第二人民医院质控考核标准细则

附件：附件： 清远市第二人民医院清远市第二人民医院质控考核标准细则质控考核标准细则 考核项目考核内容考核方式评定结果及处罚方式 用用 药药 考考 核核 基药使用比 例 按医院所制定指标合理使用基药。每月检查一次，并以电脑 统计数据为准，每季度汇 总。 1.低于 5%以下（含 5%），扣罚科室 800 元； 2.低于 5%以上 10%以下（含 10%），扣罚 科室 1800 元； 3.低于 10%以上，扣罚科室 3800 元。每半 年平均比例达标的科室免除处罚。 药品比例按医院所制定指标合理使用药品。每月检查一次，并以财务 科统计数据为准，每季度 按清新人医【2012】36 号文件规定处罚。 2 汇总。 抗菌药物使 用率 按医院所制定指标合理使用抗菌药物。每月检查一次，并以电脑 统计数据为准,每季度汇总。 按清新人医【2012】37 号文件规定处罚。 抗菌药物的 合理使用药 物使用的适 宜性 按抗菌药物临床应用管理办法正确 使用抗菌药物。 每月每科随机抽查 5 份病 历、门诊处方随机抽查， 每季度汇总。 1.抽查类切口手术病历 30 份，使用率高于 10%（含 10%）低于 20%，扣罚 200 元； 使用率高于 20%以上 30%以下（含 30%） 的，扣罚 500 元；使用率高于 30%以上的， 扣罚 1000 元。抗菌药物预防使用时间不适 宜扣罚 50 元/例。 2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使 用抗菌药物的病例，扣罚 200 元/例。 3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超 3 次 3 以上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处 方权。 4.再发生以上情况 2 次以上的，除货币处罚 外，还由医务科取消其抗菌药物处方权 3 个 月。 1.无指征用 药药品使用应该指征明确。 每月每科随机抽查 5 份病 历、门诊处方随机抽查， 每季度汇总。 无指征用药扣罚 100 元/例,另扣罚相关药品 使用总金额。 2.其它不合理用药(不 合理用药包括：重复 用药、品种选择不适 宜、超剂量用药、超 说明书用药、不适宜 药品使用应该杜绝重复用药、超说明书 用药、超剂量用药（没特殊情况下）、 不适宜联合用药、品种选择不合理、给 药途径不适宜等。 每月每科随机抽查 5 份病 历、门诊处方随机抽查， 每季度汇总。 不合理用药扣罚科室 50 元/项。 4 联合用药、给药途径 不适宜等。) 3.微生物送 检率 非限制抗菌药物送检率30%、限制级抗 菌药物送检率50%、特殊级抗菌药物送 检率80% 每季度检查一次，随机抽 取科室抗菌药物使用病历 30 份 小于规定送检率 5%或以上扣罚科室 200 元/ 项。 继继 续续 教教 育育 与与 临临 床床 教教 学学 考考 核核 继续教育管理 1.科内人员外出学习或进修资料有登 记及归档。 2.医务人员年终学分审核结果在科 教信息管理平台达标。 查阅资料， 年终统计。 1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣 罚科室 50 元。 2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该 同志 300 元；科室达标率90%者（设置护 理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该 科室主任或护士长 500 元。（年度考核） 业务学习科室有业务学习计划和业务学习登查阅资料1.无业务学习计划或业务学习登记本扣 5 记本 ，学习有签到，要求医生 1 次/ 周，护士 1-2 次/月，参加人数应达到 70%以上。 罚科室 100 元/次； 2.业务学习次数不达标扣罚科室 100 元/次； 3.业务学习参加人次不达标扣罚科室 100 元/ 次。 科主任大查房 （教学查房） 科主任每季度组织 1 次教学查房。查阅资料无故不落实者每次扣罚科主任 500 元。 护理教学查房 设置护理查房登记本，要求：1- 2 次/月。 查阅资料不达标者，每次扣罚护士长 100 元。 三基考核 设置三基考核登记本，科室每月 组织 1 次，医院每季度组织 1 次考核， 要求全员达标。 查阅资料 无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室 50 元/ 人次。 进修生、实习 生管理 1.设置进修或实习登记本 ，相关信 息登记齐全。 查阅资料 1.无进修或实习登记本或登记不全扣罚 科室 50 元； 6 2 实习鉴定手册转科 3 天内及时 填写鉴定，出科考试资料齐全。 3.设置考勤登记本 ，如实填写请假、 事假等，旷工 1 天以上、病事假 3 天 以上报科教科备案。 2.实习鉴定手册转科 3 天内未及时填写 鉴定，出科考试资料不全扣罚科室 50 元/人 次； 3.无考勤登记本扣罚科室 50 元。 公公 共共 卫卫 生生 考考 核核 按要求正确填写传染病报告卡每天查看报告卡填写内容报告卡填写错、漏扣罚 30 元/项。 传染病报告 按规定时间填报传染病报告卡 每天核查传染病报告卡填 报情况 1.迟报扣罚 50 元/例； 2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报 扣罚 100 元/例。年度全科室漏报3%扣罚 1000 元，5%扣罚 2000 元，10%扣罚 5000 元。