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湖南省城镇职工基本医疗保险 零售药店定点资格申请书 申请单位：涟源市桥头河仁义堂国药店 申请时间：2011 年 9 月 28 日 湖南省劳动和社会保障厅统一印制 关于请求申请医保刷卡的报告 涟源市劳动和社会保障局、医保局领导： 涟源市桥头河仁义堂国药店，位于涟源市桥头河镇，于 2010 年 6 月 30 日取得药品经营许可证，经营范围是：处方 药、非处方药、中成药、中药饮片、化学药制剂、生化药品、 生物制口、抗生素制剂。营业面积 45 平方米，现有员工 2 人， 具有药师技术职称 1 人。自开业以来销售业绩好，应广大消 费者强烈要求医保刷卡。今特报告前来，恳请领导解决为盼， 不胜感谢！ 涟源市桥头河仁义堂国药店 二 0 一一年九月二十八日 药店名称涟源市桥头河仁义堂国药店 机构代码营业执照号431382600057000 法人代表罗彪所有制形式个体 单位地址桥头河镇邮政编码4171000 联系人罗彪联系电话零售药店定管理科能否提供 24 小时服务否 负责人罗彪联系电药品经营许可 证号 湘 DB0738203 0 药品经营合格 证号 4313826000 57000 单位开户银行及帐号农业银行 6228411700146449516 是否配备电脑有是否配备 POS 机否 是否有冷藏设 备 否 药学持术人员数其中：中级职称 1 初级职称 1 营业人员数2 其他人员数1 人 员 构 成 合计3 申 请 理 由 本店应广大消费者强烈要求和经营业绩良好，特 申请医保刷卡，以满足顾客需求和考虑本店的发展。 法人代表签字： 2011 年 9 月 28 日 企业负责人、质量管理、药品验收和养护人员情况表 填表单位：涟源市桥头河镇仁义堂国药店（盖章）填报日期：2011 年 9 月 28 日 序号姓名 职务学历 所学 专业 是否执 业药师 技术 职称 备注 罗彪 企业 负责人 高中 罗彪 质量 负责人 高中 药师药师 程妮 药品 养护 高中上岗证 注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业职称证书 （学历证书）的复印附后； 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 证 明 涟源市桥头河镇仁义堂
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