结直肠癌中医临床路径

结直肠癌中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为结肠癌或直肠癌，不能手术或手术后转移复发不适合 化疗的住院患者。 一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10 编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10 编码为： C20xx01） 。 诊断依据 1.疾病诊断 参照 2011 年 NCCN 结肠癌、直肠癌 TNM 分期。 2.证候诊断 参照国家中药管理局重点专科协作组制定的结直肠癌中医诊疗方案（试行） 。 结直肠癌临床常见证候： 脾肾阳虚证 肝肾阴虚证 气血两亏证 痰湿内停证 瘀毒内阻证 （三）治疗方案的选择 参照国家中药管理局重点专科协作组制定的结直肠癌中医诊疗方案（试行） 。 1.诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为21 天 （五）进入路径标准 1. 第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌，结肠恶性肿瘤疾病或直肠恶性肿瘤疾病的患者。 2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗，适合并 接受中医治疗者。 3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流 程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规隐血； （2）肝功能、肾功能、电解质； （3）心电图； （4）肿瘤标志物； （5）胸、腹、盆部影像学检查。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、胸部影像学检查、骨扫描、 肠镜、SPECT、基因检测等。 （八）治疗方案 1.辩证选择口服中药汤剂或中成药 （1）脾肾阳虚证：温阳健脾。 （2）肝肾阴虚证：滋补肝肾。 （3）气血两亏证：益气养血。 （4）痰湿内停证：化痰利湿。 （5）瘀毒内阻证：活血化瘀。 2. 选择中药注射液静脉滴注。 3. 外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药薰药等外治法。 4. 针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法。 5.其他方法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等。 6.内科基础治疗。 7.护理：辨证施护。 （九）随诊计划 住院建议：每隔 13 个月返院，一年 46 次住院治疗 门诊建议：每 24 周返院：外地患者每 3 月电话随访一次。 （十）出院标准 1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。 2.病情稳定。 3.制定出个体化的治疗方案，有远期目标和近期目标。 （十一）有无变异及原因分析 1.治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。 2.因患者及期家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。 二、结直肠癌中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（ICD 编码：BNA000 内科癌病、ICD-10 编码： C18.902 或 C20xx01） 患者姓名：_ 性别_ 年龄：_岁 职业：_ 门诊号：_ 住院号：_ 住院日期：_年_月_日 出院日间：_年_月_日 标准住院日21 天 实际住院日_天 时间 _年_月_日 （第 1 天） _年_月_日 （第 2 天） _年_月_日 （第 314 天） 主要 诊疗 工作 询问病史及体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 疾病相关主症及分级（10 级） 主症 1. _分级_ 主症 2. _分级_ KPS 评分_ 体重_ 书定并完成首诊病历 开具常规检查、化验单 开具中医综合治疗初步方 案 住院医师完成住院病历书 写 上级医生查房补充、修改 并完善中医药综合治疗方案 根据辅助检查结果，确定 治疗方案及日期 向患者及家属沟通，交代 治疗期间注意事项 完成病程和查房记录 科主任查房修订治疗目的和中医 综合治疗方案 每 47 天一次中医四诊信息采集 进行中医证候判断 每周一次近期疗效评价 调整中药处方 12 次 观察疾病相关主症及分级并及时 采取相应的治疗措施 1. _，_ 2. _，_ 完成病程和查房记录 向患者、家属沟通科查房制定的 方案并签署知情同意 重点 医嘱 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗(辨证汤药、 静点和口服抗肿瘤制剂、中 医非药物治疗方法) 临时医嘱 入院检查 血常规、尿常规+镜检、 便常规潜血 肝功能、肾功能、电解质、 血糖、血脂 肿瘤标志物 B 超：双锁骨上淋巴结、 腹腔脏器及腹膜后淋巴结、 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗(多选) 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射液 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 中医食疗 中医音疗 其他 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗(多选) 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射液 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 中医食疗 中医音疗 其他 临时医嘱 盆腔脏器和淋巴结 心电图、超声心动 胸腹盆部影像学检查(近 一月没有做者) 肠镜及病理学检查(既往 没有做者) 免疫功能：TB 淋巴细胞 严群 其他检查 血常规 肝肾功能 对症处理 主要 护理 工作 入院介绍 指导患者进行相关辅助检 查 按照医嘱执行诊疗护理措 施 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 _年_月_日 （第 1520 天） _年_月_日 （第 21 天，出院日） 主要 诊疗 工作 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 调整中药处方 12 次 注意观察疾病相关主症及分级并及时采取 相应的治疗措施 1._2._ KPS 评分_ 体重_ 疗效：中_、西_预后与出院评估 住院医师完成出院记录、病案首页等 向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、 门诊随诊、下一周期治疗时间，写入出院小结中 诊断证明 出院小结 上级医生查房，根据复查（血常规、肝肾功 能等）结果，确定患者是否可以出院。 重 点 医 嘱 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗(多选) 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸治疗 中药灌肠 中药泡洗 食疗 音疗 其他疗法 临时医嘱 血常规 肝功能、肾功能、电解质 长期医嘱 停用长期医嘱 临时医嘱 出院带药