因迟报、漏报引起重大疫情或导致 死亡事故，则按传染病防治法有关条例 7 处理。 院内、科内每季度开展传染病报告情况 自查 每季度各科室或部门进行 自查；职能部门进行抽查。 没开展季度自查工作，扣罚 200 元/次。 突发性公共 卫生事件及 群发性事件 处置 正确处置突发性公共卫生事件或者群发 性事件 检查突发性公共卫生事件 个案或者群发性事件期间 收治的部门对事件的登记、 报告流程、报告、诊疗、 消毒隔离、医疗废物处理 和信息报告等情况 1.出现迟报、漏报扣罚 1000 元次； 2.因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事 故、严重后果，则按传染病防治法和 突发性公共卫生事件应急条例等有关法 律法规的有关条例处理。其它方面则按医疗 诊疗管理有关规定处理。 结核病转诊 肺结核病人按相关规定转诊每天核对、随机抽查没填写转诊卡者，扣罚 50 元例。 伤害监测报 告 按规定对伤害监测个案进行上报每月核查、随机抽查伤害 监测报告情况 1. 漏项、错填扣罚 5 元/例； 2. 漏报扣罚 10 元/例； 8 3.当月全科漏报5%，扣罚 500 元，除了作 出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。 35 岁首诊 测血压 要求门诊 35 岁以上人群首诊测血压每月统计、随机抽查核对门诊 35 岁以上患者首诊测血压，漏测血压者， 扣罚 5 元/例。 肿瘤、心脑 血管疾病报 告 按要求填报新发恶性肿瘤、中枢神经系 统良性肿瘤、脑卒中和急性心肌梗死病 例报告卡 每月核查、随机抽查漏填报卡扣罚 50 元/例。 死因监测按要求填报居民死亡医学证明书每月核查、随机抽查 1.必填项目中出现缺填、漏填或者填写不完 整者，扣罚 30 元/例； 2.迟报 1 天扣罚 50 元/例；迟报超过两天按 漏报处理；每漏报一例，扣罚 100 元/例； 3.半年出现迟报两天内且超过两份者或出现 漏报者，除扣罚外另全院通报批评； 9 4.全年出现迟报两天内且超过三份者或出现 漏报者，除扣罚外另全院通报批评。 高血压、糖 尿病管理 原发性高血压病例和 2 型糖尿病病例需 按要求转诊 每月核查、随机抽查漏转诊扣罚 50 元/例。 定期更新健康教育宣传栏每季度检查一次，查资料 和现场检查 残旧没更新或者不按指令性要求张贴突发性 公共卫生事件有关健康教育资料，扣罚 300 元次。 全年要求不同内容的健康教育印刷资料 不少于 8 种；音像制品适时播放 每季度检查一次，查资料 和现场检查 健康教育印刷资料缺一种扣罚 100 元。 有年度健康教育工作计划和总结；每季 度至少开展 2 次公众健康咨询活动（包 括工休会），并有资料可查 每季度检查一次，查资料 和现场检查 1.无计划或者总结扣罚 300 元。 2.缺一次或无故不参加指令性健康教育活动 一次扣罚 200 元。 健康教育 每季度至少开展或者参与 1 次健康知识每季度检查一次，查资料缺一次扣罚 200 元。 10 讲座和现场检查 科室每年至少派人参与 3 次以上健康公 益性活动或者指令性公益活动 随机抽查，查资料缺一次或无故不参加指令性健康教育活动一 次扣罚 200 元。 1.按要求做好健康教育与健康促进活动； 2.对住院病人及其亲属开展健康教育，住 院病人相关卫生知识知晓率80%； 3.社区居民健康基本知识知晓率80%， 健康生活方式与行为形成率70%，基本 技能掌握率70%。 每季度检查一次，查资料 和现场检查 1.季度住院病人知晓率80%，扣罚 100 元； 2.社区居民健康基本知识知晓率80%，扣 罚 100 元； 3.不落实扣罚 300 元/次。 按规定做好无烟医院相关工作随机查资料和现场检查 1.禁烟标志不明显或残旧没及时更换提醒教 育； 2.无任何宣传资料者扣罚 200 元/次；对在无 烟区吸烟者不进行劝阻的，扣罚 10 元/例。 11 双向转诊 按规定做好住院病人，门诊和体检病人 的双向转诊 每季度核查每季度漏转诊10%扣罚 500 元，漏转诊 20%扣罚 1000 元，漏转诊50%扣罚 3000 元。 信息统计报 送 按要求做好公共卫生所有资料及信息统 计、报送工作 每月核查公共卫生信息报表报送错误、迟报等扣罚 500 元/次，漏报扣罚 1000 元/次。 护护 理理 质质 控控 考考 核核 护士管理：护士当班仪表规范；佩戴胸 牌；遵守劳动纪律；语言文明礼貌；不 干与工作无关的事;遵守无菌原则及操作 规程。 1.护长夜查房 2.护理质控小组月度考查 3.护理部季度考查 4.现场查看 1.仪表欠规范或无佩戴胸牌扣 30 元/人次； 2.迟到、早退、离岗扣 50 元/人次； 3.语言生硬或不文明扣 50 元/人次； 4.上班玩手机、上网或浏览、阅读非专业书 报刊、干与工作无关的事扣 100 元/人次; 5.违反无菌原则或操作规程扣 100 元/例次。 环境管理：科内各室物品放置有序，整1.提问护士1.物品放置乱扣 30 元/处；床下有便器或病 12 洁舒适，无杂物或私人物品，走廊及走 火通道保持畅通无障碍；冰箱清洁无私 物。 2.征询患方意见 3.查看登记本 4.查看护理文书 5.问卷调查 室内白天有躺椅扣 30 元/件； 2.公共室间存放私物扣 50 元/件；地面有垃 圾或窗台、桌面、柜内有灰尘扣 30 元/处； 走廊或走火通道有杂物扣 50 元/件；冰箱不 整洁扣 30 元/次；冰箱内有私物扣 50 元/件。 病人管理：落实护士管床责任制；病人 六洁三短；护士十知道；病人满意度 90%；送检标本合格率95% 查检验科资料 1.