第一部分细则(改后)

【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级医院设置 标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。 资料查阅资料查阅：1.医疗机构执业许可证正、副本。 （院办） 2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。 （院办） 3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。 （院办） 4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交二级医院执业满三年证明。 （院办） 5.医院发展规划（功能任务规模、定位） （院办） 6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由） 。. （院办） 链接：链接：卫生部医疗机构基本标准（试行） 卫医发（1994）第 30 号；1994.9.2。 2.医疗机构管理条例实施细则卫生部令第 35 号；1994.8.29。 3.卫生部医疗机构设置规划指导原则卫医发（1994）第 25 号；1994.9.5 4.省级卫生行政卫生部门区域医疗机构设置规划与标准要求 5.综合医院建设标准（建标 2008 164 号） 。 范本展示：范本展示：1.医疗机构执业许可证正、副本。 （院办） （1 1）医院病床与工作人员之比：）医院病床与工作人员之比：300300 床床 1 1：1.31.3 1.41.4；300300500500 床床 1 1：1.5。 资料查阅资料查阅 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录） 。 （人事） 2.医疗机构执业许可证床位设置数。 （人事） 3.工资（含绩效部分）发放证明。 （财务） 4.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。 （病案室） 名词释义名词释义：开放床位；卫生技术人员； 1.卫生技术人员：是指具有卫生技术岗位执业资质，并与医疗机构依法确立关系的人员。 2.开放床位（公式）：是指经卫生行政部门核定医疗机构用于提供住院医疗服务的实际床位数，开放 床位总数应在编制床基础上加床不超过 10%。 ； 3.卫生技术人员：卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中 医师、西医师、中西医结合医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护 士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、 检验员和其他初级卫生技术人员。 ； 2.2.病房护士与开放床位之比应不低于病房护士与开放床位之比应不低于 0.410.41。资料查阅资料查阅：1.护士岗位名录及人员名册。 （人事） 2.医疗机构执业许可证床位设置数。 （人事） 3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用） 。 （财务） 4.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。 （病案科） 链接 1.卫生部医疗机构基本标准（试行） 卫医发（1994）第 30 号；1994.9.2。 2.护士管理条例 、优质护理相关规定。 医院的功能、任务和定位明 确，保持适度规模，符合卫生行政部 门规定二级医院设置标准。 3.3.在岗护士占卫生技术人员总数在岗护士占卫生技术人员总数50%50%。资料查阅资料查阅：1.护士岗位名录及人员名册。 （人事） 2.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录） （人事） 3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用） 。 （财务） 1.在岗护士：是指在医院护理岗位从事护理工作的人员（包括在编、聘用时间三年以上人员） 。 （人事、 护理） 名词释义名词释义：在岗护士：指在本单位工作并由单位支付工资的护士，以及有工作岗位，但由于学习、病 伤产假等原因暂未工作，仍由单位支付工资的护士。不包括离开本单位仍保留劳动关系的护士，如内 部退养护士，以及从本单位离休、退休、退职的护士。 ； 4.每床至少配备 0.88 名卫生技术人员资料查阅资料查阅：1.卫生技术人员岗位名录及人员名册。 （人事） 5.重症监护室护士与患者之比达到 2.53：1，手 术室护士与手术台之比3：1 资料查阅资料查阅 1.手术室护士岗位名录及人员名册。 （人事） 6.至少有 3 名高级职称的医师资料查阅资料查阅 1.具有高级职称医师人员名册。 （人事） 7.各专业至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 资料查阅资料查阅 1.医院的开展专业名录。院办 2.各专业拥有主治以上职称的人员名录。 （人事） 【B】符合C,并 1.临床科室主任具有主治以上职称，应从事相关专 业 6 年以上。 资料查阅资料查阅 1.临床科室设置名录。 （院办） 2.科主任聘任文件。 （人事） 3.临床科主任技术资格证。 （人事） 4.临床科主任薪酬支付证明。 （财务） 实地查看实地查看 1.实地查看临床科室； 2.护士中具有大专及以上学历者20%。1.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。 （人事） 3.平均住院日10 天。1.规定年度出院患者首页信息。 （病案科） 1.平均住院日，2.住院时间中位值。 （病案科） 4.保持适宜的床位使用率93%。1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。 （病案科） 2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报。 （病案科） 2.查阅数据床位使用率；（病案科） 5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位 的申请记录。 1.卫生行政部门核准的登记床位。 （人事） 2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。 ；（人事） 实地访视：1.病房床位设置与床单元配备。 （） 链接链接 1.医疗机构管理条例 2.医疗机构校验管理办法 名词释义：名词释义：1.开放床位明显大于执业登记床位：是指评审前三年内平均床位使用率110%;或开放床位 1 数超过编制床的 1.1 倍.2.增加床位的申请记录：是指向执业登记卫生行政主管部门提交过增加床位申 请及卫生行政部门准予增加床位的批复记录。 ； 6.卫生技术岗位医院总岗位的 80%1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录） （人事） 【A】符合B,并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50%1.临床科室设置名录。 （院办） 2.科主任聘任文件。 （人事） 3.临床科主任技术资格证悉。 （人事） 4.临床科主任薪酬支付证明。 （财务） 2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。 （人事） 【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难 疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前 10 顺位。 （医务科） 2.规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。 （医务科） 3.急诊设置及设备设施配备（设备科、总务后勤）技术开展（医务科）与人员梯队建（人事科）设情 况 4.急诊科、住院部、门诊部分疑难病诊疗情况。 （医务科） 2.急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。1.规定年度内急诊人次和急诊前 20 位疾病顺位。 （医务科） 2.急诊入院和手术病人的比例。 （医务科） 3.承担急诊任务的医疗单元设备配置。 （设备科） 名词解释：1.急诊科独立设置：是指急诊单元独立并作为医院一级科室，有专门的急诊人员队伍，急 诊功能完善，专业设置齐全，急诊有分诊，并实行分区就诊。 （相对集中设置、联合应诊、开放式服务、 分区诊疗） ； 3.预防、保健、康复独立设置1.查看实地情况。 （预防科、保健科、康复科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或段子重病 人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院 总床位的 2%（） 5.医学影像可提供 24 小时的急诊诊疗服务。1.查看实地情况。 （医学影像） 【B】符合C,并 1.重症医学床位数占医院总床位的 3%，2.且符合 重症评估标准的患者30%（） 主要承担急危重症和疑难疾 病的诊疗。可提供 24 小时急诊诊疗 服务。 （） 2.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊 疗服务 1.医学影像和 CT、超声诊疗科室设置管理规定。 （） 1.信息系统中患者诊疗服务信息（夜间及节假日） 。 （） 2.科室排班表。 （CT、超声） 3.医学影像检查与介入诊疗医嘱开具时间、实施时间、报告。 （CT、超声） 【A】符合B,并 重症医学科床位占医院总床位5%,符合重症收治 标准的患者40%。 （） 1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目。 （） 1.信息系统检索规定年度内门急诊号源科室及相应诊疗科目诊疗人次。 （） 【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医 院设置标准并获得执业许可登记。 链接链接 1.医疗机构管理条例实施细则卫生部令第 35 号；1994.8.29。 2.卫生部关于进一步规范医疗机构命名有关问题的通知卫医发2006433 号；2006.11.1 2.省级卫生行政部门有关二级医院临床科室一、二级诊疗科目设置标准 3.卫生部印发地方卫生标准工作管理规范的通知；院办 4.医疗机构管理条例 、 医疗机构管理条例实施细则 、 三级综合医院基本标准 1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置。 （院办） 2.前一年住院、手术前 20 位疾病顺位。 （医务科） 3.专业技术人员职称结构（人事）与科室分布（总务后勤） 。 4.前一周期医院评审相关文档。 （院办） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能 力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在 上周期医院评审时的层次。(提供前一年手术和住 院的前十 1.随机检索至少 3 个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。 （病案科） 【B】符合C,并 1.有卫生行政部门批准的临床重点专科。 （1）内科； 二级专业科室中至少 1 个， （2）外科：二级专业科 室中至少 1 个。 1.卫生行政部门批文或批准证明。 （院办） 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不全， 应有卫生部门支持性文件。 （院办） 【A】符合B,并 1.卫生部批文或批准证明。 （院办） 临床科室诊疗科目设置、人 员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生 行政部门规定的标准。 有卫生部门批准的临床重点专科至少 2 个。 链接链接 1.卫医政管便函2009143 号。 卫生部医政司关于征求临床重点专科评估工作有关文件意见的函 医技科室服务能满足临床科 室需要，项目设置、人员梯队与技术 能力符合省级卫生行政部门规定的标 【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技 术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.医技科室设置名录（院办） 、人员编制（人事） 、工资手册（财务） 、万元以上设备台账（财务） 。 2.人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。 （人事） 3.医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。 （医务科） 1 1.实地查看医技科室。 （影像、检验、B 超） 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录） 。 （人事） 2.工程技术人员岗位名录及人员名册。 （人事） 1.实地访谈 2-3 名科室内工程技术人员。 （总务后勤） 链接链接医疗机构基本标准（试行） 1994 年 2.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不 低于 0.5%。 名词解释：1.工程技术人员：是指负责设备的日常维护、修理，具有工程类专业技术职称并在相应岗 位工作的人员。2.技术人员：在医院技术岗位有专业技术的工作人员，包括卫生技术人员、工程技术 人员。 ； 【B】符合C,并 1.医技科主任聘任文件。 （人事） 2.医技科主任技术资格证。 （人事） 3.临床科主任薪酬支付证明。 （财务） 1.医技科室主任具有主治医师以上职称。 1.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用） 。 （财务） 1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。 （医务科） 2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。 （检验科） 3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算。 （医务科、院办、财务科） 1.实验项目开展与报告出具科室。 （检查科） 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管 理、资源共享。 1.实验室项目（检查科） 【A】符合B,并 1.本县、市的质控中心或重点专科。1.卫生部批复文件或证明。 （医务科） 准。 2.医技科主任具有副高职称30%1.医技科主任聘任文件。 （人事） 2.医技科主任技术资格证 （人事） 3.临床科主任薪酬支付证明。 （财务） 1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等） 2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”服务理念的制度安排与落实。 （院办） 坚持公立医院公益性，把维 护人民群众健康权益放在第一位。 【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规 划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康 权益放在第一位。 1.调查访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。 （院办） 1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。 （院办） 2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。 （院办） 3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控 制诊疗费用的制度安排和具体措施。 （院办） 1.随机访谈至少 3 名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。 （院办） 1.医院工作制度与人员岗位职责 （院办） 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 1.基本医疗服务的概念。 （院办） 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项 目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员 总人次、资金支持等资料。 （具体项目详见书） 1.承担政府公益性任务来源文件和证明。 （院办） 2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施） 及效果文档。 （院办） 3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地 区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。 （医务 科） 【B】符合C,并 1.C 标的所有要素 2.规定期限内门诊人均次费用和住院人均费用。 （财务） 1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、 优化服务、降低成本、控制费用的措施。 。 链接链接：1.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 2.卫生部关于改进公立医院服务管理的若干意见 2010 14 号 3.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 国发 2012 11 号 4.进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知 卫医政发 2010 12 号 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受 到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 1.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。 （院办、医务科） 【A】符合B,并 1.深化公立医院改革取得成效。1.公立医院改革各项措施及工作要求得到有效落实。 （院办、医务科） 2.改革成效获得国家医改领导机构各组成部门和社会共同的广泛认可。 （院办、医务科） 2.社会调查满意度高。1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查结果报告。 （院办、医务科） 2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业满意度排名或规范的第三方社会满意度调查排名中的位次。 （院办、医务科） 按照卫生行政部门规定，落 实住院医师规范化培训工作。 【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制 度 1.住院医师培训基地院科两级的工作计划与执行文档（包括：培训制度、培训方案、培训教材、课程 安排、师资经费、培训场地、培训方案执行及效果评价与考核） （医务科） 1 链接链接 1.卫教发1993第 1 号临床住院医师规范化培训试行办法 2.中国医师协会网页 CMDA 公布培训资质 /； 1.卫生部临床住院医师规范化培训试行办法的规定和临床住院医师规范化培训大纲 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总 结。 1.住院医师规范化培训的概念； 【B】符合C,并 定期征求参加培训的住院医师及对住院医师规范化 培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 1.接受培训人员对培训安排的反馈意见。 （医务科） 2.有多种形式的征求意见和实施教学质量评价措施。 （医务科） 【A】符合B,并 根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范 化培训。 1.有根据反馈意见采取的教学和培训质量改进的措施。 （医务科） 1.符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。 （医务科） 1.访谈至少 10 名医护人员临床路径和单病种质量控制的规定、意义。 （医务科） 1.实地访视至少 5 个科室临床路径管理与单病种质量控制执行情况。 （医务科） 链接链接 1.卫医发2006139 号临床技术操作规范 、 临床诊疗指南 2.卫医管发200999 号临床路径管理指导原则（试行） 3.卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知-卫办医政函2011574 号 【C】1.根据卫生部临床路径管理指导原则(试行) ,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制 定本院临床路径实施方案。 链接链接临床路径管理试点工作评估方案的通知-卫办医政发201056 号 1.临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有 关临床治疗的综合模式，以循证医学证 据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本， 提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特 定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。 ； 链接链接 1.卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知 （卫办医政函2009425 号） 2.卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知 （卫办医政函2010909 号） 3.卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知 （卫办医政函2012376 号） 4.单病种质量管理手册 2.0 版 5.卫生部办公厅关于印发单病种质量控制指标的通知 将推进规范诊疗、临床路径 管理和单病种质量控制作为推动医疗 质量持续改进的重点项目。 2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制 定实施方案。 名词解释：1.单病种质量控制是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全 面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目 的。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方 案。 1.临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案。 （医务科） 【B】符合C,并 1.C 标所有要素 2.专职部门对诊疗规范、临床路径和单病种质量定期监督检查分析、反馈、整改的记录，以及整改措 施的跟踪督导评价（医务科） 专职部门管理人员访谈，工作职责与工作措施。 （医务科） 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种 管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 专职部门的检查记录与意见反馈。 （医务科） 【A】符合B,并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床 路径患者入组率、入组后完成率符合要求 开展临床路径科室数、病种数、病例数、入组率和完成率等统计资料，符合卫生部要求。 （医务科、信 息科） 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手 术期预防感染六个病种等实行单病种规范管理,有 完整的管理资料。 单病种质量控制信息登记、上报与分析评估报告。 （医务科） 1.信息化支持临床路径管理、单病种质量控制的方案。 （医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 2.临床路径管理与单病种质量控制信息登记、上报及管理的信息系统（医务科） 【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研1.医疗服务流程，特别是在缩短门诊等候时间、检查预约时间和影响缩短平均住院日瓶颈问题的系统 调研方案与报告。 （院办、医务科） 2.缩短患者诊疗等候时间和平均住院日整改措施落实及跟踪督导、效果评价。 （医务科） 3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录。 （院办、医务科） 4.缩短门诊等候时间的管理规定与措施 。 （院办、医务科） 5.HIS、PACS 与 LIS 的医嘱开具、登记、检查、报告时间。 （检验科） 6.实地访视门急诊挂号、收费、取药、就诊、检查、获取报告的等候时间。 （门诊） 1.排长队：指超过 15 位等候者；合适的门诊等候时间：15 分钟 1.出院患者首页信息，评价规定期 限内缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的效果 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住 院天数的措施。 B 整改措施实施效果的系统追踪。 （） 【B】符合C,并 提高工作效率，优化医疗服 务流程，缩短患者诊疗等候时间和住 院天数。 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协 1 作,落实整改措施。 （） 2.缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 （） 3.医技科室普通检查当天完成，当天出报告，特殊 检查缩短预时间。 （医技科室） 【A】符合B,并 1.评审前三年平均住院天数，患者住院等候时间呈 降低趋势。 出院患者首页信息，评价 5 年内患者平均住院日变化趋势（信息） 【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南 和国家基本药物处方集,优先使用国家基本药 物的的相关规定及监督体系。 1.有优先使用国家基本药物的制度、规定或在医院基本药物使用管理制度中包含优先使用基本药物等 有关规定。 （药剂科） 2.符合医院实际并有良好操作性的医院基本药物目录。 （药剂科） 3.完善基本药物制度实施内部监督体系，规范基本药物采购监督，建立医院基本药物处方集并有效开 展处方点评。 （医务科） 4.访谈至少 5 名不同层级和专业的医师对国家基本药物制度知晓程度.