第10章 放射治疗副反应的处理

第十章 放射治疗并发症的药物治疗 第一节 急性放射病的防治 一、概述 所谓急性放射病是指人体一次或短时间（数日）内分次受到大剂量照射 引起的全身性疾病。外照射急性放射病常由穿透力较强的 射线、 射线和 中子流由体外大剂量照射机体引起，可能引起本病的原因有：异常照射、医 疗照射和核武器爆炸照射，临床上较常见的为医疗照射引起的急性放射病。 造血干细胞移植为抑制免疫排斥反应或肿瘤病人行全身照射时常造成医源性 急性放射病。根据受照射剂量、病程特点和严重程度，可将外照射急性放射 病分三型：骨髓型急性放射病、肠型急性放射病和脑型急性放射病。骨髓 型急性放射病常表现为造血功能障碍，严重感染，明显出血，胃肠道损伤， 代谢紊乱等。肠型急性放射病常表现为严重恶心、频繁呕吐，腹痛、腹泻， 水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，休克等。脑型急性放射病常表现为受照 射后立即出现恶心、呕吐、腹泻、精神不振、全身虚弱、心跳加快、呼吸急 促、血压下降，随即出现站立不稳、步态蹒跚、定向力障碍、抽搐、休克、 昏迷，甚至死亡。 二、药物治疗 （一）骨髓型急性放射病 1抗放射药物：雌三醇，10mg，一次肌注，预防给药在照射前 6 天内给 药效果较好，治疗用药可于照射后一天内尽早使用。 “408”片照射后早期服 用 300mg，23 日一次，用药次数以 35 次为宜，副作用常见口干、胃部不 适、轻度恶心。 2改善微循环：低分子右旋糖酐，500ml/日，静滴；复方丹参注射液 68ml/日，静滴。 3止吐药物：胃复安，10mg，23 次/日，口服；昂丹司琼 8mg，静推； 其他如苯海拉明、异丙嗪、格拉司琼等。 4抗感染药物：可选用广谱抗生素，继发感染的患者可根据药物敏感实 验选择有效抗生素。 5抗出血治疗：口服大剂量维生素 C、路丁及其他止血药物如止血敏、 6-氨基己酸等。必要时输注血小板悬液。 6适当补充能量合剂：ATP、维生素 B2、辅酶 A、叶酸等。 （二）肠型急性放射病 1调节植物神经系统功能：可用氯丙嗪 50100mg 或安定 10mg 肌注； 呕吐严重者用昂丹司琼 8mg 静注，必要时重复应用。 2纠正脱水，维持电解质及酸碱平衡，保证营养和热量供应，输新鲜血 浆、人血清白蛋白、复合氨基酸、高渗葡萄糖或脂肪乳。 3抗感染：对病人严格无菌隔离，照射后即开始静脉给抗 G+和 G-两种 抗生素，剂量宜大；禁食，肠道细菌可选用庆大霉素和制霉菌素等。也可根 据药敏实验选择合理抗生素。 4抗出血：早期出血不严重者可选用低分子右旋糖酐 500ml 加复方丹参 注射液 812ml 静脉滴注，时间不宜超过 3 天，有出血倾向者可选用大剂量 维生素 C、止血敏和安络血等。 （三）脑型急性放射病 1抗抽搐治疗：应用氯丙嗪 100mg 肌注或苯巴比妥 100mg 肌注；快速静 脉静滴 20%甘露醇 250500ml，脱水减轻脑水肿。 2抗休克：维持血压可使用去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺皮质激素等。 3补液及其他对症治疗。 第二节 头颈部肿瘤放疗并发症及药物治疗 头颈部肿瘤是人体较常见恶性肿瘤，由于其解剖结构复杂，位置特殊， 周围重要组织器官较多，毗邻密切，所以给治疗带来很多问题，放射治疗在 头颈部肿瘤的治疗中占主要地位，几乎所有头颈部肿瘤均需要放射治疗或含 有放射治疗的综合治疗手段，放疗所需的肿瘤致死量较高，放疗中唾液腺、 口腔粘膜、喉、气管等不可避免的要包括在照射野内，因此放射治疗在杀灭 肿瘤的同时，会造成一些重要组织器官的损伤及产生并发症。