无落实管床责任制扣 100 元/次；重病人生 活护理完全依赖家属完成扣 100 元/项； 2.病人六洁无做到扣 50 元/项； 3.护士十知道有漏扣 30 元/项； 4.病人满意度每下降 1%扣 50 元； 5.标本合格率每下降 1%扣 100 元。 护士长管理：有年、季、月工作计划与查检验科资料1.欠工作计划与总结、周重点扣 50 元/项； 13 总结；每周工作有重点；各项护理管理 活动如会议、查房、业务学习等按时按 质按量完成并做好记录；及时上交各种 报表或材料；按时完成医院、护理部下 达的临时性指定性工作任务。 2.欠护理管理活动 50 元/项； 3.延时上交报表材料扣 50 元/件次； 4.完成任务不及时扣 50 元/件。 护理文书管理：按“写我所做”的原则 书写护理记录；根据病情体现护理会诊 制度和护理工作的连续性；评估病人全 面无错漏；各项数值真实、准确无误， 填写正确；护理单填写全面、规范、无 错漏。 由护理文书小组负责每月 抽查各科室运行病历和终 末各 5 份 1.做了无写扣 30 元/次； 2.无体现护理会诊制度或护理连续性扣 50 元 /次； 3.病人评估错漏扣 30 元/项； 4.数据错漏扣 30 元/项； 5.数据不真实扣 100 元/项； 6.护理单错漏扣 30 元/项。 制度职责查对制度：护士每天查对医嘱 1 次以上；1.护士漏查对医嘱扣 50 元/次； 14 护士长每周医嘱查对不少于 1 次；各种 执行单有核对者与执行者签名；护士工 作中能有效落实查对制度。 2.护士长漏查对医嘱扣 100 元/次； 3.执行单漏签名扣 50 元/项； 4.查对制度不落实扣 50 元/次。 交接班制度：交班前做好清洁卫生；写 好交班报告；清点病区财物；交接班者 均要掌握整个病区病人状况；危重病人 床边交接；口头交班内容记录在记事板 上。 1.欠整洁扣 30 元/处； 2.病区财物交接错漏扣 50 元/件； 3.交班本错漏扣 30 元/项； 4.交/接班者不知晓病人状况扣 50 元/项次； 5.重病人未行床边交接班扣 100 元/次； 6.口头交班无记录记事板上 50 元/次 岗位职责：护士长每月组织护士学习护 理安全知识或讲评科室上月护理安全情 况；岗位职责清晰、明确并及时更新修 订；护理人员掌握职责内容并落实。 1.缺学习或讲评扣护士长 100 元/次； 2.职责界限不清或无及时更新修订扣护士长 50 元/次； 3.不熟悉职责扣 30 元/人次，落实职责不到 15 位扣 50 元/例次 病人身份识别正确执行率 100%：有指 引流程；护士掌握指引流程；全科病人 应统一规范佩戴手腕带；特殊患者增戴 深红色手腕带；患者知晓其作用及意义； 护士使用两种以上核对方法。 1.无指引流程扣 100 元；不熟悉流程扣 30 元 /人次； 2.手腕带佩戴不规范或错漏扣 50 元/例； 3.特殊患者无增戴手腕带扣 100 元/例； 4.患方不知晓扣 30 元/次； 5.无核对或只使用一种核对方法扣 100 元/次。 正确使用护理警示标识，温馨提示牌符 合病情需要。 1.标识错或漏扣 30 元/项； 2.温馨提示与病情不符扣 30 元/例。 安全管理 防坠床/跌倒管理：熟练掌握坠床/跌倒评 估；做好患者/家属宣教；高危患者签署 知情同意书；高危者启用跌倒护理专科 查护理文件问患者/家属1.评估与病人实际不相符扣 50 元/例； 2.高危患者/陪护回答防跌倒措施少于 3 种扣 30 元/例； 16 单；有防跌倒标识；正确实施预防坠床/ 跌倒措施。 3无签署知情同意书扣 50 元/例； 4.无启用专科单扣 50 元/例次； 5.无警示标识扣 30 元/例； 6.发生不合理跌倒扣 200 元/例，引起不良后 果者按医院相关规定处理。 防压疮管理：熟练掌握压疮评估；高危 患者启用使用专科单并告知患方；有防 压疮标识，正确实施防范措施。 1.评估与病人实际不相符扣 50 元/例； 2.高危患者无压疮风险护理单扣 50 元/例； 3.无告知或无标识扣 30 元/例； 4发生非预期压疮扣 500 元/例。 病人转运交接：正确评估患者病情；运 转前患者、药品、设备准备妥当；运转 前对患者及家属的告知；做好病人交接 并填写患者转科交接单正确。 1.患者评估与实际不相符扣 100 元/例； 2.运转前无根据患者病情做好药品、设备准 备的扣 50 元/项； 3.患方不知晓扣 30 元/例； 17 4.无转科交接单扣 100 元/例；交接单填写错 漏扣 30 元/项； 5.转运中发生不安全事件扣 200 元/例，引起 不良后果者按医院相关规定处理。 手术安全：术前准备正确；术前告知、 宣教落实；填写手术患者接送交接单正 确；手术室护士知晓手术安全核查制度 及流程；正确执行手术安全核查制度及 流程；术后宣教及时到位；术后护理措 施落实。 由手术室提供相关资料1.漏术前准备扣 50 元/项；患方不知晓术前 事项扣 50 元/例； 2.交接单填写错漏扣 30 元/项； 3.手术室护士不知晓制度及流程扣 50 元/人 次； 4.执行手术安全核查制度及流程不正确扣 200 元/例；术后宣教不及时或不到位扣 50 元/例；术后护理措施落实不足或不及时扣 50 元/例。 18 患者知情同意：落实患者告知相关内容； 根据患者情况签署知情同意书。 1.患方不知晓扣 30 元/例； 2.无签署患者知情同意书扣 100 元/例。 用药管理：药品分类摆放管理；一类精 麻药品实行“五专”管理；按时发放口 服药并有发药到口。 1.药品混放扣 50 元/次； 2.违反“五专”管理规定扣 50 元/项； 3.一类精麻药检查、登记错或漏扣 30 元/项； 4.