微创心脏外科的现状及展望.ppt

微创心脏外科的现状及展望 微创外科 minimally invasive surgery ,mis 外科学的一场革命外科学的一场革命 深刻影响外科学的根本理念深刻影响外科学的根本理念 渗透于各个专业渗透于各个专业 微创伤心外科微创伤心外科 minimally invasive cardiac surgery,micsminimally invasive cardiac surgery,mics 极大地推动了传统心脏外科学的发展极大地推动了传统心脏外科学的发展！ 19971997年年5 5月，国际微创心脏外科学会成立月，国际微创心脏外科学会成立 （international society for minimally invasive international society for minimally invasive cardiac surgery cardiac surgery） 官方杂志官方杂志the heart surgery forumthe heart surgery forum出版出版 19871987年年 法国医生法国医生mouretmouret开展腹腔镜技术后开展腹腔镜技术后 出现出现mismis的概念的概念 内涵不清？内涵不清？ 局限于具体技术？局限于具体技术？ 过于抽象化？过于抽象化？ mics mics 基本概念基本概念 微创理念微创理念 外科手段外科手段 相结合相结合 the meanthe mean： 保证疗效下，减少创伤保证疗效下，减少创伤 外科原则外科原则 微创理念的基本观点微创理念的基本观点 这与传统外科学的观点是统一的。这与传统外科学的观点是统一的。 不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，不仅是外科原则，在所有的医学治疗中， 减少机体的损伤是一个永恒的主题。减少机体的损伤是一个永恒的主题。 强调微创理念是医学发展的基本动力强调微创理念是医学发展的基本动力 微创理念微创理念 手术手术 器械器械 器械的更新是传统外科学的发展器械的更新是传统外科学的发展 （胸腔镜、机器人、介入治疗）（胸腔镜、机器人、介入治疗） 微创理念是通过一定的治疗手段完成的。微创理念是通过一定的治疗手段完成的。 外科手段外科手段 以尽可能小的创伤代价进行心脏外科以尽可能小的创伤代价进行心脏外科 治疗的学科治疗的学科 mics mics 科学定义科学定义 微创是动态概念微创是动态概念 是比较传统手术而言是比较传统手术而言 包括三方面内容：包括三方面内容： 手术技术、手术工具、手术途径的改进手术技术、手术工具、手术途径的改进 在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水 平调控人体对重大创伤的反应。平调控人体对重大创伤的反应。 调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能理功能 由传统由传统微创的转变代表科学技术进步微创的转变代表科学技术进步 在争议中发展在争议中发展 由由“ “心表面心表面” ” 手术（手术（cabgcabg） 瓣膜外科瓣膜外科 先心病外科先心病外科 mics mics 的发展历程的发展历程 由竞争由竞争合作合作 hybrid operationhybrid operation 心肌内细胞移植术心肌内细胞移植术 介入是减少创伤的手段介入是减少创伤的手段 也也可可当做外科学内容当做外科学内容 mics mics 与介入的关系与介入的关系 小切口小切口 胸腔镜胸腔镜 不停跳不停跳 非体外循环非体外循环 闭式体外循环闭式体外循环 机器人机器人 介入治疗介入治疗 mics mics 技术内容技术内容 不能单纯以长度来衡量不能单纯以长度来衡量 合理定义：合理定义： 为长度短于病人自身传统心脏手术的切口为长度短于病人自身传统心脏手术的切口 强调：强调： 选择切口应以保证手术安全为前提选择切口应以保证手术安全为前提 小切口包括：小切口包括： 正中小切口正中小切口 胸骨旁小切口胸骨旁小切口 侧胸壁小切口侧胸壁小切口 小小切口心脏手术切口心脏手术 正中小切口正中小切口 胸骨下段小切口胸骨下段小切口 胸骨上段小切口胸骨上段小切口 19921992年年 wilsonwilson 首报首报 改良为：改良为：t t、y y、i i、7 7、l l等等 优优 点：操作简单、方便点：操作简单、方便 切口低、较美观切口低、较美观 保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定 