改进放疗技术 提高治疗增益比减少正常组织器官的受照量是减少并发症的主要措施，适当 合理的药物治疗也起到一定的预防和治疗作用。 一、 急性口腔粘膜反应 （一）分级 照射野内的正常粘膜受到一定剂量的照射后，可表现出程度不一的充血 和水肿，甚至发生粘膜糜烂和溃疡，病人可有不同程度的口腔疼痛，咽部不 适或疼痛，吞咽困难，声音嘶哑等。急性粘膜放射损伤的 RTOG 分级：0 级 ： 无变化；1 级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；2 级：片状粘膜炎，或有 炎性血清血液分泌物或有中度疼痛，需止痛药；3 级：融合的纤维性粘膜炎， 可伴重度疼痛，需麻醉药；4 级：溃疡，出血，坏死。 （二）对症处理及药物治疗和预防 1口腔局部止痛药物、消炎药物，常用药物有：华素片、素高捷疗口腔 膏、百多邦、泰力奇、康宁乐口内膏、中药散剂（海力口腔平等） ，均有一定 疗效。 2利多卡因/苯海拉明/simethicone 混合溶液，漱口，每日 1 次，可以 起到很好的止痛作用。 35%碳酸氢钠溶液，漱口，每日 1 次，可以改变口腔酸碱环境，抑制霉 菌的生长。 4庆大霉素 16 万 U+地塞米松 10mg+生理盐水 500ml 混合液，漱口， 13 次/日，可以起到局部消炎减轻粘膜充血水肿的作用。 5复方硼砂溶液：含硼砂及碳酸氢钠各 1.5%、液态酚 0.3%、甘油 3.5%， 每日多次漱口。 6洗必泰含漱剂：0.2%洗必泰 10ml/次，23 次/日，每次含漱 1 分钟， 疗效较好，含漱后疼痛减轻，充血溃疡一般能逐渐消失。 7抗真菌剂的应用，放射治疗可致局部免疫力低下，菌群失调，并发口 腔霉菌感染，常用药物：制霉菌素 10 万 U20 万 U 口服，每日 1 次；酮康唑 100200mg/d，口服；itraconazole 100200mg/d，口服；fluconazole 100200mg/d，口服；sucralfate suspension 10ml/次，口服。 8-胡萝卜素，放疗的前 3 周，250mg/d，放疗的后 5 周 75mg/d，可 预防和减轻口腔粘膜反应。 93 级粘膜反应的患者，除应用局部药物外，可静脉给广谱抗生素和皮 质类固醇激素，用药时间以 57 天为宜。4 级患者要停止放疗，并给局部和 全身用药。 10重组人表皮生长因子（rhEGF）的应用：金因肽（依济复） ，漱口后 局部喷洒，24 次/日。于放疗开始连续应用，可以降低和推迟放射性口腔粘 膜炎的发生，减轻其严重程度；对于已发生的粘膜糜烂和溃疡起到一定的治 疗作用，可以促进创面细胞再上皮化，加速创面愈合速度，促进口腔溃疡的 愈合。 二、唾液腺损伤 （一）概述 唾液腺是外分泌腺中对射线比较敏感的一类，有人认为它敏感性仅次于白 细胞，其中腮腺的敏感性最高，颌下腺次之，舌下腺更次之，经小剂量照射后， 其分泌功能即受到抑制。口腔内唾液腺受到一定量照射后可表现为放射性涎腺 炎以及口腔干燥综合征，临床表现为口腔干燥，味觉障碍等，以后随放疗结束 一段时间可有一定程度的恢复，但一般不会恢复到正常水平。唾液腺损伤分级： 0 级 无变化；1 级轻度口干，唾液稍稠，可有味觉的轻度变化如金属味，这些 变化不会引起进食行为的改变；2 级轻度到完全口干，唾液变稠、变粘，味觉 发生明显改变；3 级急性唾液腺坏死。 （二）药物治疗 1Amifostine，200mg/d，于放疗前 1530 分钟，静脉点滴，可降低和 清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低唾液腺等组织的放射性损 伤，起到一定的放射防护作用。 2.谷胱甘肽制剂：古拉定。 