发药不及时或漏发扣 50 元/例。 急救物品、器材定位放置；有管理制度 并专人负责管理；账物数量相符；每天 检查、记录正确；管理责任人、护士长 定期检查记录。 1.无定位放置扣 50 元/次； 2.漏检查 30 元/次； 3.无管理制度或无专人管理扣 200 元/次； 4.账物数量不符扣 50 元/项； 5.有过期失效物品扣 200 元/件。 抢救设备与 技术管理 护士知晓各类急救物品、器材的放置地 点、性能、剂量、用法、作用与副作用； 1.不知晓扣 30 元/次； 2.方法不熟练扣 50 元/次。 19 熟练掌握使用方法。 中心供氧（含备用氧）、电动吸引器处 于备用状态，吸引瓶、湿化瓶清洁消毒 备用。 1.用氧设备、电动吸引器损坏无及时上报维 修扣 100 元/件； 2.电动吸引器用后无及时清理扣 50 元/次。 科室要有吸氧、吸痰、心肺复苏的操作 流程与指引；护士知晓操作流程与指引 及相关理论知识；护士急救技术操作熟 练。 1.无操作流程与指引扣 100 元/次； 2.护士不熟悉相关知识扣 50 元/次； 3.操作不熟练扣 50 元/次。 非抢救情况不执行口头医嘱，抢救时执 行口头医嘱应复述 2 遍，无误方才可执 行。 1.护士在非抢救情况下执行口头医嘱扣 50 元 /次； 2.执行抢救医嘱时无复核扣 50 元/次。 护士长参与重大抢救并在抢救后一周内 组织织讨论并有记录。 1.护士长无正当理由不参与重大抢救扣 100 元/次； 20 2.超过一周组织讨论的扣护士长 100 元/次。 不良事件 发生不良事件及时上报；及时组织讨论 分析；落实改进措施。 1.超过 24 小时上报的扣 100 元/次； 2.超过一周讨论的扣 100 元/次； 3.发现隐瞒不报的扣 200 元/件。 医医 院院 物物 价价 管管 理理 考考 核核 物价管理 1.重复收费、无医嘱或护理记录收费 2.比照项目、随意套用项目收费 3.有医嘱或护理记录无收费 4.超医嘱规定的内容、范围和时间收费 5.同一服务项目分解为若干项目收费 6.属自主选择的服务项目和一次性耗材未 征得患者同意收费 7.医嘱、服务与收费项目、数量不一致 每月抽查临床科室患者医 药费用复核记录表 5 份 1.没有按时上交资料扣罚 200 元/例次，15 号前上交扣罚 100 元/例次，15 号后上交扣 罚 150 元/例次； 2.抽查结果与费用复核表记录不符扣罚 50 元 /例，对造成经济损失由临床、医技或收费科 室按责任大小分摊。 21 8.有提供医疗服务而未收取费用或漏收费 9.超越“除外内容”的范围或重复使用医 用材料按一次性材料收费 10.对住院病人违反“计入不计出”原则 多收或少收床位费、住院诊查费及按日 收取的各项护理费；按“小时”与按 “日”收取的护理费，计算有重复收费。 11手术收费不按手术收费单所列项目 名称、数量收费；不得另外收费的项目 有收费；经同一切口做多个手术时，从 第二个手术起没有减半收费 12医技检查项目医嘱记录与报告单、 22 收费项目没有一一对应 13没有及时发放一日清单 14患者向科室询问物价问题时，不认 真解答，推诿患者，被患者向相关部门 投诉经查证属实 现场核查扣罚 20 元/人次 15患者医药费用复核记录表：每月 10 号前上交财务科 每月抽查临床科室患者医 药费用复核记录表 5 份 没有按时上交资料扣罚 200 元/例次，15 号 前上交扣罚 100 元/例次，15 号后上交扣罚 150 元/例次，抽查结果与费用复核表记录不 符扣罚 50 元/例，对造成经济损失由临床、 医技或收费科室按责任大小分摊。 医医 保保 管管 理理 考考 核核 医保用药 1.自费药、限制类药品、成份血、血浆制 品使用前应有患者在知情同意书上的签 1.无履行扣罚 50 元/例。 2.违规扣罚 50 元/例。 23 名。 2.出院带药量要7 天；慢性病15 天； 精神病30 天，特殊情况者要在病情记 录中加以说明。 3.药物的使用应与病情记录相符。 4.患者血色素60g/L，白蛋白25g/L 按医保乙类使用成份血、白蛋白者（手 术中、ICU 抢救除外）。 3.不相符扣罚 50 元/例。 诊疗项目 1.自费及部分自费的辅助检查要有知情同 意书的签名并在病历中体现。 2.出院带检查、化验及医用材料。 3.诊查项目应与病情相符。 1.无履行扣罚 50 元/例。 2.违规扣罚 50 元/项。 3.不相符扣罚 50 元/项。 医疗服务 1.自费生活服务设施的使用有知情同意书1.无履行扣罚 50 元/例。 24 上的签名。 2.医保病人信息确认书的签署。 3.护理级别要与病情相符。 4.在病历中要体现入（出）院的标准。 5.使用贵重的一次性卫生耗材(1000 元) 前要有知情同意书上的签名。 6.违规变更疾病名称，伪造病历。 7.出院诊断要按“国际疾病分类标准”填 写。 2.不相符扣罚 50 元/例。 违规扣罚 300 元/例。 医疗费用合 理性 1.药品使用数量应与医嘱、明细单相符。 2.护理级别收费与住院天数相符。 3.挂床住院。 4.明细单上检查费、治疗费及材料费应与 不相符扣罚 50 元/例。 25 医嘱相符。 5.吸氧时间与收费数量相符。 医医 务务 管管 理理 考考 核核 首诊负责制 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和 首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负 责。 随机抽查，结合临床科室 和相关职能部门的反馈 未严格执行首诊负责制，扣罚 200 元例。 三级医师查 房制度 1.