【胃肠道间质瘤120 例临床分析】

【胃肠道间质瘤120 例临床分析】胃肠道间质瘤是一种较多见的胃肠道间叶性肿瘤，起源于胃肠道间质多潜能干细胞。过去曾误诊为平滑肌肿瘤等，1983年发现这些肿瘤缺乏平滑肌细胞或雪旺细胞的抗原表达及超微结构特征，1998年发现了其特异性酪氨酸激酶受体（CD117），从而明确了胃肠道间质瘤的诊断标准。但也有学者认为CD117阴性、CD34弥漫阳性的胃肠道间叶性肿瘤也应诊断为胃肠道间质瘤。1.1病例纳入标准收集年龄2881岁。其中男65例，中位年龄58.6岁；女55例，中位年龄56岁。肿瘤长径0.432.0cm，其中5cm，胃肿瘤10cm；（2）核分裂相5 50 HPF。以上仍难以区分者根据Ki-67进行判定。1.3治疗方法手术治疗105例，术中无死亡。85例完整切除。姑息切除12例，其中1例肿瘤较大，术中发现肿瘤破裂，广泛转移，腹腔内大量血块及血性液。合并肝转移瘤切除3例，胰十二指肠切除3例，Miles手术1例。1例直肠间质瘤术中出血较多，无法切除，结肠造瘘。11例手术治疗后复发转移，给予甲磺酸伊马替尼（400600）mg/d，治疗6个月2年。1.4随访术后通过定期预约门诊、电话及信访获得患者随访资料。随访截至2010年1月。1.5统计学处理采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。对所获数据进行2检验，P0.05为差异有统计学意义。2.1肿瘤分布及特点发生于胃72例（60.0%），空回肠33例（27.5%），十二指肠10例（8.3%），结直肠5例（4.1%）。120例中62例病理组织学检查判断为恶性，占51.6%，其中胃22例（30.5%），空回肠27例（81.8%）， 十二指肠3例（30.0%）， 结直肠4例（80.0%）。空回肠间质瘤恶性率高于胃间质瘤（P0.05）。2cm的6例中5例病理组织学检查均为低度恶性，但5例中的2例Ki-67分别为8%和10%。胃壁多灶性间质瘤（排除浆膜种植者）4例， 长径0.45.0 cm，肿瘤病灶分别为24枚，均在术中探查时发现，除1枚5 cm者呈恶性潜能不定外，其余均为低度恶性。2.2临床表现有临床症状者95例（79.2%），其中腹部不适（包括腹痛、腹胀、恶心、腹部不适感等）45例，占47.4%；消化道出血39例，占41.1%，其中单纯呕血2例，呕血合并便血5例，其余32例表现为黑便；腹部包块6例（6.3%），休克5例，肛门不适及大便习惯改变3例，发热3例（其中高热2例），吞咽困难2例，消瘦2例，尿频1例，黄疸1例。无症状者25例， 其中3例为术后复发，1例外伤后偶然发现。15%者15例，均为恶性。肿瘤标志物检查：CEA阳性3例，CA-125阳性4例，CA-199阳性1例， 合并NSC阳性1例。以上8例病例中，4例为胃间质瘤，且肿瘤均10cm。2.5随访结果随访95例， 随访时间3个月4年，平均随访16个月。死亡9例。术后肿瘤复发和转移21例。远处转移14例， 其中肝转移7例，腹膜、网膜、系膜转移5例，脾转移2例，肺转移1例。另有3例单纯胃浆膜种植。1例直肠间质瘤出现肺转移。胃周淋巴结转移2例，肿瘤均12 cm且浸润周围组织并广泛种植。术后单纯局部复发3例，再次手术后已生存1.52年。1例术后16个月发现左侧卵巢肿瘤，未再手术。1例术后2年发现腮腺混合瘤及肺癌。11例复发转移者用甲磺酸伊马替尼治疗。1例服药3个月因皮疹停药，14个月后出现广泛转移；2例分别服药6个月和12个月后CT检查肿瘤缩小；4例肿瘤无进展；4例肿瘤进展。2.1肿瘤分布及特点发生于胃72例（60.0%），空回肠33例（27.5%），十二指肠10例（8.3%），结直肠5例（4.1%）。120例中62例病理组织学检查判断为恶性，占51.6%，其中胃22例（30.5%），空回肠27例（81.8%）， 十二指肠3例（30.0%）， 结直肠4例（80.0%）。空回肠间质瘤恶性率高于胃间质瘤（P0.05）。2cm的6例中5例病理组织学检查均为低度恶性，但5例中的2例Ki-67分别为8%和10%。