3.sialogogues,pilocarpine(匹鲁卡品，毛果芸香碱)，5mg，口服， 23 次/日，对改善口干促进唾液分泌有一定疗效，机理是本品属节后拟胆碱 药，能直接兴奋 M 胆碱受体，产生 M 样作用。此药能显著地促进唾液腺和汗腺 的分泌。对出汗过多或腹泻的病人应减量，以免加剧胃肠平滑肌收缩和增加发 汗。 4.舒雅乐(sialor)：为一种催涎剂，对唾液腺分泌有一定保护作用，无论 放疗前或放疗时服用，均能保护和改善口腔唾液分泌，未见明显副作用，常规 用量 1 片/次，3 次/日，饭前服用。通常在放疗前一周开始连续服用。 5.金果饮：为中药制剂，含生地、玄参、胖大海等，有养阴生津、清热利 咽等作用，口服 15ml/次，34 次/日，对放疗引起的口干、咽干等不适有一 定效果。fluorid gel applications，对放疗后涎腺功能的恢复有一定作用， 促进唾液分泌，可以部分缓解口干症状。 三、放射性耳损伤 (一)概述 放射性耳损伤主要包括放射性外耳炎和中耳炎，外耳炎主要表现为耳部 疼痛，伴或不伴耳鸣、暂时性听力改变，外耳道可有异常渗出性分泌物。 （二）药物治疗 1. 注意局部保护和清洁。 2. 应用氢化可的松+新霉素+多粘菌素 B 制成混合液，滴耳，3 次/日。 3. 局部应用滴耳液：乐芬滴耳液、0.5%泰利必妥滴耳液，610 滴，3 次 / 日。 4. 0.25%氯霉素 10ml+强的松龙 1ml 滴耳，每日数次。 5. 其他药物，苯肾上腺素滴耳液等可减轻局部症状，严重者可全身给予 抗生素和糖皮质激素。 四、 放射性龋齿及骨坏死 （一） 概述 放射性龋齿的发生主要与以下因素有关：口腔干燥，缺乏唾液的缓冲和 易于腐蚀，牙齿表面矿物质脱失，加之放疗后牙周膜损伤，易于感染；牙周 局部血液循环障碍，牙齿的营养供应不足，使牙釉质变性，牙齿易于损伤。 据统计，鼻咽癌放疗后放射性龋齿的发生率为 49.2%，而且距放疗后时间越长， 龋齿发生的机会越大。放射性骨坏死，又称为放射性坏死性骨髓炎，是放射 治疗的严重并发症之一，据文献报道，头颈部肿瘤放射治疗时，放射性骨坏 死的发生率为 4%6%，其发生与受照剂量、放疗前骨骼和粘膜的状况有关。 （二） 药物治疗 1放疗前拔除病牙，牙根端周围病变广泛及中重度牙周病的患者也应该 考虑拔牙。清除牙结石，并治疗各种口腔疾病。 2含漱剂：多贝尔溶液、0.05%洗必泰、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含 漱，有助于保持口腔卫生。疼痛者可用 0.5%普鲁卡因液含漱。 3氟有助于促进牙齿再矿化，提高牙齿抗病能力，对预防放射性龋齿和 骨坏死有显著疗效，常用 pH 值为中性的氟化钠凝胶、0.04%氟化亚锡凝胶口 腔齿龈涂抹维持 3 分钟，30 分钟内不能进食、不能漱口。于放疗前一周应用， 3 次/日，放疗后 3 个月内继续应用，2 次/日。 五、 喉水肿 （一）概述 放射性喉反应主要表现为咳嗽、声嘶、咽痛，严重者可发生喉水肿出现 呼吸困难。放疗反应的分级：0 级无变化；1 级表现为轻度间断性声嘶、咳嗽， 但不需要止咳药；2 级表现为持续性声嘶但能发音，牵涉性耳痛、咽喉痛，片 状纤维素性渗出或轻度水肿，咳嗽需要止咳药物治疗；3 级表现为讲话声音低 微，咽喉疼痛，牵涉性耳痛，需局部麻醉剂，融合性纤维素性渗出，明显喉 水肿；4 级表现为明显呼吸困难，喘鸣或咳血，气管切开或插管。 （二）药物治疗 1镇咳、止痛药物：新癀片，3 片/次，3 次/日，口服；路盖克 ，12 片/次，必要时服。 2口服抗生素及糖皮质激素，减轻水肿，消炎止痛。 3口腔喷雾剂，35 次/日。 4金因肽（依济复，重组人表皮生长因子制剂） ，行咽部喷洒或雾化吸 入，24 次/日。 