突出椎间盘自然吸收的回顾性研究

突出椎间盘自然吸收的回顾性研究 戴国钢 张中 四川省骨科医院 摘要：目的：对已发生突出椎间盘自然吸收现象的患者及其影像学检查进行回 顾性研究，为腰椎间盘突出症的非手术/手术治疗选择提供明确的依据；方法： 对已发生突出椎间盘自然吸收现象的患者 9 人的病程、症状、体征及前后影像 学资料进行回顾性分析；结果：所有患者均为破裂性突出，随访 15.34.7（12- 26）月，突出物吸收率：完全消失 5 例，显著缩小 4 例，9 名患者中除一人因 搬抬重物而致腰腿痛复发，另一人为后纵韧带破裂，遗留少许腰痛，跟腱反射 未恢复但能胜任工作外，其余患者症状体征完全恢复，腰椎主动活动自如；结 论：破裂型腰椎间盘突出症只要后纵韧带完整，即使突出物巨大，症状重，只 要没有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹，都可以进行非手术治疗，且预后 相当良好；而如果后纵韧带破裂，神经根损害体征明确，都应及时手术治疗； 椎间盘吸收后在合适的条件下可再次突出。 关键词：破裂型腰椎间盘突出 后纵韧带 自然吸收 大块腰椎间盘突出引起椎间盘突出症在普遍意义上被认为是手术治疗的适 应症，但随着近年来 CT 及 MRI 的普及，自 Teplick1第一个报道突出间盘的 消失后人们陆续发现了大量的突出椎间盘缩小或完全消失的现象，且这种现象 多发生于大块椎间盘突出之中，突出物形态的改变还与症状的改善密切相关。 那么在手术和非手术之间二者存在着巨大的差异，到底采用何种治疗手段是合 理有效的，本研究通过系统回顾性观察大块腰椎间盘突出组织的影像学改变及 自然吸收情况，并分析其自然吸收程度与临床各因素的相关性，以利于临床上 对此类患者制订正确的治疗方案。 资料与方法 1. 临床资料 本组共 9 名，男 6 名，女 3 名，年龄：39.26.3（31-49）岁，突出节段： L4-5 4 名，L5-S1 5 名，出现明显下肢根性症状病程：98.966.8（2-180） 天，脊柱侧弯 3 例，神经根支配关键肌肉萎缩 4 例，关键皮肤感觉减退 3 例， 跟腱反射减弱或消失 6 例，所有病例均行综合非手术治疗，包括手法、针灸、 理疗、功能锻炼、内服中药（活血化瘀、补气养血等） ，治疗时间： 40.917.3（14-62）天。 2. 影像学测量方法 突出组织大小的测量（参照胡有谷的测量方式）： 2.1. 矢状径测量：将椎管矢状径分为四等分，分别为 a、b、c、d 域； 2.2. 吸收率测量：分为突出物消失、显著缩小和缩小三种结果，消失：突出 物消失，可残留椎体后缘软骨结节及少许膨出纤维环，显著缩小：突出物矢 状径缩小在 50%以上，缩小：突出物矢状径缩小在 50%以内； 2.3. 矢状面测量：椎间盘层面为第一层面，椎间盘上界至上一椎体椎弓根下切 迹为第二层面，椎间盘下界至下一椎体椎弓根下切迹为第三层面，未破裂型椎 间盘突出大多位于椎间盘的第一层面，破裂型突出大部分在第二或第三层面2； 2.4. 水平面观察：以椎体后缘为界分 1、2、3、4 区，1、2 区为两侧椎弓根内 界，将此分为三等分，中 1/3 为 1 区，左右 1/3 为左右侧 2 区，3 区为外侧区 （椎间孔区） ，4 区为极外侧区； 2.5. 后纵韧带形态学观察：突出物表面形态光滑、规整，突出物与纤维环成钝 角相交为后纵韧带完整，反之则为后纵韧带破裂。 结果 1. 突出物的形态学观察 所有的椎间盘突出均为大块突出，其中 c 域 3 例，d 域 6 例，范围包括三 个层面及 1、2 区，本组无椎间孔及椎间孔外型突出，根据 Fardon 的分类方式 3，这些突出均为脱出，也即是破裂型突出，8 例后纵韧带完整，一例后纵韧 带破裂（L4-5 椎间盘突出） ，压迫 L5 和 S1 两条神经根，引起此两条神经根功 能障碍。 2. 吸收后的形态学与临床症状、体征改变 随访 15.34.7（12-26）月，所有的突出椎间盘均有不同程度的吸收现象出 现，吸收率为完全消失 5 例，显著缩小 4 例，范围也缩小至第一层面，其中一 例后纵韧带破裂者原拟行手术治疗，因患者强烈反对而行非手术治疗，12 月后 复查诉仍有少许腰痛，劳累后加重，查体上左小腿三头肌肌张力降低，左足背 皮肤浅感觉略迟钝，左跟腱反射仍消失，CT 示突出椎间盘为显著缩小；另一例 因搬抬重物而复发，复查 CT 示突出椎间盘为显著缩小，查体上左拇指、踝关 节背伸肌力下降（23 级） ，皮肤浅感觉正常，考虑为纤维环撕裂后在暴力作用 下髓核急性突出致 L5 神经根运动支麻痹，本拟行手术治疗，因患者强烈反对 而行非手术治疗月余肌力改善；余 7 例患者症状体征完全恢复，查体上腰及双 下肢功能良好。 