肝脏移植的过去现在与未来

肝脏移植的过去现在与未来肝脏移植的过去现在与未来 2011111146 周攀 电子信息科学与技术 物电学院 肝脏是人体最大的腺器官，呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下 两面，前、后、左、右四缘。 肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。 右叶大而厚，左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的 三角区，叫做肝裸区，借结缔组织与膈相连。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触， 叫做脏面。生有 H 形沟，左纵沟较窄，其前半部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后 形成的索条；后半部有静脉韧带，由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽，其前半 部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过，肝左、中、 右静脉在此注入下腔静脉，故称不第二肝门。横沟有肝管、淋巴管、神经、门 静脉及肝动脉的分支出入，叫做肝门或第一肝门。这些进出肝门的结构，周围 为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。在行半肝切除术时，常需在此分离、结扎、切 断肝管、肝动脉、门静脉的相应分支，同时在第二肝门处理相应的肝静脉。肝 下面左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟 分为前方的方叶和后方的尾叶。肝下缘锐利，生有两个切迹，右侧者为胆囊切 迹，左侧者为肝圆韧带切迹。 肝的大部分位于右季肋区，小部分位于腹上区和左季肋区。除腹上区外均 被肋骨、肋软骨所遮盖。肝的上界与膈穹基本一致，在右锁骨中线平第5肋，在 前正中线越过胸骨体与剑突交界处，在左锁骨中线相当于第5肋间隙水平。肝下 界右侧与右肋弓一致，在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓，继而斜向左上经 左侧第7、8肋软骨结合处，至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。 肝的位置随呼吸和体位的不同而变化，立位和吸气时下降，卧位和呼气时 回升。在前正中线其下界突出于剑突下23厘米，而与腹前壁相接触，故在此 可触及肝脏下缘。在深吸气时，肝脏下缘下降，于右肋弓下缘亦可触及。小儿 肝脏相对较大，下界低于肋弓，但正常不超过肋弓下2厘米。 肝的毗邻：肝右叶上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处 与十二指肠上曲相邻，前部与结肠右曲相邻，后部邻右肾及肾上腺，方叶下部 接幽门；左叶下面与胃前壁相邻，后上部邻食管腹部。 现代肝脏外科手术的发展是建立在对肝脏外科解剖充分研究和正确认识基础之 上的。早在 17 世纪之前，人们认为肝脏仅沿着镰状韧带为界，分为左、右两 叶，施行肝部分切除，而不管其肝内的叶、段平面。这种叶段划分法不仅与肝 内血管分布不相符合，也不能适应外科手术的要求。自从采用肝内管道系统灌 注法研究观察肝内血管、胆管的分布规律以来，对于肝脏的叶、段划分有了新 的认识。肝内存在两个管道系统，一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉 和肝胆管组成的系统；一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。在 灌注标本上可见到肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分叶的自 然界线，称为肝裂，肝脏有 3 个主裂、两个段间裂和一个背裂。这些肝裂将肝 脏分为五叶四段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右 后叶又各分为上、下两段。这种肝叶划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和开展 肝叶切除手术都具有重要的临床意义。按肝内结构划分，施行肝叶肝段切除术， 称规则性肝切除术。然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段， 因此，临床施行标准肝叶、段切除的可能性受到一定限制，肝部分或局部切除 手术的比例，近年来有上升的趋势。 此外，以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为 8 段。即尾 状叶为段，左外叶为、段，左内叶为段，右前叶为、段，右后叶 为、段。手术切除其中一段或数段称为肝段切除术。这种分段方法对于某 一段内的早期小肝癌施行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常肝组织， 有利病人术后尽快恢复。 肝脏的血液供应非常丰富，接受两种来源的血供。一是门静脉，主要接受 来自胃肠和脾脏的血液；另一是腹腔动脉的分支肝动脉。门静脉与肝动脉进入 肝脏后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间动脉和小叶间静脉进入肝血窦中， 再经中央静脉注入肝静脉。 肝脏被称为“沉默的器官” ，原因也缘于此，恶化了也不会痛，没有症状出 现。不过，反过来说，这其实是肝脏可怕的地方。由于肝脏的好坏无法由这种 自觉疼蒲的症状来判断，因此希望大家要定期接受检查，而肝脏曾经恶化过的 人，此后更要相当注意，一定要接受检查。 常见的引起肝脏损害的病毒包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及巨细胞 病毒、EB 病毒等。病毒感染除可直接损伤肝细胞外，还可通过机体的免疫反应 引起肝细胞的损害。 甲型肝炎病霉和戊型肝炎病霉 可经粪便及不洁食品传播，引起急性肝炎，还可通过污染水源、食物等引 起暴发流行。 乙型肝炎病毒 主要经血液传播或母婴传播，引起乙型肝炎。其临床表现呈多样性，从无 症状带病毒至急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎等。 丙型肝炎病毒 主要经血液传播。大多不出现症状，仅表现单项谷丙转氨荫升高，长期不 降或反复波动。 丁型肝炎病毒 是一种缺陷病毒必须在乙型肝炎病毒辅助下才能复制。乙型肝炎合并丁型 肝炎病毒感染时常使病情加重，慢性化，甚至发展为重症肝炎。 巨细胞病毒 是一种疙疹病毒，可经口腔、生殖道胎盘、输血、器官或骨髓移植等多种 途径传播。宫内感染可导致流产、死产，出生的病儿可发生黄疽、肝脾肿大及 中枢神经系统症状。 EB 病毒 也是一种疤疹病毒，在人群中感染非常普遍，主要经唾液传播，偶可经输 血传播。EB 病毒感染可引起传染性单核细胞增多症，表现为发热、咽瘸、淋巴 结肿大、脾脏肿大及伴有转氛酶升高的肝脏炎症改变。肝脏受累程度一般较轻， 可见肝肿大和黄疽。个别病例可出现严重肝炎及大量肝细胞坏死。 