5生理盐水 250ml+庆大霉素 16 万 U+地塞米松 10mg 雾化吸入，35 次 /日。 6严重患者停止放疗，气管切开，对症支持治疗，全身给予抗生素和激 素，静脉给予能量合剂。 第三节 消化道放射治疗并发症的药物治疗 一、 概述 胸部肿瘤放射治疗可导致食道的放射性损伤，并发放射性食道炎或溃疡、 穿孔，所有腹部和盆腔肿瘤进行放射治疗都伴有不同程度的胃肠道损伤，引 起胃肠道反应，严重者可发生放射性胃肠炎、放射性直肠炎、放射性膀胱炎 甚至溃疡、穿孔或瘘等。电离辐射作用于胃肠道，引起胃肠上皮的破坏及功 能失调，严重者可发生粘膜溃疡、间质纤维增生等病变，可能原因为：射线 对粘膜上皮的直接破坏作用；由于肠血管损伤，导致血管闭塞、血液循环障 碍。临床表现为放射性食道炎、放射性胃肠炎、放射性直肠炎。 二、药物治疗 （一） 放射性消化道反应处理 每日放疗后可出现恶心、呕吐，胃肠分泌物出现先抑制后恢复，照射的 初期就可发生，放疗开始后 23 周可发生腐蚀性、溃疡性粘膜炎，主要表现 为不同程度刺激症状，恶心、呕吐、胸骨后烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻以及 食欲不振、消化不良等不适。对恶心、呕吐患者，可给予止吐药物：丙氯拉 嗪、格拉司琼、氯丙嗪、灭吐灵、昂丹司琼等，于放疗前 1 小时应用可起到 预防作用。抗酸剂和粘膜保护剂的应用：硫糖铝、雷尼替丁、法莫替丁、西 咪替丁和奥美拉唑，可减轻症状。对腹痛患者可予以 654-2、阿托品行解痉治 疗。 （二） 放射性小肠炎和直肠炎 1应用保护肠粘膜的药物，思密达对放疗引起的消化道粘膜损伤有保护 和治疗作用，成人每次 3g，加入 50ml 温水中，摇匀后于饭前半小时服用，3 次/日。 2可服用乳酸杆菌制剂：丽珠肠乐 2 片/次，2 次/日，抑制肠道病原菌 繁殖，防止蛋白质发酵。 3并发肠道感染者可选用：氟哌酸 0.2g/次，3 次/日；黄连素 0.2g/次， 3 次/日；新霉素 0.1g/次，3 次/日。 4腹泻患者可配合应用易蒙停 2mg/次，1 次/日；或复方樟脑酊 3ml 加 颠茄合剂 7ml，3 次/日。 5局部治疗对放射性直肠炎有较好疗效：思密达 3g+肾上腺素 0.5mg+氢 化可的松 100mg+维生素 B12 0.3+生理盐水 30ml，保留灌肠，2 次/日；鸦片酊 0.5ml+颠茄酊 0.5ml+庆大霉素 12 万 U+地塞米松 1.5mg+米汤 30ml，保留灌肠， 2 次/日。 第四节 放射性膀胱炎的药物治疗 一、概述 盆腔肿瘤的放射治疗，膀胱是不可避免的受照器管之一，放射性膀胱炎 发生率文献报道不一，从 2.48%27%不等。放射性膀胱炎的早期急性反应多 发生在放疗后近期内，晚期迟发性损伤多发生在放疗后数月到两年之间，放 射性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛，有时严重者可出现血尿，轻者可 对症治疗，症状很快消失，严重者可出现放射性膀胱炎，膀胱纤维化及挛缩 性膀胱，甚至发生穿孔及瘘。放射性膀胱炎主要是射线引起的血管损伤、小 血管闭塞、粘膜充血水肿以及形成溃疡，常合并感染和出血。 二、 药物治疗 （一）一般治疗 对于轻、中度膀胱炎主要采用保守治疗，抗炎、抗出血及对症治疗，减 轻膀胱刺激症状。抗炎药物可全身应用，与一般膀胱炎相似。 （二）特殊用药 1 本佐卡因 0.3g+颠茄酊 0.5g+庆大霉素 16 万 u+泼尼松 10mg+生理盐 水 30ml，每日两次，膀胱灌注。 2 对于出血性膀胱炎可灌注 1%明矾液或 1%4%福尔马林至膀胱内,保 留 30 分钟，也可用生理盐水+去甲肾上腺素+安络血膀胱灌洗。