科室院感管理手册(1)

石河子人民医院石河子人民医院 烧伤整形科感染管理手册烧伤整形科感染管理手册 科科 室：室： 烧伤整形科烧伤整形科 时间：时间： 2012 .11-2013.11 年年 - 1 - 填填 表表 说说 明：明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依 据，必须按时如实认真记录和填写。据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科 室妥善保存备查。室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下 月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整 改措施。改措施。 6 6、科室组织的相关学习，要有讲义。、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 - 2 - 医院感染管理小组成员医院感染管理小组成员 组组 长：长： 李保国李保国 副副 组组 长：长： 张冉张冉 监控医生：监控医生： 海拉提海拉提 监控护士：监控护士： 李俊丽李俊丽 - 3 - 医院感染管理小组职责医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理 制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染 发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测， 做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个 人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院 感染发病率。 五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在 24 小时内上 报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协 助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对 感染病人合理用药。 - 4 - 医院感染管理监控护士职责医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯 彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三 、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等 项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以 反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.参加预防控制医院感染知识培训。 5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径， 控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感 染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。 - 5 - 烧伤整形科感染管理年度工作计划烧伤整形科感染管理年度工作计划 在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作， 全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 、 医院感染管理规范 、 消毒技 术规范 、 医疗废物管理条例 、 抗菌药物临床应用指导原则 ，有效控制医院内感 染的流行与暴发。 一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的 问题。 二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实 24 小时报病制 度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；分析并调查传染源， 采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发 三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强 监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率98%，使用中消毒 液合格率 100%；灭菌物品合格率达 100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如 手卫生、听诊器、电脑键盘等。 四、病区落实探视制度。 五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。 六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例 3-4 例） ，实行医院感染暴发预警报告。 积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。 七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24 小时内完成 - 6 - 逐级上报。 八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核， 提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。 染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。 七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24 小时内完成 逐级上报。 八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核， 提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。 九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。 十、定期自查，结果纳入质量考核。 十一、输血管理： 1、严格输血申请审查制度。 2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症； 3、积极开展成份输血。 4、严格执行输血同意书签字制度。 十二、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况， 科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。 - 7 - 学学 习习 考考 试试 成成 绩绩 登登 记记 姓姓 名名成绩成绩姓姓 名名成绩成绩姓姓 名名成绩成绩姓姓 名名成绩成绩 - 8 - - 9 - 医院感染病例登记表医院感染病例登记表 2011 . 住院号住院号姓姓 名名入院诊断入院诊断 感染感染 日期日期 感染诊断感染诊断 感染感染 部位部位 病原体病原体 是否是否 报告报告 本月出院人数：本月出院人数： 感染率：感染率： 本月无菌手术数：本月无菌手术数： 无无菌手术感染率：菌手术感染率： - 10 - 环境卫生学监测结果汇总分析环境卫生学监测结果汇总分析 空空 气气物物 表表手手 - 11 - 医院感染管理质量考核自查评分标准医院感染管理质量考核自查评分标准 时间：时间： 总分：总分： 项目项目检检 查查 标标 准准分值分值考考 核核 细细 则则扣分扣分 1.1. 组织与制度建设：组织与制度建设： 1.11.1 科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组 1.21.2 科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理小组职责 1.31.3 科室医院感染管理制度科室医院感染管理制度 1.41.4 参加院感知识培训人数参加院感知识培训人数2/3 5 分分查看资料查看资料 组织、制度、职组织、制度、职 责不健全每项扣责不健全每项扣 1 分，分， 少一人次扣少一人次扣 1 分，分， （一）（一） 制制 度度 建建 设设 1010 分分 2.2. 建立完善的科室院感管理文档：建立完善的科室院感管理文档： 2.12.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.22.2 消毒效果检测报告整洁、齐全消毒效果检测报告整洁、齐全 2.32.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录施，有记录 5 分分 未建文档本不得未建文档本不得 分，分， 文件、报告等资文件、报告等资 料不全扣料不全扣 3 分，分， 缺一项次楼一分缺一项次楼一分 （二）（二） 无无 菌菌 原原 则则 2020 分分 严格执行无菌原则与操作规程：严格执行无菌原则与操作规程： 1.1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 2424 小时内使小时内使 用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.3.无菌持物钳及容器干燥使用，每无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 4 小时更换一次，小时更换一次， 注明开启时间注明开启时间 4.4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 2 小小 时；无菌药液开启时；无菌药液开启 2424 小时内使用，注明开启时间小时内使用，注明开启时间 5.5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密瓶盖严密 6.6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入统一购入，科室不得自行购入 10.10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 20 分分实地查看实地查看 一项不合要求扣一项不合要求扣 2 分分 （三三） 消消 毒毒 隔隔 离离 20 分分 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.1.治疗室、换药室（特治室）治疗室、换药室（特治室）/ /监护室等每日紫外线监护室等每日紫外线 消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用 95%95%酒精擦拭并记录酒精擦拭并记录 2.2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一 人一针一管一带一洗手人一针一管一带一洗手 4.4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）干手消毒剂） 5.5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换， 其螺纹管、湿化槽等每周更其螺纹管、湿化槽等每周更 2 2 换、消毒换、消毒 2 2 次次 6.6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温 计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 20 分分实地查看，查看实地查看，查看 记录记录 一项不合要求扣一项不合要求扣 1.5 分分 - 12 - 7.7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 2 2 次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管） 清洁清洁 8.8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品个人物品 10.10.晨晨/ /晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一 巾；病人被服清洁无污迹巾；病人被服清洁无污迹 11.11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊 清点污被服清点污被服 12.12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒 处理，晾干备用，容器清洁处理，晾干备用，容器清洁 （四）（四） 标准标准 防护防护 1010 分分 1.1.工作人员了解标准防护的主要内容工作人员了解标准防护的主要内容 2.2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 4.4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理理 10 分分每项次不合格楼每项次不合格楼 1 分分 （五）（五） 抗菌抗菌 药物药物 使用使用 1010 分分 1.1.执行执行“抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联，严格掌握联 合用药和预防用药的指征，使用率控制在合用药和预防用药的指征，使用率控制在 60%60%一下一下 2.2.经验性用药不超过经验性用药不超过 3 3 天天 3.3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4.4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5.5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 10 分分查看病例，提问查看病例，提问 一项不合要求扣一项不合要求扣 2 分分 提问回答不全酌提问回答不全酌 情情 0.51 分分 （六）（六） 感染感染 病例病例 管理管理 1010 分分 1.1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责 2.2.散发医院感染病例填卡散发医院感染病例填卡 2424 小时内报院感科，爆发小时内报院感科，爆发 病例及时报告，病例及时报告， 3.3.医院感染发病率医院感染发病率 10 %（依专业特点酌调）（依专业特点酌调） 4.4.医院感染漏报率医院感染漏报率10% 5.5.医院感染病原学检测送检率医院感染病原学检测送检率50%50% 10 分分每项次不合格楼每项次不合格楼 1 分分 （七）（七） 消毒消毒 效果效果 检测检测 1010 分分 各项检测达标：各项检测达标： 1.1. 空气检测空气检测 2.2. 物体表面检测物体表面检测 3.3. 医务人员手检测医务人员手检测 4.4. 使用中消毒剂检测使用中消毒剂检测 5.5. 紫外线灯管照射强度监测每年紫外线灯管照射强度监测每年 2 2 次次 10 分分每项次不合格楼每项次不合格楼 1 分分 （八）（八） 医疗医疗 废物废物 1010 分