主任医师（副主任医师、科主任）查房 每周 1 次； 2.主治医师查房每日 1 次； 3.住院医师对所管患者实行 24 小时负责 制，实行早晚查房。 每月每科抽查 5 位病人， 查看相关病历 入院一周内，未见主治医师及副主任医师 （科主任）以上上级医师查房记录的，处罚 200 元例。 疑难病例讨 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、 每月查病历及登记本入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病 26 论制度治疗效果不佳、病情严重等均应组织会 诊讨论。 情严重未组织讨论，登记本与病历不相符， 登记本无记录当未执行，每月未达到 2 例， 扣罚 200 元例。 院内会诊制 度 按规定时间会诊，邀请院外医师会诊按 规定履行手续 每月查病历及登记本 1.未按规定时间进行会诊，扣罚 200 元例； 2.邀请院外医师会诊未按规定履行手续，扣 罚 200 元例； 3.无故不参加院内组织会诊，扣罚 200 元 例； 4.因违反会诊制度造成严重后果按相关规定 处理。 外出会诊制 度 外出会诊必须履行相关手续医务科查记录 1.未按规定履行手续，扣罚 200 元例； 2.因违反外出会诊制度造成严重后果按相关 27 规定处理。 术前讨论制 度 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及 新开展的手术，必须进行术前讨论，每 月必须有 2 例以上。 每月查病历及登记本 未按规定进行讨论，登记本无记录当无执行， 登记本与病历不相符，每月未达到 2 例，扣 罚 200 元例。 死亡病例讨 论制度 死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织 讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例） 应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待 病理报告发出后 1 周内进行讨论。 每月查病历及登记本 未按规定在规定时间进行讨论，登记本无记 录当无执行，登记本与病历不相符，扣罚 200 元例。 手术分级管 理制度 手术实行分级管理，医师实行手术授权 制度。 查病历及手术医师再授权 资料 1.越级手术扣罚 200 元例； 2.未完善手术医师再授权相关资料，扣罚 200 元例。 医生交接班 制度 实行三线医生值班制，值班医师应将急、 危、重患者向接班医师交待清楚，并做 随机抽查，查登记本 无登记，或无签名及时间，扣罚 100 元例。 28 好记录。每日晨会，值班医师应将重点 患者情况向病区医护人员报告，并向主 管医师告知危重患者情况及尚待处理的 问题，并做好记录。 新技术准入 制度 新技术应按国家有关规定办理相关手续 后方可实施 查病历及相关资料 1.未按规定办理相关手续，扣罚 100 元例； 2.因违反新技术准入制度造成严重后果按相 关规定处理。 病历管理制 度 1.及时性书写各种医疗文书； 2.出院病历交病案室前按正确顺序排列； 的排列； 3.病历要回收、归档、保管 1.每月每科抽查 5 份住院 病历； 2.病案室统计每月归档病 历。 1.没按规定及时书写病历，扣罚 50 元项； 2.出院病历没有及时归档，扣罚 50 元份； 3.出院病历归档前未按正确顺序排列，扣罚 20 元份； 4.遗失病历，扣罚 1000 元份。 29 患者告知制 度 1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、 特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100； 2.门诊病人拒绝检查、住院告知书填 写率 100。 随机抽查，查病历及相关 告知书 未履行告知，扣罚 1000 元例。 出院制度患者出院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历 1.不适宜出院患者办理终止治疗/自动出院， 患者未签署风险告知书，扣罚 200 元例； 2.ICU 病人出院没有经专科医生会诊（除抢救 无效死亡外）办理出院的，扣罚 200 元例。 转科制度患者转科必须按相关规定、流程办理查登记本、病历违反规定，扣罚 200 元例。 转院制度患者转院必须按相关规定、流程办理查登记本、病历 1.未经医务科备案、业务副院长同意擅自办 理转院者，扣罚 200 元例； 30 2.门急诊医师擅自介绍病人到区外医院治疗 者，扣罚 600 元例。 住院患者信 息确认制度 主管住院医生负责住院患者信息确认 每月每科抽查 5 份住院病 历 1.未签署住院患者信息确认书，扣罚 200 元例； 2.私自为住院病人更改信息，扣罚 150 元 例； 随诊制度 病人出院一周内，由主管医师主动对病 人进行跟踪、随访，随访率不少于 80。 医院质控科对出院病人进 行电话抽查，每季对随访 情况进行统计分析 未达到，罚 150 元例。 输血制度 每月检查临床医师是否合理用血，科室 及血库要按时对医师进行评价 每月检查登记本 科室及血库未对医师进行评价，扣罚 200 元 例。 患者身份标 示管理制度 规范患者身份识别程序，确保执行的诊 疗活动过程准确无误，包括门急诊患者 随机抽查，结合临床科室 和相关职能部门的反馈 1.违反相关规定，导致患者身份信息出错或 没标示没核对，扣罚 200 元例； 31 身份标识管理和住院患者身份标识管理。2.