（医务科、药剂科、临床各科） 链接链接：国家基本药物临床应用指南 （卫办药政发2009232 号. 国家基本药物处方集 （卫办药政发2009232 号） 。 国家基本药物目录管理办法（暂行） 。 1.规定时间内医院出库药物总品规、数量、金额和基本药物目录内对品规、数量、金额。 （药剂科） 2.医院基本药物目录。 （药剂科） 3.基本药物处方集。 （药剂科） 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基 本药物进行督查、分析及反馈。 4.随机调取规定时间段处方信息，评价优先合理使用基本药物情况。1.国家基本药物临床应用指南 链接：链接：国家基本药物处方集 国家基本药物目录管理办法（暂行） 。 【B】符合C,并 1.有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情 况进行总结分析、调整反馈,满足基本医疗服务需 要。 （医务科） 按照国家基本药物临床应 用指南和国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定， 规范医师处方行为，确保基本药物的 优先合理使用。 2国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的 采购、库存量。 1.医院基本用药目录。 （药剂科） 2.目录内基本药物采购量、库存量报表。 （药剂科） 3.从药库系统中查询国家基本药物的使用品种数和库存量。 （药剂科） 1.规定时间内医院出库药物总品规、数量、金额和基本药物目录内对品规、数量、金额。 （药剂科） 【A】符合B,并 1.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门 诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。 （医 务科） 【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态 管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模5%。 【B】符合C,并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。 1.医院特需服务的管理规定。 1.特需服务部门的资源配置状况 1.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011 年）的通知国发200912 号； 2.2011 年公立医院改革试点工作安排国办发201111 号； 2.特需服务部门设置、项目开展及资源配置状况。 概念：特需服务是相对基本医疗服务而言的，费用高、服务好是其主要特征。举例：特需门诊、特需 病房。 ； 2.住院特需床位数量占开放床位数3%。 【A】符合B,并 1.特需门诊总量占总门诊量1%。 从严控制公立医院特需服务 规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数1%。 1.规定时间内总门诊出诊单元数和特需门诊出诊单元数 2.规定时间内专家总门诊量和特需专家门诊量 3.规定时间内医院开放床位数和特需病房开放床位数 【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管 理,有计划和具体实施方案。 1.政府指令性任务来源文件或证明（年度目标考核责任书） 。 （院办、医务科） 2.对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录） 。 （院 办、医务科） 3.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件。 （院办、医务科） 链接链接：城乡医院对口支援工作管理办法（试行） 十三条。 卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发1997第 4 号)。 名词释义：名词释义：1.对口支援下级医院：卫生支农的受援医院、东部支援西部项目的受援医院、受援的社区 卫生服务中心、区域医疗合作医院等卫生行政管理部门备案的援助项目； 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。1.协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录。 （院办、医务科） 2.有支援、受援方之间的沟通会商。 （院办、医务科） 3.电话访谈受援单位有关人员，了解支援工作开展情况。 （院办、医务科） 将对口支援基层医疗机构工 作纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，专人负责。 3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织 实施,选择 23 个重点,实施系统的技术指导、人才 培养及管理帮扶。 1.重点扶持专业的筛选及支援方案的确定。 （院办、医务科） 2.支援重点专业设备清单和新技术开展清单。 （院办、医务科） 3.对口支援派出人员有效工作开展时间。 （院办、医务科） 1 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知卫医发2005165 号。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内 容。 1.执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。 （医务科、人事） 【B】符合C,并 职能部门加强对口支援工作监督管理,定期对受援 情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。 1.C 标的所有要素 2.主管部门的监督管理的制度、职责及实际落实，尤其是对医院管理、学科建设、医疗质量与安全等 方面实地检查总结（包括监督检查记录、总结、反馈、追踪评价及工作方案调整意见） 。 （医务科、院 办） 【A】符合B,并 通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建 设取得显著成效。 1.受援医院晋级证明，受援医院重点专科进入地市级以上重点专科证明。 【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负 责传染病管理工作。 1.传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责。 （院感科） 链接链接：1.中华人民共和国传染病防治法 （主席令第 17 号；2001.12.1 2.突发公共卫生事件应急条例 （国务院令第 376 号；2003.5.9） 3.医院感染管理办法 4.