缺缺 点：乳内动脉损伤点：乳内动脉损伤 升主动脉显露差升主动脉显露差 适应症较宽适应症较宽 胸骨下胸骨下段段部分胸骨切口部分胸骨切口 inferior partial median inferior partial median sternotomysternotomy ,ipms ,ipms 19961996年年 konertzkonertz 首报首报 优优 点：切口小点：切口小 下段胸骨完整、胸廓稳定下段胸骨完整、胸廓稳定 缺缺 点：切口高、美观差点：切口高、美观差 某些部位显露差某些部位显露差 适合于各种瓣膜手术适合于各种瓣膜手术 胸骨上段部分胸骨切口胸骨上段部分胸骨切口 superior partial median superior partial median sternotomysternotomy ,spms ,spms 19961996年年 cosgrovecosgrove 首报首报 切除切除3 3、4 4两根肋软骨来完成两根肋软骨来完成 优优 点：较隐蔽、较美观点：较隐蔽、较美观 胸廓稳定胸廓稳定 缺缺 点：需切除肋骨，病人不易接受点：需切除肋骨，病人不易接受 乳内动脉损伤乳内动脉损伤 适应症应严格限制适应症应严格限制 胸骨旁切口胸骨旁切口 parasternalparasternal approach,pa approach,pa 经第经第3 3、4 4肋间入胸肋间入胸 右侧胸壁小切口右侧胸壁小切口 优优 点：较美观点：较美观 开关胸便捷开关胸便捷 出血少出血少 胸廓稳定胸廓稳定 缺缺 点：乳内动脉损伤点：乳内动脉损伤 右乳发育不良右乳发育不良 右右侧胸侧胸壁小壁小切口及右腋下直切口切口及右腋下直切口 lateral lateral minithoractomy,lmtminithoractomy,lmt vertical sub-vertical sub-axillaryaxillary minithoractomy,vamtminithoractomy,vamt 右腋下直切口：右腋下直切口： 优优 点：美观最好点：美观最好 缺缺 点：术野深、难度增加点：术野深、难度增加 强强 调：把握适应症调：把握适应症 熟练掌握小切口插管技术熟练掌握小切口插管技术 适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术 适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术 适应症适应症 心功能心功能级以内级以内 c/t0.7c/t0.7 肥胖、右胸粘连、严重肥胖、右胸粘连、严重phph慎用慎用 争论从未停息争论从未停息 倡导者：小切口就是倡导者：小切口就是micsmics 反对者：二者是不同概念反对者：二者是不同概念 小小切口与切口与 mics mics 的关系的关系 争议焦点争议焦点 损伤程度：受二方面的影响损伤程度：受二方面的影响 切口小可使创伤减轻切口小可使创伤减轻 但但 较强牵引造成了额外损伤较强牵引造成了额外损伤 显露欠佳增加手术难度，延长术时显露欠佳增加手术难度，延长术时 。 安全性：心脏手术风险高，且需安全性：心脏手术风险高，且需cpbcpb， 显露困难，增加风险显露困难，增加风险 有人尝试，有人放弃，争论将继续有人尝试，有人放弃，争论将继续 小小切口基础研究切口基础研究 门式切口门式切口（door approachdoor approach） 含胸壁复合组织瓣切口设计含胸壁复合组织瓣切口设计 减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤 小剂量抑肽酶明显减少小剂量抑肽酶明显减少cpbcpb术后出血术后出血 小切口小切口创伤小创伤小 抑肽酶抑肽酶 血小板功能血小板功能 复合微创技术复合微创技术 gpiibgpiib、iiiaiiia 血小板磨糖蛋白血小板磨糖蛋白 出血出血 右液下直切口不阻断循环心内直视手术右液下直切口不阻断循环心内直视手术 小切口小切口创伤创伤 不停跳不停跳 缺血再灌缺血再灌 ctnctn i i 微创微创 美观美观 心肌保护心肌保护 胸腔镜心脏手术胸腔镜心脏手术 主要用途：主要用途： 辅助手段，仅用于改善显露。辅助手段，仅用于改善显露。 全胸腔镜下心脏手术。全胸腔镜下心脏手术。 19961996年年 changchang 报道报道 术时延长术时延长25%25%，增加创伤。，增加创伤。 