第二讲 医院感染的预防与控制

第二讲 医院感染的预防与控制 医院是各种病人群集的地方，病原微生物相对集中，易感者较多，加之大量 介入性诊断、治疗技术的开展和抗生素以及免疫抑制剂广泛使用，使医院感染不 断增多。医院感染延长了病人的住院日，增加了病人的痛苦和经济负担，也严重 影响医疗护理质量，所以医院感染和控制已成为医院管理中的一项重要工作。 WTO 提出清洁消毒灭菌的方法、无菌技术和隔离方法等是有效预防和控制 医院感染的关键措施。这些措施与护理工作密切相关。因此掌握医院感染的有关 知识和技能十分重要。 医院感染 、 概念又称医院内获得性感染，指住院病人在医院内获得的感染，包括在 住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；但不包括入院前 已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也 属于医院感染。 、 医院感染的形成 （一）感染源也就是感染的来源，指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所 或宿主（人或动物），是导致感染的来源 1、 以感染的病人及病原携带者 已感染的病人是最重要的感染源，因为从 感染体内排出的微生物较多，另一方面排出的病原微生物常具有耐药性， 而且容易在另一易感宿主体内定植。 2、 病人自身正常菌群 病人身体的特定部位，如皮肤、泌尿生殖道、胃肠道、 呼吸道及口腔黏膜等寄居有人体正常菌群，或来自环境并定植在这些部 位的微生物，在一定条件下它们可能引起病人自身感染或传播感染。 3、 动物感染源 鼠类沙门氏菌、鼠疫、流行性出血热等疾病的感染源 4、 医院内因素/环境因素 设施、仪器、器械、物品、垃圾、食物等受到污染 而成为传染源。 （二）传播途径指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式 1、 接触传播 （1）直接接触（2）间接接触传播：医务人员的手及各种侵入性 操作 2、 空气传播 以空气为媒介，病原微生物悬浮在空气中的各种微粒造成 感染。 （1）飞沫：液滴较大，在空气中悬浮时间不长，一般 1 米以内可引起 感染。此种属于特殊形式的接触传播。 （2）飞沫核传播：飞沫在降落前，表 层的水分蒸发，形成含有病原体的飞沫核，可以在空气中长时间浮游，长 距离传播。 （3）菌尘传播：物体表面上的传染性物质干燥后形成的带菌尘埃， 通过吸入或菌尘降落于伤口，引起直接感染； 或菌尘降落于室内物体表 面，引起间接传播。 3、 饮水、饮食传播污染的水或食物 4、 注射、输液、输血传播 污染的药液、血制品传播感染 5、 生物媒介传播 动物或昆虫作为人类传播的中间宿主（鼠类、鞍蚊） （三）易感宿主 1、 易感宿主的概念对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。 2、 影响宿主易感性的因素： 、1、年龄、性别、种族、遗传 、2、正常的防御功能不健全 、3、疾病与治疗情况 、4、营养状态 、5、精神面貌 护理学基础 第二讲 3 、6、持续压力 、 医院感染的类型 （一）内源性感染：又称自身感染，感染源是病人自己。 （正常菌群或条件致病菌） （二）外源性感染：又称交叉感染，通过院内其他人员或环境传播而引起的。 清洁、消毒、灭菌 一、概念 清洁物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。目的是去除和减少微生 物，并非杀灭微生物。 消毒用物理或化学的方法去除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其 达到无害程度的过程。 灭菌用物理或化学的方法去除或杀灭全部微生物的过程。包括：致病和非致 病，也包括压宝和真菌孢子。灭菌是个绝对的概念。 二、消毒灭菌的方法 1、 物理消毒灭菌方法 （1）热力消毒灭菌主要利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞 膜，是应用最早、效果可靠、使用最广泛的方法 干热灭菌 现已少用 A、燃烧（污染的废物、标本） B、干烤（烤箱） 湿热灭菌 1）煮沸 2）压力灭菌法 效果最好，临床广泛应用 A、下排气式压力蒸汽灭菌利用重力置换的原理，使热蒸汽在灭菌器中从上 而下，将冷空气由下排气孔排出，全部由饱和蒸汽取代，利用蒸汽释放的潜热使 物品达到灭菌。 潜热指当 1g100的水蒸气变成 1g100的水所释放的热能，为 2.255J。 B、预真空压力蒸汽灭菌利用机械抽真空的方法，使灭菌柜室内形成 2.0- 2.7Kpa 的负压，蒸汽得以迅速穿透到物品内部进行灭菌。 