福尔马林灌注 需在麻醉下进行，开始用 1%，以后可增至 4%，灌注前需膀胱造影，防止有膀 胱输尿管反流发生。 3-糜蛋白酶具有抗炎、消肿、溶解纤维素等作用，25u，肌注，1 次/ 日，共 24 周，用于放射性膀胱炎有一定疗效。 第五节 肺的放射性损伤及药物治疗 一、概述 (一) 放射性肺炎的诱因 在胸部肿瘤的放射治疗中，肺组织往往受到一定剂量的照射，而肺是一 个放射敏感的器官，因而易产生不同程度的放射损伤。肺组织受照射后常见 的并发症有急性放射性肺炎和慢性肺纤维化，两者是一个病程的两个阶段， 急性者常发生于放疗后 13 个月内，慢性肺纤维化多数在放疗结束后半年至 1 年发生。其发生原因与肺受照射体积、放射的总剂量、每次照射的分割剂量 和总照射时间有关。照射面积小于 100cm2，剂量达 6070Gy 时，不一定发生 急性放射性肺炎，照射野面积大于 100cm2，剂量 3040Gy 时就易出现。尽管 面积较小，只要剂量到 70Gy 则可发生慢性肺纤维化。另外，上呼吸道感染常 为其诱因，慢性支气管炎、肺气肿等疾病也容易发生放射性肺炎。放疗中合 并用 ADM、PYM、VCR 等抗癌药及吸烟也易促使放射性肺炎的发生。 (二) 急性放射性肺炎 急性放射性肺炎由于肺泡、间质水肿和渗出液明显，临床症状较严重， 常表现为低热、干咳、胸闷，较严重者有高热、气急、胸痛、呼吸困难和紫 绀等。常伴肺部感染，体检在受照肺可闻及罗音，有肺实变的表现，部分病 人可闻及胸膜摩擦音，有胸水的临床表现，较严重者出现急性呼吸窘迫，甚 至发生肺源性心脏病而导致死亡。化验检查白细胞计数多数不高，X 线片见照 射区内有密度增高的片状或网状阴影和正常组织边缘有明显的分界，与照射 野范围相似。 (三) 慢性肺纤维化 慢性肺纤维化进展较缓慢，呈隐匿发展，在 12 年后趋于稳定。临床症 状的出现和严重程度与受照肺的容积和剂量有关，也与放疗前肺功能的状态 有关。大多数病人无明显临床症状，或仅有刺激性咳嗽，咳白色泡沫痰，有 时胸闷，少数病人有临床症状，合并肺部感染时可发热。特别是那些急性放 射性肺病较严重的病人，表现为气急、运动能力下降、端坐呼吸、紫绀、慢 性肺心病、杵状指。 二 、药物治疗 (一)放射性肺炎的预防 在制订每一个放射治疗计划前应根据病人的个体特点进行谨慎、仔细的 研究，正确设计照射野，制订照射方法和每次照射剂量。同时放射治疗期间 尽量减少应用加重放射损伤的药物，可以预防性应用一些减轻放射性肺损伤 的药物，如： 1. 生地 10g，麦冬 10g，玄参 15g，生甘草 10g，白芍 10g，川贝母 10g，茯苓 10g，陈皮 10g，半夏 15g，甘草 10g，桔梗 10g。水煎服，日一剂， 早晚两次服用。 2. amifostine，200mg/天，于放疗前 1530 分钟，静脉点滴，可降低 和清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低肺的放射性损伤，起 到一定的放射防护作用。 (二)急性放射性肺炎的治疗 1.大剂量肾上腺皮质激素：目前常用剂量为甲基强的松龙 1g 溶于 250mL 葡 萄糖液体中，静脉滴入，每日 1 次，连续 3 日为一疗程，必要时可重复使用 12 个疗程。在大剂量激素冲击治疗时应预防性使用抗胃肠道应激性溃疡药物 如：奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等。在疗程结束后继续给予中等量强的松 口服，50mg,一天 3 次，待病情缓解后逐步转入维持治疗，改强的松 510mg， 口服，一天 3 次。激素冲击疗法的用药特点是在较短的时间内产生相当高的血 药浓度，最大限度地发挥药物的效应，而且作用短暂，不至带来严重的副作用。 