胃壁多灶性间质瘤（排除浆膜种植者）4例， 长径0.45.0 cm，肿瘤病灶分别为24枚，均在术中探查时发现，除1枚5 cm者呈恶性潜能不定外，其余均为低度恶性。2.2临床表现有临床症状者95例（79.2%），其中腹部不适（包括腹痛、腹胀、恶心、腹部不适感等）45例，占47.4%；消化道出血39例，占41.1%，其中单纯呕血2例，呕血合并便血5例，其余32例表现为黑便；腹部包块6例（6.3%），休克5例，肛门不适及大便习惯改变3例，发热3例（其中高热2例），吞咽困难2例，消瘦2例，尿频1例，黄疸1例。无症状者25例， 其中3例为术后复发，1例外伤后偶然发现。15%者15例，均为恶性。肿瘤标志物检查：CEA阳性3例，CA-125阳性4例，CA-199阳性1例， 合并NSC阳性1例。以上8例病例中，4例为胃间质瘤，且肿瘤均10cm。2.5随访结果随访95例， 随访时间3个月4年，平均随访16个月。死亡9例。术后肿瘤复发和转移21例。远处转移14例， 其中肝转移7例，腹膜、网膜、系膜转移5例，脾转移2例，肺转移1例。另有3例单纯胃浆膜种植。1例直肠间质瘤出现肺转移。胃周淋巴结转移2例，肿瘤均12 cm且浸润周围组织并广泛种植。术后单纯局部复发3例，再次手术后已生存1.52年。1例术后16个月发现左侧卵巢肿瘤，未再手术。1例术后2年发现腮腺混合瘤及肺癌。11例复发转移者用甲磺酸伊马替尼治疗。1例服药3个月因皮疹停药，14个月后出现广泛转移；2例分别服药6个月和12个月后CT检查肿瘤缩小；4例肿瘤无进展；4例肿瘤进展。3讨论 1资料与方法 2结果 3讨论胃肠道间质瘤是一组由非定向分化、多能的梭形或上皮样细胞组成的间叶性肿瘤。最常见症状为出血、腹部包块、恶心、呕吐、腹部不适等。少数腹腔内出血者以急腹症就诊。据国外文献报导，胃肠道间质瘤发生于40岁以上者约占90%，中位年龄63岁，男性发病率略高于女性；好发部位依次为胃（50%60%），小肠（30%40%），结直肠（5%10%）；70%的肿瘤发现时有症状， 无症状者肿瘤2cm或体检时发现。但本组5cm、边界不规则、腔外生长、回声不均一提示恶性可能。50%有黏膜溃疡。本组7例胃间质瘤出现贫血但未发现溃疡及黏膜糜烂，考虑可能存在散在多发小溃疡（本组有5例由上消化道钡餐发现多发龛影而胃镜阴性），也可能黏膜糜烂出血做胃镜时已经愈合。内镜下见到黏膜下隆起应该疑诊间质瘤。由于内镜活检结果阳性率很低，对于黏膜下病变活检似乎不必作为常规手段。术前经皮穿刺活检可引起肿瘤种植与播散，目前不主张使用。超声内镜可显示黏膜下肿块与腔壁的关系，了解内部有无液性暗区及边远浸润情况，有助于判断恶性程度，超声内镜引导下针吸活检准确性可达80%85%7。本组3例超声内镜结果和病理诊断相吻合，有较大价值。内镜检查时还应注意明确是否为多灶性肿瘤，本组发现胃壁多灶性间质瘤4例。对于隐匿性反复消化道出血行腹腔镜探查或剖腹探查很有必要。20%30%的胃肠道间质瘤为恶性，但也有资料显示约34%的病例确诊时已经发生转移。目前多认为胃肠道间质瘤均存在恶性的潜能，没有所谓良性，预测恶性潜能的依据是瘤体大小及核分裂相。但是临床发现，5cm的小肠间质瘤不论核分裂相如何都有侵袭性；Ki-67值越高预后越差。而具有细胞核异型性大、细胞生长活跃、边界不清楚、坏死等特点一般被认为有恶性倾向。所以除了核分裂相及肿瘤大小外，我们将病理证实的转移、侵透浆膜及浸润周围组织作为恶性依据，可疑者结合Ki-67值进行分析。本组15例Ki-6715%者均证实为恶性。有报道胃肠道间质瘤肿瘤标志物检测为阴性，而本组8例肿瘤标志物检测呈阳性，占6.6，但均为较大的肿瘤（10cm）。有报道MMP-2、MMP-9阳性表达的患者有较高的5年生存率。在治疗方面，手术依然是金标准。有报道胃楔形切除术和胃大部切除术组5年生存率无明显差异。由于肿瘤质软易碎，应轻柔操作，避免肿瘤破裂引起腹膜种植。对于粘连周围脏器组织者应整块切除，一般不用清除淋巴结。单纯局部复发可再次手术。化疗有效性不足10%，而放疗仅适用于止痛或腹腔内出血者。本组3例单纯局部复发病例再次手术已生存1.52年。甲磺酸伊马替尼适用于肿瘤无法根治性切除的患者或术后复发或转移的患者。50%的患者服用甲磺酸伊马替尼后肿瘤无进展，2年生存率达70%