很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前， 我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态， 正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协 作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗 总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。 手术治疗 是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现 代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切 除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿 瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切 除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器 质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如 黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶， 肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达 80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好 的效果。 外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬 化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年 大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的 适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。 综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一 致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标 准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治 疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于 其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。 其它治疗 包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、 冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各 种原因不能接受手术治疗的患者。 其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通 过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固， 通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用 于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功 能差不能耐受手术切除的肝癌患者。 肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗 癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的 目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或 序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。 肝移植病人术前均存在不同程度的肝功能损害和免疫功能低下；手术创伤、 时间长；术后大剂量免疫抑制剂的应用，进一步降低了病人的抗病能力，极易 被感染。因此，感染被认为是肝移植术后发病率最高、也是病死率最高的并发 症。 1 细菌感染 较之普通腹部手术，肝移植术后感染发生率高达 40%70%， （1）合理应用抗生素，除了术前、术中和术后预防性应用抗生素 外，在有创性检查如 T 管造影及肝穿刺活检前后，以及发生急性排斥反应、运 用大剂量激素冲击治疗时，均应使用抗生素，以防止致病菌感染。 （2）加强各 引流管的管理：术后应尽早拔除腹腔引流管及导尿管，减少腹腔和泌尿系统 感染机会；换引流管时，应严格消毒玻璃接头；拔除腹腔引流管及导尿管后 应常规行细菌培养和药物敏感试验。 （3）除强调无菌操作外，还应加强消毒隔 离制度。术后应建立独立的隔离病房，2周内实行严密隔离，限制入室人员；病 室定时用紫外线消毒，每日行空气培养1次。 （4）加强病人的饮食管理，防止 肠道感染。 （5）术后2周内定期行尿、粪、痰、胆汁、腹腔引流液、咽拭子的 细菌培养和药敏试验。 （6）肝癌患者术后化疗期间尤其应注意必要的隔离。本 组1例胆道感染，术后早期出现梗阻性黄疸。B 超提示肝内、外胆管扩张。后 ERCP 证实系受体胆总管下段水肿导致梗阻性黄疸。放置了胆道内支撑管。但 术后出现高热，体温最高达40，迅速出现中毒性休克死亡。此例教训在于， 放置内支撑管易导致肠道细菌感染胆道，且容易被堵塞，放置鼻胆管引流可能 更合适。 2 病毒感染 病毒感染是肝移植术后较严重的并发症，直接影响到病人的 预后。最常见的有巨细胞病毒、EB 病毒和疱疹病毒感染，其中以巨细胞病毒感 染最为严重。巨细胞病毒感染除可引起移植肝肝炎、肺炎外，目前发现它与移 植肝慢性排斥反应关系密切。因此，预防巨细胞病毒感染十分重要。我们采用 大剂量无环鸟苷800mg/d，分4次给予，早期经胃管注入，进食后改为口服，维 持6个月。结果：术后早期无一例发生病毒感染。我们体会该法简单、经济，疗 效满意。目前已较多应用更昔洛韦作为预防用药。本组1例术后5个月因劳累后 出现低氧血症，入院后诊断为巨细胞病毒感染性肺炎，虽经更昔洛韦、呼吸机 辅助呼吸等治疗后无效而死亡。CMV 感染多见发生于术后8周左右及大剂量激 素冲击治疗后。本例发生于术后5个月，实为罕见。 3 真菌感染 真菌感染是肝移植术后常见的致命并发症，其发生率在 4%48%，病死率高达50%80%，明显高于其他的器官移植。主要原因在于 肝移植手术时间长、创伤大，术后病人处于免疫抑制状态以及滥用广谱抗生素 等。最常见的致病菌为念珠菌及曲霉菌。好发部位有口腔、鼻腔、肺及皮肤皱 褶处。我们在术后早期经胃管给予制霉菌素50万 u，每8h 1次，病人能进食后 改为口服；制霉菌素1ml 漱口，每4h 1次；制霉菌素软膏涂全身皮肤皱褶处和 指缝。共维持2周。术后5天停用抗生素，防止真菌二重感染。术后定期行尿、 粪、痰、胆汁、腹腔引流液、咽拭子及鼻腔、腋下、腹股沟等部位的真菌培养。 结果无一例发生真菌感染。 4 术后乙型肝炎再感染 肝移植术后乙型肝炎复发是长期困扰移植界的问 题之一，目前则有了明显改观。已公认术后联合应用拉米夫定和抗乙型肝炎免 疫球蛋白是当前预防乙肝复发的首选治疗方法。但长期服用拉米夫定有造成