2. 同时给予维生素 C、维生素 B6、肌苷、ATP、辅酶 A 等药物加入 250mL 葡 萄糖液体或生理盐水中静脉滴入，每日 1 次，以给予营养支持治疗，促进肺组 织的修复。 3. 因病人大都免疫力低下，易发生肺部感染，故可以同时使用抗生素静脉 滴入，以防止肺部感染，如青霉素 8001200 万单位加入生理盐水中静脉点滴， 必要时可应用先锋霉素，头孢类抗生素。 4. 必要时吸氧，给予止咳化痰冲剂两包，口服，一天 3 次，同时给予支气 管扩张剂等对症治疗，以保持呼吸道通畅 (三) 慢性肺纤维化的治疗 无特殊疗法，一般作对症处理。中药予以养阴清热，润肺止咳。可以口服 养阴清肺膏 10g，每日 3 次或用以下药物：生地 12g，麦冬 12g，沙参 12g，川 贝 15g，百合 15g，款冬 12g，桔梗 12g，败酱草 15g，杏仁 10g，川芎 10g，丹 参 12g，鲜梨膏 15g，生石膏（先下）30g，地龙 12g，白僵蚕 15g，水煎服，日 一剂。 第六节 放射性脊髓炎 一、 概述 放射性脊髓炎是放疗引起的晚期严重并发症，早期主要症状为病人低头、 曲颈时肢体出现触电似的麻木感，向肢体或背部放射，约持续 48 个月，个别 达数年，一般在放射治疗后 110 个月出现。晚期可表现为脊髓横贯性损伤， 多见于脊髓照射剂量5000cGy 时，表现为下肢感觉异常，如灼热感或疼痛等， 进而出现肌无力，呈进行性，直至出现损伤平面以下截瘫，伴膀胱或肠麻痹。 放射性脊髓炎诊断的三项标准是：排除其他病因，对于肿瘤患者要着重排除 肿瘤进展压迫或肿瘤转移。临床表现应与病理解剖学的部位相符。发病潜 伏期短于 6 个月者罕见，脊髓照射剂量在常规分割5000cGy 时也较少发病。如 果有脊髓照射史但放射未超量或潜伏期过短，则应考虑致病附加因素的存在如 合并化疗、先前的 CNS 损伤、血管性疾病等。 二、药物治疗 (一)放射性脊髓炎的预防 放射性脊髓炎要以预防为主，即给予合理的设野及剂量，只要把脊髓的放 射剂量控制在 40Gy20 次/4 周的安全范围内，一般不会产生此并发症。 (二)急性期主要采用大剂量激素冲击疗法 1氢化考地松 15002000mg/24h，250500mg/次，静脉滴注，q68h。 或地塞米松 3040mg/24h，分 23 次静脉滴注。病情好转后逐渐减量。 220%甘露醇每次 250ml，加压静脉滴注，根据病情 46h 重复。50%葡萄 糖溶液 100ml/次，静脉推注，与甘露醇交替使用。 3应用改善微循环药物及血管活化剂，如“低分子右旋糖苷、复方丹参” 等。 4促进神经细胞恢复药物，如“神经生长因子” 、胞二磷胆碱、ATP、细胞 色素 C、大剂量维生素 B1、B12等。 (三)慢性期和恢复期治疗 1应用促进神经细胞恢复药物并配合主动或被动功能锻练。 2针灸及功能性电刺激：常用针灸穴位为曲池、合谷、外关、肩隅、足 三 里等，功能性电刺激的刺激强度以病人能耐受为度，1 次/d。3060min/次， 1015d/疗程，平均 24 个疗程。 3. 能量氦氖激光照射治疗，选择上肢浅静脉穿刺照射治疗，每次 60min，1 次/d，10 次/疗程，平均 24 个疗程。 4高压氧治疗，予以高压氧（0.25MPa,吸纯氧 30min2）30 次，同时应 用尼莫地平和大剂量维生素 B1、B12等药物治疗。 第七节 放射性脑损伤 一、概述 脑的放射损伤是肿瘤放射治疗的严重并发症之一，脑的放射损伤可分为 急性放射损伤，早期迟发型（亚急性）放射损伤，晚期放射损伤。脑放射损 伤的靶细胞为少突胶质细胞和血管内皮细胞。脑放射损伤的病理变化是脑水 肿、脑坏死、脑萎缩。