注意事项： A、器械或物品灭菌前必须清洗干净并擦干或晾干，包装不宜过大、过紧，体积不 超过 303030cm，盛装物品的容器有孔，必要时将容器盖打开以利于蒸汽进入。 B、灭菌包放置合理，各包之间留有空隙，布类物品放于金属、搪瓷类物品之上。 C、尽量排除灭菌器内的冷空气。 D、注意安全操作，人员必须有资格认证上岗。 E、控制加热速度，使柜室温度的上升与物品内部温度的上升趋向一致。 F、随时观察压力与温度情况 G、被灭菌物品干燥后才能取出备用 H、定期监测灭菌效果 （2）光照消毒法辐射消毒 日光暴晒（被褥类） 紫外线灯管消毒法（低压汞石英灯管） 紫外线属于波长在 210-328nm 的电磁波，根据波长可分为 A、B、C 波和真空紫 外线。消毒使用的是 C 波紫外线，其波长范围为 200-275nm，杀菌作用最强的波 段为 250-270nm。 使用方法：A、空气消毒：消毒前应清扫尘埃（紫外线易被空气中的悬浮粒子吸收）， 关闭门窗；每 10M2安装 30W 一支，有效距离不超过 2M，照射时间为 30-60 分钟。 护理学基础 第二讲 5 B、物品消毒：紫外线穿透差，消毒时应将物品摊开或挂起，使其表面直接受到照 射，有效距离为 25-60cm，最远不超过 1M，照射时间不少于 30 分钟。两种方法计 时都从灯亮 6-7 分后开始计时。 注意事项：A、保持灯管清洁、灯管表面应每周用 95%酒精擦拭 1 次；B、照射时人 应离开房间，必要时需戴防护镜、穿防护衣；C、温度 20-40，湿度为 40- 60%；D、照射后应开窗通风；关灯后如需再开启，应间歇 3-4 分钟；E、3-6 个月检 测灯管照射强度，若强度70uw/cm2应予以更换；或使用时间超过 1000h，则应更 换；F、定时监测灭菌效果。 臭氧灭菌灯/电子灭菌灯 电离辐射灭菌法 微波消毒灭菌法 生物净化法（层流净化法）在送风口安装高效过滤器，使空气通过空隙小 于 0.2um 的过滤器以垂直或水平两种气流呈流线状流入室内，再以等速流过房 间后从回风口流出，使室内产生的尘埃或微生物随气流方向排出房间，使空气中 细菌总数10cfu/ cm2，空气洁净度达到 99.98%。主要用于手术室、器官移植病房、 烧伤病房、制剂室、ICU 等。 2、 化学消毒灭菌法化学药物杀病原微生物的方法 原理是使菌体蛋白凝固变性酶蛋白失去活性抑制细菌代谢和生长破 坏细菌细胞膜结构改变其通透性 选择： （1）高效：一切微生物：醛类、过氧乙酸、还氧乙烷、过氧化氢等 （2）中效：细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、病毒等：醇类、碘类、含氯类（84）、酚类 （来苏儿） （3）低效：不能杀结核杆菌、亲水性病毒和芽孢：洗必泰/氯已定、洁尔灭/苯扎溴铵 等 高浓度的碘、含氯消毒剂属高效，否则属低效 使用原则： （1）根据物品的性能和各种微生物的特性，选择合适的消毒液 （2）严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法 （3）消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖、定期检测、调整浓度 （4）待消毒的物品必须先洗净擦干，全部浸没在消毒液内，并打开物品的轴节或 套盖 （5）消毒液中不能放置纱布、棉花等，此类物品可吸附消毒剂降低消毒效力 （6）消毒后的物品在使用前用无菌生理盐水冲净，气体消毒后的物品应待气体散 发后使用，以避免消毒剂刺激人体组织。 使用方法： 浸泡、擦拭、喷雾、熏蒸等 、医院清洁、消毒、灭菌工作 （一）医院用品的危险性分类 1、 高度危险性物品：穿过皮肤、黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器械或与 破损的组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品。如手术器械、注射器、血液和 血液制品、脏器移植物。 2、 中毒危险品：仅和皮肤、黏膜相接触，而不进入无菌组织内，如体温表、血压 计袖带、压舌板、胃肠内镜、便器等。 3、 低度危险性物品：不进入人体组织、不接触黏膜，仅直接或间接地和健康无损 护理学基础 第二讲 7 的皮肤相接触。如果无足够数量的病原微生物污染，一般无害。如口罩、衣被、 毛巾等。 （二）医院消毒中选择消毒、灭菌方法的原则 1、 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法高度危险：灭菌；中毒 危险：中效或高效：低度危险：低效消毒或一般清洁。 2、 根据污染微生物的种类和数量选择消毒、灭菌方法和使用剂量。致病力强、微 生物污染严重的情况下选择高效消毒剂，并加大剂量延长消毒时间。 3、 根据消毒物品的性质选择消毒方法。耐高温、耐湿物品-压力灭菌法；怕热、忌 湿和贵重物品，可选择还氧乙烷气体消毒等 4、 严格遵守消毒程序。