导致出现严重后果的，按相关规定处理。 收治住院病 人管理 必须严格遵守上级卫生行政部门、社保 局等相关文件规定，首诊医生要严格掌 握收治住院病人的标准，并征得患者 （家属）同意方可收治病人。 随机抽查 1.未遵守上级相关规定，随意放宽入院条件； 2.将门诊有条件诊治的疾病和预防性治疗纳 入住院收治； 3.未向患者（或家属）进行充分沟通，并取 得患者同意，导致患者退号； 4.未进行详细体格检查和询问病史，导致患 者退号。以上属滥收住院病人行为，扣罚 200 元例。 危急值管理 各医技科室工作人员发现检验（查） “危急值”情况时，在确认检查过程各 查登记本及病历，结合临 床科室和相关职能部门的 1.各医技科室工作人员发现检验（查）“危 急值”情况时不报告，或不及时报告导致患 32 环节无异常情况下，需立即将“危急值” 结果电话通知临床科室的值班医生或值 班护士。 反馈者延误救治；临床科室医务人员接到报告， 没记录，没及时采取措施，扣罚 200 元例。 2.导致出现严重后果的，另外根据相关规定 处理。 预约服务管 理制度 规范我院预约诊疗服务，推进文明、有 序就诊，包括门诊预约、检查预约等。 每季对预约流程等进行检 查，结合临床科室和相关 职能部门的反馈 违反相关制度，导致患者未能进行预约，或 预约患者未能顺利就诊，扣罚 100 元例。 手术部位标 示制度 凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、 器官、部位等）、多重结构（手指、脚 趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手术时，对手术侧或部位均需做手术 部位标记。并告知患方，签署手术知 手术室每月记录手术病人 情况反馈 1.在每一环节未按要求标识或核查标识者， 给予经济处罚 100 元及院内通报。 2.因手术部位标识不清引起的延误手术等后 果，由患者所在科室及相关责任人承担。 33 情同意书。术前各环节进行核查。 门诊医生出 诊制度 门诊医师应按医院相关规定，遵守劳动 纪律，准时出诊 随机抽查，结合临床科室 和相关职能部门的反馈 1.迟到，扣罚 100 元例； 2.未经医务科备案停诊，扣罚 300 元例 指令性任务 科室要服从医院组织安排，完成义诊、 下乡等任务。 根据任务完成情况每月统 计 无正当理由不执行，扣罚 300 元次。 中医病历 中医专业医师每月至少书写 5 份中医住 院病历 病案室每月统计每缺一份扣罚 200 元。 1.按 2010 年版广东省住院病历评分标 准，正确书写住院病历 每月每科抽查 5 份病历 甲级病历少于 90，扣罚 500 元次；出现 丙级病历，扣罚 1000 元份。 病历书写质 量 2.病历书写缺项，如签名、首次病历记录、 手术记录（主刀未签名）、术前小结 （手术患者）、特殊医疗活动 每月每科抽查 5 份病历出现病历缺项，扣罚 10 元项。 医疗不良事 当发生不良事件后，按医院相关规定相结合临床科室和相关职能1.对主动报告且积极整改者，未造成后果不 34 件报告制度 关科室应及时上报，制定对策及整改措 施，及时消除不良事件造成的影响，尽 量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 部门的反馈予以处罚； 2.未报告或迟报，扣罚 200 元例； 3.由此引起严重后果的，按相关规定处理。 门诊病历书 写制度 1.在患者就诊时及时完成； 2.病历首页内容详细填写必填写项目（姓 名、性别、出生日期、婚姻、既往史、 药物过敏史、ID、通讯地址、联系电话。 儿童加填：监护人姓名、监护人与患者 关系、联系地址、联系电话）； 3.病历记录书写内容规范 每月随机抽查 1.门诊病人没写门诊病历，扣罚 200 元例； 2.门诊病历封面必填写项目有缺项，扣罚 20 元例； 3.门诊病历没按规范书写，扣罚 30 元例。 院院 感感 管管 理理 考考 核核 1、临 床 医院感染监 1.医院感染病例按时报告，及时正确处置。动态监测1.主管医生：散发病例未在诊断后 24 小时内 35 测感染率控制在标准范围。 2.积极配合院感科开展环境卫生学监测， 对监测结果能认真分析，指标不合格时 有整改措施。 3.其它监测符合规定。 4.医院感染暴发报告流程与处置预案知晓 率 100%： 抽查病历 5 份/月 查阅资料 上报扣罚 50 元/例；感染病例未及时分析、 处置扣罚 50 元/例； 2.相关辅助检查不完善扣罚 50 元/例；漏报 或瞒报扣罚主管医生 100 元/例，科主任扣罚 30 元/例，副主任扣罚 20 元/例。 3.感染率超标扣罚 200 元。不积极配合院感 工作扣罚 200 元。对监测结果未分析整改扣 罚 50 元。紫外线、消毒液等监测有缺陷扣罚 50 元/次/项。医院感染暴发报告流程与处置 预案知晓率100%扣罚 100 元。 4.出现感染暴发趋势未及时报告扣罚 300 元， 科主任扣罚 100 元，副主任扣罚 50 元。 病原学送检 1.根据药敏结果用药。抽查病历 5 份1.未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣 36 2.院内感染病人病原学送检率50%。罚 50 元/例。 2.送检率不达标扣罚 200 元，科主任扣罚 30 元，副主任扣罚 20 元。 消毒隔离及 无菌技术管 理职业防护 1.无菌技术操作符合要求。 2.消毒隔离措施落实到位 3.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴 露后处理符合要求。 