急性脑放射损伤的主要临床表现为颅内压增高，头痛、 恶心、呕吐和体温升高，甚至出现急性发作的精神意识的改变，局部精神症 状的恶化或癫痫，这些反应是可以恢复的。早期迟发型（亚急性）放射损伤 多发生在接受放疗数周至三月内，表现为嗜睡，一过性自限性疲劳感或局部 神经学症状的加重，常被误认为病情进展或治疗失败。晚期放射损伤常发生 在接受照射后三个月以上，一般是不可逆的，主要表现为运动、感觉和神经 反射障碍，癫痫、精神异常、颅内压增高、神经内分泌功能低下等。 二、药物治疗 （一）降颅内压,脱水治疗 一般用 20甘露醇 250ml 快速静脉滴注(2030 分钟滴完)，每天可用 34 次，根据病情决定。约 60的患者对甘露醇有效，但此药有肾脏损害， 必须密切注意。另一治疗脑水肿的有效药物是硫喷妥钠(Thiopental)静注 (100mg 静注，每 15 分钟一次，一小时后改 1mg/kg.h 静脉滴注)，疗效类似甘 露醇。硫喷妥钠的优点是作用迅速，且对有肾功能损害者也可用，缺点是可 引起低血压，且可掩盖神经系统好转抑或恶化的征象。故现一般均把甘露醇 作为第一线用药，对有肾功能损害者则用硫喷妥钠。 (二)大剂量激素冲击疗法 1.氢化考地松 15002000 mg/24h，250500 mg/次，静脉滴注， q68h。或地塞米松 3040mg/24h，分 23 次静脉滴注，病情好转后逐渐减 量。 2.每 1000mg 甲泼尼龙（甲强龙）加入 5%GS 或生理盐水 500ml 中静脉点 滴，1 次/日，维持滴注 23 小时，疗程 35 天，疗程结束后立即停药，不 采用逐渐减量停药的方法。在冲击治疗同时应用预防胃肠道应激性溃疡药物 如：奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等。 （三）放射保护剂的应用 1戊巴比妥(PB)：脑组织受照射之前 1530 分钟给患者静脉滴注戊巴 比妥钠，可选择性的保护正常脑组织，减轻脑组织的晚期放射损伤。 2二氟甲基鸟氨酸(DMFO)：作为多胺抑制剂通过对鸟氨酸脱羧的抑 制作用使得鸟氨酸生成丁二胺的过程减弱,在照射前 2 天至开始后 7 天内连续 静脉给药，DMFO 的作用发生在照射后早期阶段，可以使受照脑组织区域内血 管体积、血流至脑组织内流入指数较为稳定，神经系统阳性体征、脑脊液中 丁二胺水平、CT 上坏死灶环形增强区和水肿区的体积都明显减轻。 321氨基类固醇(Lazaroid；U74389)：是一种强力抗氧化剂，能抑 制脂质过氧化作用及组织损害,可以明显减少坏死与出血灶。 4谷氨酸受体阻断剂: NMDA 受体的甘氨酸和多胺调控部位拮抗剂，如 MDL105572,依利罗地(eliprodil)，3-二羟基-6-硝基-7-氨磺酰苯喹喔啉 (NBQX)和非尔氨酯(felbamate)等可变构调节 NMDA 受体的离子通道开放，从 而显示较好的神经保护作用且副作用较少,此类药物正在进行 III 期临床试验。 5自由基清除剂：自由基清除剂和脂质过氧化抑制剂可有效地减少照射 后的脑损伤。如替拉扎特(tirilazad)是一个 21-氨基甾体化合物,与聚乙烯醇 相连的超氧化物歧化酶(PEG-SOD)也已进入 II 期临床试验。一氧化氮(NO)合 成酶(nNOS)可介导兴奋性神经毒性，促进神经元的死亡,而内皮细胞产生的 NO 可扩张血管、增加脑血流，产生神经保护作用,专一性抑制 nNOS 的药物，如 7-nitroindazole，并不抑制内皮型 NOS，在放射性脑损伤实验中，显示了较 好的作用。 6神经营养因子：各种神经营养因子和生长因子可在动物模型上减少梗 死体积。如在发生缺血性梗死时在脑室内或静脉内立即给予成纤维细胞生长 因子(FGF)都可减少梗死体积。