突发公共卫生事件和传染病监测信息报告管理办法 5.传染病信息报告管理规范院 6.国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 7.医疗机构传染病预检分诊管理办法 8.传染病监测信息网络直报工作与技术指南 9.全国法定传染病医院报告管理检查与居民回顾性调查方案 名词解释：传染病Infectious Diseases是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动 物之间相互传播的一类疾病。病原体中大部分是微生物，小部分为寄生虫，寄生虫引起者又称寄生虫 病。有些传染病，防疫部门必须及时掌握其发病情况，及时采取对策，因此发现后应按规定时间及时 向当地防疫部门报告，称为法定传染病。中国目前的法定传染病有甲、乙、丙 3 类，共 39 种。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染 病预防工作。 1.人员岗位设置、职责及工作记录。 （院感） 1.访谈有关指定人员（制度规定、职责、报告（病种、时间、方向、途径） 、处置、预检分诊） 。 1.信息管理系统对传染病监测报告及干预的支持。 （信息） 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患 者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 1.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理 规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。 （院感） 根据中华人民共和国传染 病防治法和突发公共卫生事件应 急条例等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以1.被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施的消毒和无害化处置的工作规范和记录。 （总务 及医疗废物实施消毒和无害化处置。后勤、临床各科） 2.医疗废物分类管理目录、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。 （总务后勤） 名词解释：.感染性疾病科：感染性疾病科门诊设置-人流与物流的去向-清洁区与污染区的划分-预检 分诊-、-疑似患者处理流向-接诊人员防护措施-特定对象处理（如艾滋病） 5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似 传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 1.预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录。 （院感、门诊） 2.访谈预检分诊处工作人员。 （门诊） 3.实地查看门急诊预检分诊处。 （门诊） 实地查看流程：发热病人的预检分诊。 （门诊、院感） 链接链接 1.卫生部卫疾控发1999第 164 号关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见 。 2.医疗机构传染病预检分诊管理办法 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关 制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提 供医疗救助服务。 1.医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。 （院感、 医务科） 2.对特定传染病例实施个案追踪。 （院感） 3.医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法。 （院感） 链接链接：1.艾滋病的防治条例 2.卫生部卫疾控发1999第 164 号关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见 ； 3.卫生部、财政部艾滋病及常见机会性感染免、减费药物治疗管理办法(试行) 卫疾控发2004 107 号； 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工 作。 1.有接种卡介苗和乙肝首针患儿的信息。 （资料齐全，方便查阅） 。 （门妇科） 【B】符合C,并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊 疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 （门诊） 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析 （有记录文件） 。 （院感科） 【A】符合B,并 持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导 致传染病播散 1.主管部门对传染病管理监督检查工作记录、意见反馈、跟踪督导与效果评价。 （院感） 2.预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定内容、工作措施和记录。 （院感） 开展健康教育与健康促进、 健康咨询等多种形式的公益性社会活 动。 【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康 教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 1.工作制度中关于开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动的相关规定。 （医务科、院办） 2.开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动（三种以上形式）的工作记录和证明资料。 （医务 科、院办） 1 3.医院有关于禁烟的制度、宣教和监督检查。 （院办） 4.与社区管理机构有开展健康教育的良好合作。 （院办） 5.访谈健康教育主管部门工作人员 1 名。 。 （院办） 6.访谈临床医护人员、门诊患者各 3 名。 （访谈提纲：1.针对群体健康状况特点开展的健康教 2.健康促进的措施；3.健康咨询的方式；4.吸烟的危害） 7 访视：门急诊、住院处各 5 个科室（访视主要内容：健康教育宣传栏、宣传资料、工作记录、禁烟 标识、有无吸烟现象、有无控烟员） 出示文件：全国健康教育专业机构工作规范 （卫妇社发201042 号）院办 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会 公益活动。 1.医院接受各级行政部门指令或自行组织的社会公益活动的相关记录和证明资料。 （包括活动项目名称、 数量、时间、人员、社会效果等） （院办、医务科） 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有 醒目统一的禁烟标志。 同 C1 第三条 链接链接 1.卫生部第 80 号令公共场所卫生管理细则实施条例 2.关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 （卫妇社发 2009 48 号） 3.无烟医疗卫生机构标准试行的通知 （卫妇社发 2008 15 号） 【B】符合C,并 开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、 健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价, 持续改进。 1.至少每半年 1 次对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动的效果评价的制度规定和资料 （包括：政府相关部门奖励、媒体报道、满意度调查等） 。 （院办、医务科） 2.有工作改进方案及建议。 （院办、医务科） 【A】符合B,并 医院达到无烟医院标准。1.相关主管部门颁发的无烟医院达标证明。 （院办） 名词解释：什么叫无烟医院 【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息 的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 1.工作制度与规范中有关落实相关工作监测信息/数据（包括医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药等)管理及按要求向卫生行政部门上报的规定（包括报送前审核程序、信息报告问责制等） 。 医务科 2.信息系统能查阅完成上报的相关信息/数据。医务科 链接链接：1.统计法 （主席令第 15 号） 。 2.全国卫生资源与医疗服务调查制度 。 3.卫生部关于印发国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行） 的通知 （卫办发2007267 号） 。 根据统计法与卫生行政 部门规定，完成医院基本运行状况、 医疗技术、诊疗信息和临床用药监测 信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 （医务科） 【B】符合C,并 落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。 （医务科） 【A】符合B,并 1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年 内: (1)未发生统计数据上报信息严重错误。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象 1.三年内当地卫生行政或统计部门关于医院上报信息反馈意见，证实未发生统计数据上报信息错误、 未出现瞒报或报送虚假数据现象。 ） （医务科） 【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和 各级政府制定的应急预案的内容。 1.本单位依据法律法规及政府要求制定的突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作预案及 执行文件，包括医院应对突发事件时的功能、任务；预案的启动与终止；履职客观凭证（。院办、医 务科）2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担 的任务。1.访谈相关主管领导 1 名；相关职能部门领导 2 名；不同岗位员工至少 5 名。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗 救援。1.查看应急预案规定资源储备。 （总务后勤） 1.查看资料规定时间内应急预案实施/演练实例。 （院办、医务科） 1.模拟预设突发事件情景，考核应急响应程序。 （院办、医务科） 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防 控工作。 5.有完备的应急响应机制。 【B】符合C,并 1.有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟 悉应急预案以及医院的执行流程 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防 控工作的完整资料 链接链接：1.突发公共卫生事件应急条例 。 2.卫生部国家突发公共卫生事件应急预案 。 3.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案 【A】符合B,并 遵守国家法律、法规，严格 执行各级政府制定的应急预案，承担 突发公共事件的医疗救援和突发公共 卫生事件防控工作。 1.评审前三年对参与的每一例医疗救援（三人以上） 或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析,持续 改进应急管理工作。 2.对存在的缺陷与问题有持 续改进的措施。 （案例说明） 1.规定时间内医院对参与的每例医疗救援或防控工作进行总结分析的记录或凭证。 （医务科） 建立健全医院应急管理组织 和应急指挥系统，负责医院应急管理 【C】1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管 理。 1.工作制度与规范中有关医院应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人员组成、职责分工的规定。 （院办、医务科 ） 1 2.医院应急管理工作主管职能部门工作计划与执行文件。 （院办、医务科）2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第 一责任人。 3.主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职 责与任务。 1.访谈院长、主管职能部门负责人及医院应急指挥领导小组与指挥系统其他不同层级成员 3 名。 （各相 关责任人） 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。1.工作制度与规范中有关医院总值班应急管理职责与工作流程的规定。 （院办） 6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.医院应急队伍组成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等。 （院办、人事、 医务科） 2.