需特定技术支持需特定技术支持 熟练的胸腔镜技术熟练的胸腔镜技术 特殊状况特殊状况 cpb cpb 技术技术 应急处理方案应急处理方案 开展受限开展受限 不停跳心脏手术不停跳心脏手术 心肌保护好，最符合生理心肌保护好，最符合生理 优于任何停跳技术：优于任何停跳技术： 避免心肌缺血再灌注损伤避免心肌缺血再灌注损伤 降低了低温的不良影响降低了低温的不良影响 术中血气分析、电解质、尿量、血液动力术中血气分析、电解质、尿量、血液动力 学较稳定学较稳定 缩短降、升温及缩短降、升温及 cpb cpb 时间时间 小切口不停跳小切口不停跳 效果更优效果更优 适应症适应症 大心脏，心功能差大心脏，心功能差 合并肺动脉高压合并肺动脉高压 大多数常见先心病及二尖瓣手术大多数常见先心病及二尖瓣手术 遗留问题遗留问题 术野清析度术野清析度 跳动下操作难度跳动下操作难度 血液破坏血液破坏 气栓问题气栓问题 预防气栓措施预防气栓措施 维持维持 map 50mmhgmap 50mmhg 以上以上 头低位头低位 主动脉根部排气主动脉根部排气 主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向 最后一针排气最后一针排气 非体外循环心脏手术非体外循环心脏手术 cabg off-pump yescabg off-pump yes 固定器应用固定器应用 更安全更安全 心内直视手术心内直视手术 off-pump nooff-pump no 优点：优点： 心脏自身排血来维持冠脉灌注压心脏自身排血来维持冠脉灌注压 心脏持续跳动产生搏动性血流心脏持续跳动产生搏动性血流 血流分布均匀血流分布均匀 避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧 自由基参与的炎症反应自由基参与的炎症反应 注意事项注意事项 opcabopcab 中勿过多搬动心脏中勿过多搬动心脏 采用采用preconditioningpreconditioning 方案方案 或采用冠状动脉内塞子固定局部或采用冠状动脉内塞子固定局部 闭式体外循环技术闭式体外循环技术 port-accessport-access 斯坦福大学斯坦福大学 stevensstevens 等等 报道报道 4 4个关键部分个关键部分 主动脉三腔管，经股动脉插到升主动脉主动脉三腔管，经股动脉插到升主动脉 静脉引流管，从股静脉插到右心房静脉引流管，从股静脉插到右心房 冠状静脉管，从颈静脉插到冠状静脉窦冠状静脉管，从颈静脉插到冠状静脉窦 肺动脉引流管，从另一股静脉插到肺动脉肺动脉引流管，从另一股静脉插到肺动脉 禁忌症禁忌症 主动脉严重钙化主动脉严重钙化 升主动脉扩张升主动脉扩张 4cm4cm 明显主动脉瓣反流明显主动脉瓣反流 外周血管病变外周血管病变 注注 意：主动脉球囊压力在意：主动脉球囊压力在250-350mmhg250-350mmhg 股动脉细小者，经第股动脉细小者，经第1 1肋间升主动脉插管肋间升主动脉插管 缺点缺点 手术时间延长手术时间延长 cpb cpb 及阻断时间均延长及阻断时间均延长 费用高费用高 外周血管损伤并发症外周血管损伤并发症 限制应用限制应用 机器人心脏手术机器人心脏手术 robotically assisted cardiac surgeryrobotically assisted cardiac surgery 3 3部分组成部分组成 监视器和两个器械把手组成的控制台监视器和两个器械把手组成的控制台 电脑控制系统电脑控制系统 机械臂机械臂 优势优势 上世纪上世纪9090年代应用年代应用 精确定位精确定位 连续工作不疲劳连续工作不疲劳 提供适合人类工作的操作环境提供适合人类工作的操作环境 发展发展3 3个阶段个阶段 辅助内镜操作机器人系统辅助内镜操作机器人系统 辅助微创外科手术机器人系统辅助微创外科手术机器人系统 远程操作机器人系统远程操作机器人系统 与胸腔镜配合使用，真正做到与胸腔镜配合使用，真正做到midcabgmidcabg。 结合结合port-accessport-access系统系统 可用于先天性心脏病和瓣膜疾病，使微创手可用于先天性心脏病和瓣膜疾病，使微创手 术变得各符其实。术变得各符其实。 