它可刺激内皮 NO 的释放，扩张血管、改善脑 血流，并可激活保护性的基因程序，恢复缺血区的神经元功能。 7其它：除了上述药物外，许多新的药理干预手段都在尝试中。例如， 胞内 Ca2+螯合剂，Ca2+依赖性磷脂酶、蛋白酶、核酸内切酶抑制剂，-阿片 受体拮抗剂，促使新细胞膜合成、有助于恢复神经功能的胞二磷胆碱 (citicoline)，以及从基因角度、反义敲除某些破坏性蛋白，阻断“死亡基 因”表达或细胞凋亡，都为放射性脑损伤的治疗带来新的希望。 (四)促进神经细胞恢复药物：如“神经生长因子”、胞二磷胆碱、ATP、 细胞色素 C、大剂量维生素 B1、B12等。卡马西平片 0.1 每日三次，定期监 测血药浓度调整用量，胞二磷胆碱 1.0 静点每日 1 次，12 日为一疗程。 (五)应用改善微循环药物及血管活化剂，如“低分子右旋糖苷、复方丹 参、维脑路通”等。 (六)高压氧治疗：予以高压氧（0.25MPa,吸纯氧 30min2）30 次。 (七)手术切除：对脑坏死病灶可行手术切除以减轻临床症状。 第八节 放射性心脏损伤 一、概述 放射引起的心脏疾患(RIHD)以心包病变为最常见表现,多数病例发生于恶 性淋巴瘤的胸腔照射,也可见于食管癌,胸腺瘤,肺癌,乳腺癌的放射治疗。 RIHD 包括：心包病变：急性心包炎有或无心包填塞；心包渗出有或无心包 填塞；心包缩窄。心肌病变：全心炎(仅见于高剂量照射)；心肌病(常见于 放化疗结合)。冠状动脉病(CAD)。其他：瓣膜缺损,传导异常等。放射性 心包炎发生于放疗后，与放射剂量有关。急性心包炎常发生于放疗 12 个月内， 但可以持续多年。临床表现可以较轻，但 50病人可发展成轻到重度心包填 塞，需心包穿刺或心包开窗术治疗。慢性心包炎表现较温和。很多病人没有 症状。胸片示心影大。心包积液发生于放疗治疗后 25 年，可以自愈。缩窄 性心包炎发生于急性或慢性心包积液后，一般出现于放疗后 630 个月。其 他放疗后心脏病包括心肌纤维化，瓣膜及冠状动脉的损伤表现则出现较晚,常 常是放疗后的若干年,甚至是数十年。放射性心包炎的诊断必须排除残存肿瘤 侵犯或肿瘤转移的可能性。放射性心脏损伤的最佳处理方法还是预防精密 的放疗设计及执行。心包炎治疗可用肾上腺皮质激素类；冠心病则需行冠状 动脉分流术；对瓣膜病变需行瓣膜移植术；心脏移植仅见于少数病例。合并 应用化疗药物如阿霉素时需降低放疗剂量。 二、药物治疗 （一）营养支持治疗：维生素 C 3g、维生素 B6 0.3、肌苷 0.4、ATP40mg、辅酶 A100u 等能量合剂加入 5%葡萄糖液中静脉滴注，每天 1 次。 （二）保护心肌药物：amifostine，200mg/d，于放疗前 1530 分钟， 静脉点滴，可降低和清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低心 脏放射性损伤，起到一定的放射防护作用。还可以口服地奥心血康、心可舒 等中药制剂以保护心脏。 （三）中剂量激素治疗：地塞米松 3040mg/24h，分 23 次静脉滴注, 病情好转后逐渐减量。 （四）抗生素治疗：因病人大都免疫力低下，放射治疗引起心包渗液，故 易发生心包感染，可预防性使用抗生素。 （五）吸氧。 （六）强心剂：可口服地高辛或静脉滴注西地兰。 （七）利尿剂：速尿 40mg 静脉推注，病情好转后逐渐减量，改口服速尿 20mg，每日 3 次。 （八）血管扩张剂，如口服卡托普利片等。 （九）抗心率失常药,如心律平、心得安等。 主要参考文献 1殷尉伯、余子豪著肿瘤放射治疗学第四版，北京：北京医科大学协和 医科大学联合出版社，2008 年 667679. 2刘泰福主编。现代放射肿瘤学。第一