工作制度与规范中有关应急队伍人员接受应急培训、考核的规定及执行文件。 （院办、医务科） 【B】符合C,并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制, 有明确的协调部门和协调人。 1.工作制度与规范中有关建立应急管理工作有效协调机制（包括医院与外部、院内各部门/各科室间协 调机制，以及明确的协调部门和人员的规定。 （院办、医务科） 2.有信息报告和信息发布相关制度。1.工作制度与规范中有关应急管理工作信息报告与发布的规定（包括信息报告、发布的主体、内容、 程序和纪律等） 。 （院办、医务科） 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆 盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高 效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 1.同本款本项下 C 之 6.7。 【A】符合B,并 1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系 统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。 1.规定时间内医院应急演练/实践总结分析、应急指挥系统效能评价文件，以及提出改进意见及其落实 记录、数据或实例证明。 （院办、医务科） 工作。 2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授 权履行信息发布 1.工作制度与规范中有关设立应急管理新闻发言人并授权发布相关信息发的规定。 （院办） 【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加 以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。 【B】符合C,并 开展灾害易损性分析，明确 医院需要应对的主要突发事件及应对 策略 有灾害性易损性分析报告,对突发事件可能造成的 影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强 医院应急管理的措施。 1.工作制度与规范中有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略的规定及 本单位灾害脆弱性分析报告。 （） 2.访谈医院领导班子成员 2 名；职能科室负责人 5 名；不同岗位、不同层级员工至少 8 名。 （） 3.实地查看应急预案规定资源储备地/库。 （总务后勤） 4.查看资料至少有 2 类灾害脆弱性分析排序靠前的风险/事件应对措施执行情况。 （） 5.实地抽查不同科室/部门 10 名员工。 （） 概念概念：1.危险评估 2.灾害脆弱性分析。 【A】符合B,并 定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整, 对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。 （） 【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项 预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 1.查看各类预案。 （） 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预 案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类 人员的职责以及应急反应行动的程 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的 应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工 具等。 1. 查看根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案（包括总体预案和部门预案） 。 （） 链接链接：1.卫生部国家突发公共卫生事件应急预案 。 2.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案 。 【B】符合C,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门 各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 1. 查看医院应急预案手册。 （院办、医务科） 【A】符合B,并 编制各类应急预案。 （） 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。 （院办、医务科） 【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计 划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、 预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演 练。 【B】符合C,并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的 主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 开展全员应急培训和演练， 提高各级、各类人员的应急素质和医 院的整体应急能力 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 1. 查看医院、科室/部门两级全员应急培训与演练计划与执行文件。 （院办、总务后勤） 2. 查看各科室、各部门的防灾训练有记录。 （临床各科） 3. 抽查职能部门及临床科室相关人员知晓。 （临床科室、总务后勤） 1 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事 件的综合演练。 【A】符合B,并 应急预案与流程的员工知晓率达到95%。 【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预 案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练,确 保手术室、ICU 等主要场所应急用电 3.配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急 用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 1. 查看工作制度与规范中有关停电事件的总体应对和主要部门应对规定/预案及执行/演