讨论： 1. 突出椎间盘的病理过程及吸收机制分析 破裂型腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础之上，纤维环破裂，髓核通过 裂隙突出，若髓核停留于后纵韧带后方为后纵韧带下型，继续突破后纵韧带则 为经韧带型。 纤维环破裂，髓核脱出，髓核作为一个特异性抗原，由自身免疫反应和自 身修复过程必然会引发的一系列炎性反应，组织学显示突出部分有大量新生血 管长入，巨噬细胞5、淋巴细胞、成纤维细胞、肥大细胞等6浸润，其中巨噬 细胞为炎性细胞的主要成分，巨噬细胞浸润吞噬降解突出间盘被认为是吸收的 主要因素，同时分子生物学证实在髓核突出部分存在各种炎性细胞介质（白细 胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、前列腺素(PG)、一氧化氮(NO)、磷脂酶 A2(PLA2)等）2，神经递质如 P 物质(SP)、降钙素基因相关肽（CGRP） 、神经 生长因子（NGF）等可直接或间接作用于血管平滑肌调节周围组织的微循环， 引起血管舒张、组织充血、血浆渗出，增加损伤后血管通透性及血浆蛋白渗出， 诱导淋巴细胞、巨噬细胞、粒细胞等释放各种炎性细胞介质8，此外，髓核细 胞和内侧纤维环的软骨性细胞能产生基质金属蛋白酶（MMPs） ，如果椎间盘退 变程度越严重，能产生 MMPs 的细胞也越多7，其中 MMPs-1 为我们熟知的胶 原酶，它早已成为常用的化学溶核剂，而新生血管长入、炎性细胞浸润、各种 细胞因子炎性介质的表达、神经递质和蛋白溶解酶的分泌之间又互相影响，共 同作用于突出的髓核组织，是为其变小和消失的病理基础，若突出组织不是髓 核，则无法引起一系列连锁的炎性反应，则吸收过程不会出现5，从我们临床 病例来看，本组病例突出物都较大，最后吸收也相当明显，而软骨结节及纤维 环则遗留不会被吸收，本组中一例残留椎间盘 CT 值明显增高，对比前后 CT 片， 这部分无明显变化，考虑为软骨终板合并髓核突出，那么自然吸收不会发生， 这也是无症状椎间盘突出不会出现突出椎间盘自然吸收2的原因。 破裂型椎间盘突出是在退变的基础之上的自身免疫炎性反应过程9，其炎 性反应明显增强，在炎症反应的同时，纤维增生和粘连也同时发生，我们在手 术中也证实反复发作的患者神经根周围粘连相当严重，因此我们应该尽可能在 最短的时间内控制症状，则吸收的几率较大。另外此炎症反应也造成退变加速， 我们从回访的情况看，大部分病例的椎间隙都有不同程度的变窄，这与文献报 道吻合11，最后这部分病例是否会发展成所谓的椎间盘吸收综合征，我们还 须进一步观察。 破裂型椎间盘突出是在纤维环撕裂的前提下发生，而纤维环一旦撕裂，目 前已有的资料都显示它无法正常修复，因为前期的损伤修复瘢痕造成局部粘连， 神经根的活动度减小，在合适的条件下髓核可再次突出，压迫和刺激神经根从 而产生严重的症状。本组中有一例即为此种情况，虽然突出物与前次比较已明 显缩小，但造成的根性损害体征却明显增加。 2. 后纵韧带与根性痛 有意思的是髓核所诱发的炎症反应是自然吸收的基础，同时也是神经根性 痛的基本原因，而且这种根性痛相当剧烈，彭宝淦等10发现在无明显突出的 疼痛椎间盘产生的炎性化学物质通过纤维环全层撕裂漏出并作用于相邻神经根 引起神经根损害，症状侧腓总神经和胫神经运动传导速度较正常侧减慢，实验 2发现在 2 小时之内硬膜外植入自体髓核细胞可导致神经内水肿，这种水肿在 3 小时之内就可引起神经内血流减少，3 个小时只会出现神经根的组织学改变， 在 324 小时之间就开始出现继发的神经传导速度减慢，同时如果在髓核细胞植 入 24 小时内使用甲泼尼龙的话，这种传导速度减慢将被消除，但如果即使在 48 小时内使用，这种影响不会被消除。因此破裂型椎间盘突出对神经根的功能 是一个极其危险的因素，此型突出术中发现神经根增粗、表面颜色紫暗、充血、 水肿，对机械刺激明显敏感，这和文献3报道一致，同时对于后纵韧带已破裂 者，这种现象似乎更加明显一些。 