可行性可行性 缺点缺点 费用高费用高 手术费时手术费时 学习训练曲线长学习训练曲线长 限制运用限制运用 介入心脏手术介入心脏手术 可用于可用于 pdapda封堵术封堵术 asdasd、vsdvsd封堵术封堵术 msms、asas、psps球囊扩张术球囊扩张术 冠脉狭窄球囊扩张及支架手术冠脉狭窄球囊扩张及支架手术 主动脉瘤支架置入主动脉瘤支架置入 其中其中asdasd效果好，效果好，vsdvsd效果差效果差 micsmics 展展 望望 心脏手术创伤机制的研究心脏手术创伤机制的研究 心肌保护的研究心肌保护的研究 体外循环损伤的研究及保护体外循环损伤的研究及保护 相关手术器械的改进相关手术器械的改进 明确心外疾病的手术适应症明确心外疾病的手术适应症 正确评估某一微创技术并掌握适应症正确评估某一微创技术并掌握适应症 新的微创治疗手段新的微创治疗手段 体外循环体外循环 心脏移植心脏移植 曾有的两曾有的两个个里程里程牌牌 心心外科又一里程外科又一里程牌牌 micsmics 是心脏外科发展的总趋势，具有光辉远景是心脏外科发展的总趋势，具有光辉远景 右胸微创切口心内直视手术右胸微创切口心内直视手术 右腋下直切口心内直视手术右腋下直切口心内直视手术 胸骨下段小切口心内直视手术胸骨下段小切口心内直视手术 双开胸小切口心内直视手术双开胸小切口心内直视手术 我们我们 micsmics 开展现状开展现状 小切口心脏手术小切口心脏手术 不停跳心脏手术不停跳心脏手术 浅低温不停跳心内直视手术浅低温不停跳心内直视手术 右腋下直切口不停跳心内直视手术右腋下直切口不停跳心内直视手术 非体外循环心脏手术非体外循环心脏手术 off-pump cabg off-pump cabg 全全动脉化动脉化 off-pump cabg off-pump cabg 靶点靶点 血小板保护血小板保护 右腋下直切口结合小剂量抑肽酶对右腋下直切口结合小剂量抑肽酶对cpbcpb术术 后后出凝血的出凝血的影响影响 出血出血 靶点靶点 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 右腋下直切口不阻断循环心内直视手术右腋下直切口不阻断循环心内直视手术 心肌保护心肌保护 靶点靶点 炎性介质表达炎性介质表达 6-6-氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。 体体外外循环损伤循环损伤 心肌保护心肌保护 去铁敏对心肌顿抑的影响去铁敏对心肌顿抑的影响 deferocimindeferocimin 结合结合sodsod及及catcat对再灌注心肌对再灌注心肌 的保护作用的保护作用 血管紧张素转换酶抑制剂减轻心肌缺血再血管紧张素转换酶抑制剂减轻心肌缺血再 灌注损伤灌注损伤 肝素对顿抑心肌功能的影响肝素对顿抑心肌功能的影响 甲状腺素对再灌注心肌的保护作用甲状腺素对再灌注心肌的保护作用 大剂量抑肽酶心肌保护效果大剂量抑肽酶心肌保护效果 心肌保护心肌保护 不同剂量不同剂量l-l-精氨酸对顿抑心肌功能的影响精氨酸对顿抑心肌功能的影响 双下肢缺血预处理及应用血管紧张素对鼠双下肢缺血预处理及应用血管紧张素对鼠 心肌保护作用研究。心肌保护作用研究。 小剂量单次静脉注射米力农对兔顿抑心肌小剂量单次静脉注射米力农对兔顿抑心肌 功能的影响。功能的影响。 地米预处理对顿抑心肌的延迟保护作用。地米预处理对顿抑心肌的延迟保护作用。 缺血预处理与缺氧后处理对离体心脏保存缺血预处理与缺氧后处理对离体心脏保存 的心肌保护作用。的心肌保护作用。 6-6-氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。 局部缺血预处理在局部缺血预处理在cabgcabg术术中的心肌保护作用中的心肌保护作用 。 生脉注射液对缺血再灌注心肌的保护作用。生脉注射液对缺血再灌注心肌的保护作用。 p p选择素在鼠缺血预处理心肌中的表达。选择素在鼠缺血预处理心肌中的表达。 n n methodsmethods n n induction of anesthesia and intubation. induction of anesthesia and intubation. n n 60 80 degree left-lateral decubitus 60 80 degree left-lateral decubitus position.position. n n vertical right midaxillary incision. vertical right midaxillary incision. n n 5-10 cm in length. 5-10 cm in length. n n access through 3-4 intercostal space. access through 3-4 intercostal space. l pericardium is parallely incised to the phrenic nerve 2.0cm away and suspended as a cradle. l cpb is employed with bicaval and aortic