凡受到感染症病人排泄物、分泌物、血液污染的器械和物 品，应先预消毒，再清洗，再按物品污染后危险性的种类，选择合理的消毒、 灭菌方法进行消毒或灭菌。 各类环境空气、物品表面、医务人员手细菌菌落总数卫生标准 标 准 cfu/ cm2环境 类别 范 围 空气物品表面医务人员手 类层流洁净手术室、层流洁净病房 1055 类 普通手术室、产房、婴儿室、普通保护性隔离室、供应室 无菌区、烧伤病房、ICU 20055 类 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室清洁 区、急诊室、化验室、各类普通病房和诊室 5001010 类传染病科及病房 1515 洗手与手的消毒 一、洗手技术 1、 在下列情况下，医务人员应该洗手 、1、进入和离开病房前 、2、接触清洁物品前、处理污染物品后 、3、上厕所前、后 、4、无菌操作前后 、5、护理特殊易感病人前、后 、6、接触伤口前、后 、7、护理感染病人或可能携带病原微生物的病人后 2、 洗手步骤（六步洗手法） 二、手的消毒 1、 医务人员在下列情况下必须进行手的消毒 、1、实施插入性操作前 、2、护理免疫力底下的病人或新生儿 、3、接触血液、体液和分泌物后 、4、接触被致病性微生物污染的物品后 、5、护理传染病人后 2、方法 、1、涂擦消毒法消毒液依次涂擦双手，方法为：手掌对手掌、手背对手 掌、指尖对手掌，两手指缝相对互搓，每一步骤来回 3 次，涂擦时间 为 2 分钟，后任其自干。 、2、浸泡消毒法双手完全（肘部以下）浸入消毒液的液面以下双手在 消毒液中互相揉搓（同涂擦方法）2 分钟后，任其自干。 无菌技术 护理学基础 第二讲 9 一、概念 无菌技术指在医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌 物品、无菌区域被污染的技术。 无菌区经过灭菌处理且未被污染的区域； 非无菌区未经灭菌处理或虽经灭菌处理但又被污染的区域； 无菌物品指通过无论或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品 二、无菌技术操作原则（184） 三无菌技术基本操作方法（184-） 隔离技术 隔离是防止医院感染的重要措施之一。 一、隔离的概念指将传染病人、高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免 和周围人群接触。对传染病人采取传染源隔离，其目的是控制传染源，切断传染 途径；对易感人群采取保护性隔离。 二、隔离病区病人的安置 1、 传染病区可以病人为隔离单位：每人有独立的环境与用具，与其他病人及不 同病种间进行隔离。 2、 以病室为隔离单位：同一病种病人安排在同一病室内，但病原体不同者，应分 室收治（菌痢和伤寒都是腹泻；重症肺炎肺炎双球菌、金葡菌、非典），但 每间不超过 4 人。 3、 凡未确诊、重危、有强烈传染性者，应住单间隔离室 二、传染病区工作区域的划分及隔离要求 1、 清洁区未被病原微生物污染的区域。如各类辅助用房以及病区以外的地 区，如食堂、药房等 隔离要求：病人及病人接触过的物品不得进入清洁区；工作人员接触病人后需 刷手、脱去隔离衣及鞋方可进入清洁区。 2、 半污染区有可能被病原微生物污染的区域。如走廊、检验室、消毒室等。 隔离要求：病人或穿了隔离衣的工作人员通过走廊时，不得接触墙壁、家具等； 各类检验标本有一定的存放盘和架，检验完的标本及容器等应严格按要求分 别处理。 3、 污染区病人直接或间接接触的区域。如病房、病人洗手间等 隔离要求：污染区的物品未经消毒处理，不得带到他处；工作人员进入污染区 时，务必穿隔离衣、戴口罩、帽子，必要时换隔离鞋；离开前脱隔离衣、鞋，并 消毒双手。 、 隔离原则（193） 、 隔离的种类及措施 （一）严密隔离适用于经飞沫、分泌物、排泄物之间或间接传播的烈性传染病， 如霍乱、鼠疫等。凡传染性强、死亡率高的传染病均需采取严密隔离。 （二）呼吸道隔离用于防止通过空气中的飞沫传播的感染性疾病，如肺结核、 流脑、百日咳等。 （三）肠道隔离适用于病人的排泄物直接或间接污染了食物或水源而引起的 传播的疾病，如伤寒、菌痢、甲肝等，通过隔离可切断粪-口传播途径。 （四）接触隔离适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病，如破伤 风、气性坏疽等 （五）血体液隔离用于预防直接或间接接触传染性血液或体液的传染性疾病， 如乙肝、爱滋病、梅毒等。 护理学基础 第二讲 11 （六）昆虫隔离适用于以昆虫为媒介的疾病，如乙脑、疟疾、 （蚊子）流行性出血 热、斑疹伤寒（虱子）等 （七）保护性隔离反向隔离，适用于抵抗力低或极易感染的病人，如严重烧伤、 早产儿、白血病、脏器移植及免疫缺陷病人等 、 隔离技术操作方法（196） 1