现场查看 1.体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、 呼吸机管道等处理不当扣罚 50 元/次/项。暖 箱等新生儿用品处理不当扣罚 50 元/次/项。 2.在走廊清点被服扣罚 50 元，无菌物品管理 有缺陷扣罚 50 元/次/项。防护用品不齐全、 使用不规范或其它缺陷扣罚 50 元/件。职业 暴露后处置不规范扣罚 50 元/次/项。 重点项目管 理 1.手卫生设施完善，掌握洗手方法。 2落实导尿管相关尿路感染、手术切口 感染、呼吸机相关性肺部感染、导管相 现场查看 提问考核 抽查病历 5 份 1.手卫生设施不符合要求扣罚 50 元/项。随 机抽考 2 名工作人员回答问题，回答不正确 或洗手步骤不全扣罚 50 元/人。其它缺陷扣 37 关血流感染、多重耐药菌感染的预防措 施。 罚 50 元/次/人/项。 2.重点项目预防措施落实不到位扣罚 50 元/ 例。 医废管理处置符合医疗废物管理规定 。 现场查看 查阅资料 1.出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重后 果按相关法律法规处理。 2.未分类收集扣罚 50 元。其它缺陷扣罚 50 元/次。 院感培训及 科室管理 1.科室内院感知识培训能落到实处。 2.医务人员院感知识继续教育：培训参加 率75%。 3.对本科室控感工作进行自查，存在问题 有原因分析及改进措施。 动态管理 现场提问 查阅资料 1.随机抽考 1-2 名医务人员不掌握本科室培 训内容重点扣罚 50 元/人 2.培训率不达标扣罚 50 元。 3.科室未进行自查扣罚 50 元。整改措施未落 实或无操作性扣罚 50 元。 2、手 术 室 38 标准防护 1.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴 露处置规范。 2.隔离病人管理规范。 现场查看 查阅资料 动态管理 1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷 扣罚 50 元/件。职业暴露后处置不规范扣罚 50 元分/次/项。 2.传染病人手术单无标注扣罚 50 元/例（扣 罚相关科室） ，感染手术间无标识扣罚 50 元， 未按隔离要求安排手术室间扣罚 50 元/例。 隔离病人手术后物品、环境处理不当扣罚 50 元分/例。 无菌物品管 理 1.无菌物品标识、储存等管理符合规范。 2.麻醉物品管理规范。 现场查看 查阅资料 动态管理 管理缺陷一项扣罚 50 元分。 消毒隔离及 无菌技术 1.消毒隔离措施落实到位。 2.无菌技术操作符合要求。 现场查看 查阅资料 管理缺陷一项扣罚 50 元分。 39 动态管理 污物 管理 1.医废处置符合医疗废物管理规定 。 2.各种污物处理规范。 现场查看 查阅资料 动态管理 出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重后果 按相关法律法规处理。未分类收集扣罚 50 元。 其它缺陷扣罚 50 元/次/项 各种监测符 合要求 1.空气洁净系统日常管理记录齐全 2.积极配合控感科开展环境卫生学监测， 对监测结果能认真分析。 现场查看 查阅资料 动态管理 各项记录不全扣罚 50 元/次/项。 不积极配合工作扣罚科室 200 元。对监测结 果未分析整改扣罚 50 元。 院感培训及 科室管理 1.科室内院感知识培训能落到实处。 2.医务人员院感知识继续教育：培训参加 率75%。 3.对本科室控感工作进行自查，存在问题 有原因分析及改进措施。 现场查看 查阅资料 动态管理 1.随机抽考 1-2 名医务人员不掌握本科室培 训内容重点扣罚 50 元/人 2.培训率不达标扣罚 50 元分。 3.科室未进行自查扣罚 50 元。整改措施未落 实或无操作性扣罚 50 元。 3、门 诊 40 职业防护1.职业防护用品齐全，使用规范。 2.对所有病人实行标准预防。 3.洗手设施及方法符合要求 现场查看 查阅资料 动态管理 1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷 扣罚 50 元/件。 2.职业暴露后处置不规范扣罚 50 元/次/项。 3.洗手设施不完善扣罚 50 元/处，操作前后 未及时洗手或手消毒扣罚 50 元/次。 消毒隔离及 无菌技术管 理 1.无菌物品标识、储存等管理符合规范 2.消毒隔离措施落实到位。 3.按要求进行预检分诊。 现场查看 查阅资料 动态管理 1.消毒隔离措施落实不到位扣罚 50 元/次/项 2.无菌物品管理有缺陷扣罚 50 元/次/项 3.无落实预检分诊制度扣罚 50 元 医疗废物管 理 1.各诊室医废处置符合医疗废物管理规 定 2.暂存处管理符合规范 现场查看 查阅资料 动态管理 1.出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重后 果按相关法律法规处理，未分类收集扣罚 50 元。 2.其它缺陷扣罚 50 元/次/项 内镜管理胃镜及附件的清洗、消毒、灭菌符合规现场查看活检钳未达到灭菌扣罚 50 元分，胃镜未按规 41 （内镜中心 适用） 范。登记完整。查阅资料 动态管理 定消毒扣罚 50 元，其它缺陷扣罚 50 元/处。 口腔科管理 （口腔门诊） 口腔器材的清洗、消毒、灭菌符合规范。现场查看 查阅资料 动态管理 高危器械处理不当扣罚 50 元/件，其它缺陷 扣罚 50 元/次 各项监测符 合要求 1.消毒剂、紫外线监测符合要求。 