虽然为私人医院，但其更强调医院愿景和价值观，而不是经济利益。它一方面满足诊所员工的收入需求，提供高于同行业的薪酬水平；另一方面，梅奥所建立的以病人满意度和医疗质量安全为核心的绩效考核系统，紧紧围绕医院的宗旨和原则，设置的 kpi 指标能保证医生在面对更大利益诱惑时，不会损害患者利益，医生无论声望如何，所诊治的患者无论数量多少，都与收入无关。梅奥强调价值观和企业文化的管理思路为其留下的不仅仅是技术一流的医务人员，而是一个团队。四当前医院绩效管理的现状当前很多大的医院使用了科学的的绩效考核方法,通过医院绩效考核电子管理系统完成各级员工的绩效考核，经过几年的应用,在实施过程中效果非常显著,现实绩效管理活动中存在着许多问题。5 1.医院的绩效指标设计不理想医院管理者常常立足于当前的业务流程，在设定具体的业务单元或个体的绩效指标时，没有将其放在整个组织的目标之中，而从实际的任务出发，通过成熟的职务分析技术对职务的任务要求和行为要求作出非常详细地描述，然后根据这些描述对绩效进行考核，并依据考核结果进行人事决策。这种以工作任务为核心内容的绩效管理，会导致医院的科室、病室以及相关部门的员工关注本位绩效，可能存在个体绩效与部门绩效的脱节，部门绩效与医院的整体绩效脱节，继而产生短期绩效同长期发展战略之间的脱节。医院员工的整体知识水平较高，工作个性化很明显，这要求其绩效结果的表达方式随着变化。但是指标单一化无法满足这个要求。2.医院绩效管理没有与其他业务板块协同发挥作用许多医院进行绩效管理只是为年终奖金发放提供依据，既不以职务规范为基础，也不为培训与开发提供信息。真正的绩效管理应该与职务规范培训与开发、薪酬管理等多个业务模块协同发挥作用。3.医院的绩效管理核心目标不明确在医院管理实践中，有些对绩效管理赋予了太多的目的和期望。事实上，目的决定形式:不同目的要求绩效管理有不同形式。绩效管理的核心目的有两个:一是通过绩效评价为价值分配提供依据，另一个是作为管理工具寻找医院经营不足之处并不断改进。只有对绩效管理的目的进行明确定位，才能有的放矢地设计相应的评价办法和制度。6 4.绩效管理是人事部门的事情绩效管理既是一种管理方法和手段，它需要各部门管理者和被管理者全面地参与和合作。人事部作为服务性的职能部门，在绩效管理过程中起到组织、支持、服务和指导的作用，而不是绩效管理的主体。组织中所有被考核部门都是绩效管理实体，其主管人员需要对绩效管理全程发挥积极作用:绩效计划需要他们确定绩效目标、绩效辅导需要他们一手负责、绩效考核需要他们配合、绩效反馈需要他们亲自主持。五. 医院绩效管理的改进措施1.各级主管部门的干部要经常下科室,与员工谈心,了解员工的思想动态以及对考核结果的认可度,听取员工对绩效考核的反馈意见和建议,并及时与各级考核者沟通,共同探讨解决方法。定期举行知识讲座,让员工了解相关的心理学知识及挫折教育的知识,让员工不断增强对绩效考核刺激的耐受力。加强对各级考核者、被考核者进行心理辅导, 提高心理耐受力。2.每年人事部门的年终考核标准、要求均与绩效考核有差距,导致重复工作,增加了工作量。每年人事部门的年终考核过于形式, 有可能对绩效考核产生负面影响。通过沟通,建议人事部门修改考核标准或取消一年一次的考核,由各单位自己组织实施。3.经常加强对管理干部的培训,采用送出去参加上级举行的管理知识学习班,更新知识,开拓视野,提高管理素质。院领导给予个别的专门辅导；针对共同存在的问题举行专门的研讨会,互相学习, 互相探讨。4.全员由下对上的民主测评管理干部充分结合，采取逐级考核,用考核标准来监督管理干部遵守规则，制定医院诚信公约、 职工守则，用制度来约束管理干部；定期召开民主生活会,自己检讨一个阶段的工作,不断改进。六结束语在面临新医改所带来的行业机遇和巨大挑战中，我国医院要健康发展，顺利转型，一套行之有效的绩效管理方法是至关重要的。医院绩效管理应当结合现有国情以及医院自身的特点，紧紧围绕新医改的要求和医院战略目标，采用科学的方法，建立适合医院发展的医院绩效管理方案。参考文献：1陈小玲：新医改环境下医院绩效管理问题探析【j】2011(9)2魏晋才. 医院绩效管理m. 北京：人民卫生出版社， 2010。3韩迎春，曹力. 引进台湾医院绩效管理的效果分析j. 医院管理论坛,2010。4董诚， 张渝英， 浩泓 美国联邦实验室的绩效评价及其改革，2006，11。5 绩效管理，方振邦著，中国人民大学出版社2003年5月第1版。6 鲁云敏 浅谈医院绩效管理存在的问题与对策 当代医学。7 魏嫦娥 实施医院绩效管理中的一些问题及解决措施 临床和实验医学杂志2011（7）。 羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃莅袂膅芅蚄袂袄肈蚀袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羁膅蚇袇肃莀薃羆膅膃葿羆袅荿莅羅肇膁螃羄膀蒇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁蕿肄芈莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄蚂膇莁蒀蚁袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