对于后纵韧带在破裂型椎间盘突出中的作用，我们的设想第一是阻止炎症 反应的扩散，减轻炎症反应对神经根的伤害，田伟等4发现后纵韧带破裂组椎 间盘出现血管浸润的阳性率、IgM 及 IgG 沉积率明显高于后纵韧带完整组，且 IgM、IgG 沉积率越高，疼痛越明显；第二是限制脱出髓核的加速膨胀，一旦自 椎间盘内的压力束缚下解脱，任何移位的髓核组织都能在很短的时间内迅速膨 胀，这也是为何临床上不少病人描述在轻微受损后几个小时就“垮掉”了的原 因12，我们曾有过非常惨痛的教训，一例椎间盘突出症患者术后一周后用力 大便造成髓核大块急性突出，踝关节、拇指背伸肌力迅速丧失，因未及时再次 手术而不能恢复；还有部分病例因就诊时间晚，神经损害重，术中发现后纵韧 带破裂，回访神经功能均不能得到完全恢复。 3. 破裂型椎间盘突出与治疗手段的选择 髓核脱出是自然吸收和根性损害的原始因素，我们必须在这二者之间做出 正确的判断以选择合适的治疗手段，结合本组病例我们的体会如下： 3.1. 后纵韧带完整，选择非手术治疗 完整的后纵韧带能最大限度地保护神经根功能，虽然破裂型突出物一般都 较大，但神经通道狭窄的程度相对轻微，缓冲空间相对较大3，从我们自身临 床上来看，只要没有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹，尽管患者大多都有 十分剧烈的疼痛，同时合并有感觉和运动功能的部分缺失，但在短期内并不会 明显加重，所以只要我们能在较短的时间内控制症状，保守治疗成功的希望是 相当大的。 一个很困难的问题就在于如何判断后纵韧带是否破裂，我们认为突出物表 面形态光滑、规整，突出物与纤维环成钝角相交为后纵韧带完整，反之则为后 纵韧带破裂，尽管这种判断方式并不是非常准确，但目前并没有较好的办法去 区分。 3.2. 后纵韧带破裂，根性损害体征严重或进行性加重，选择手术治疗 后纵韧带破裂，脱出髓核和神经根“亲密”接触，患者症状体征明确，这 时我们需要尽快进行手术以挽救神经根功能，而不能坐等所谓的“吸收” 。 3.3. 后纵韧带破裂，脱出髓核远离神经根，患者根性损害体征轻，选择非手术 治疗 这在不少文献上描述为游离髓核，但一定注意密切观察患者的体征，这是 我们确定治疗手段最准确的依据。 结论： 1. 破裂型腰椎间盘突出症只要后纵韧带完整，即使突出物巨大，症状重，只要 没有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹，都可以进行非手术治疗，且预后相 当良好，吸收的几率较大； 2. 如果后纵韧带破裂，神经根损害体征明确，都应及时手术治疗； 3. 椎间盘吸收后退变的进程在一定程度上会加重； 4. 椎间盘吸收后在合适的条件下可再次突出。 参考资料： 1. Teplick JG. Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus. AJR,1985;145:371-375 2. 季爱玉，崔益群译，Robert Gunzburg,Marek Szpalski 原著。腰椎间盘突出。 北京：人民卫生出版社，2004 年，第一版：32，86-87，92，150 3. 王沛。从腰椎间盘突出分类认识其病理实质及临床意义。中华骨科杂志， 2008；28(6)：520-525 4. 田伟，崔冠宇，赵丹慧等。腰椎间盘突出症患者 IgM 和 IgG 与其症状和体征 相关性研究。中华骨科杂志，2008；28（4）：288-291 5. 陈其昕，刘耀升，李方财等。游离型腰椎间盘突出的组织学观察。中华骨科 杂志，2006；26（8）：539-543 6. Minamide A, Hashizume H, Yoshida M, et al: Effects of fibroblast growth factor on spontaneous resorption of herniated intervertebral discs. Spine 1999;24(10):940- 945 7. Le Maitre CL, Freemont AJ, Hoyland JA. Localization of degradative enzymes and their inhibitors in the degenerate human intervertebral disc. J Pathol, 2004;204(1):4754 8. 任东风，侯树勋。神经递质与神经根痛。中国矫形外科杂志， 2004；24（12）：1885-1887 9. 李晖，马信龙，王沛等。腰椎间盘突出症的免疫病理学研究。中华骨科杂志， 2007；27（5）：359-362 10. 彭宝淦，侯树勋，吴闻文等。化学性神经根炎。中华骨科杂志， 2006；26（6）：223-227 11. Masui