2.积极配合控感科开展环境卫生学监测， 对监测结果能认真分析。 现场查看 查阅资料 动态管理 1监测有缺陷扣罚 50 元/次/项 2.不积极配合院感科工作扣罚科室 200 元， 对监测结果未分析整改扣罚 50 元/次 院感培训及 科室管理 1.科室内院感知识培训能落到实处。 2.医务人员院感知识继续教育：培训参加 率75%。 3.对本科室控感工作进行自查，存在问题 有原因分析及改进措施。 现场查看 查阅资料 动态管理 1.随机抽考 1-2 名医务人员不掌握本科室培 训内容重点扣罚 50 元/人 2.培训率不达标扣罚 50 元分。 3.科室未进行自查扣罚 50 元。整改措施未落 实或无操作性扣罚 50 元。 42 4、医 技 科 室 检验科1.严格执行无菌操作，遵守消毒隔离制度。 2.医务人员做好个人防护，手卫生落实到 位。 3.菌种培养皿及其它医疗废物管理规范 4.每季进行一次院感知识培训， 5.每季一次院感监控小组会议记录齐全 现场检查 1.无菌操作及消毒隔离措施落实不到位扣罚 50 元/次/项 2.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷 扣罚 50 元/件。职业暴露后处置不规范扣罚 50 元/次/项。洗手设施不完善扣罚 50 元分/ 处，操作前后未及时洗手或手消毒扣罚 50 元 /次 3.医废出现流失扣罚 500 元，因外流引起严 重后果按相关法律法规处理，未分类收集扣 罚 50 元分。其它缺陷扣罚 50 元/次/项，菌 种（株）无高压灭菌处理扣罚 50 元。 放射科1.严格执行无菌操作，遵守消毒隔离制度。现场检查1.无菌物品管理有缺陷扣罚 50 元/项，其它 43 2.医疗废物处理规范 3.严格执行手卫生规范 4.每季进行一次院感知识培训， 5.每季一次院感监控会议记录齐全、 缺陷扣罚 50 元/次 2.医废出现流失扣罚 500 元，因外流引起严 重后果按相关法律法规处理，未分类收集扣 罚 50 元分。其它缺陷扣罚 50 元/次/项 3.手卫生不规范扣罚 50 元/次,手卫生设施不 全扣罚 50 元 4.无培训及会议记录各扣罚 50 元分,其它缺陷 扣罚 50 元 功能科1.遵守消毒隔离制度。 2.医疗废物处理规范 4.严格执行手卫生规范 5.每季进行一次院感知识培训， 6.每季一次院感监控会议记录齐全、 现场检查 1.消毒隔离制度落实不到位扣罚 50 元/次 医废出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重 后果按相关法律法规处理，未分类收集扣罚 50 元。其它缺陷扣罚 50 元/次/项 2.手卫生不规范扣罚 50 元/次,手卫生设施不 44 全扣罚 50 元 3.无培训及会议记录各扣罚 50 元,其它缺陷扣 罚 50 元 5、急 诊 科 标准防护1.职业防护用品齐全，使用规范。 2.职业暴露后处理符合规定 现场查看 查阅资料 动态管理 1.防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷 各扣罚 50 元/件。 2.暴露后处理出现缺陷扣罚 50 元/次/项 重点项目管 理 手卫生设施完善，洗手方法掌握。现场查看 查阅资料 动态管理 。手卫生设施不符合要求扣罚 50 元。随机抽 考 2 名工作人员回答问题，回答不正确或洗 手步骤不全扣罚 50 元/人。其它缺陷扣罚 50 元分/次/人/项。 消毒隔离及 无菌技术管 1.无菌技术操作符合要求。 2.消毒隔离措施落实到位 现场查看 查阅资料 体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、 呼吸机管道等处理不当扣罚 50 元/次/项。无 45 理3.按要求做好预检分诊动态管理菌物品管理有缺陷扣罚 50 元分/次/项，其它 缺陷扣罚 50 元分/次 医废管理医废处置符合医疗废物管理规定 。现场查看 查阅资料 动态管理 出现流失扣罚 500 元，因外流引起严重后果 按相关法律法规处理，未分类收集扣罚 50 元。 其它缺陷扣罚 50 元/次/项 各种监测符 合要求 1.消毒剂、紫外线监测符合要求。 2.积极配合控感科开展环境卫生学监测， 对监测结果能认真分析。 现场查看 查阅资料 动态管理 紫外线、消毒液等监测有缺陷扣罚 50 元/次/ 项。 不积极配合工作扣罚科室 200 元。对监测结 果未分析整改扣罚 50 元分。 院感培训及 科室管理 1.科室内院感知识培训能落到实处。 2.医务人员院感知识继续教育：培训参加 率75%。 3.对本科室控感工作进行自查，存在问题 现场查看 查阅资料 动态管理 随机抽考 2 名医务人员不掌握本科室培训内 容重点扣罚 50 元/人 院级培训率不达标扣罚 50 元。 科室未进行自查扣罚 50 元，整改措施未落实 46 有原因分析及改进措施。或无操作性扣罚 50 元。 6、血 透 职业防护1.职业防护用品齐全，使用规范。 2.对所有病人实行标准预防。 3.洗手设施及方法符合要求 现场查看 查阅资料 动态管理 防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣 罚 50 元/件。 洗手设施不完善扣罚 50 元/处，操作前后未 及时洗手或手消毒扣罚 50 元/次。 消毒隔离及 无菌技术管 理 1.无菌物品标识、储存等管理符合规范 2.消毒隔离措施落实到位。 现场查看 查阅资料 动态管理 消毒隔离措施落实不到位扣罚 50 元/次/项 无菌物品管理有缺陷扣罚 50 元/次/项 医疗废物管 理 1.医废处置