胎盘早剥新生儿凝血功能的变化及其胎盘病理变化的研究

胎盘早剥新生儿凝血功胎盘早剥新生儿凝血功能的变化及其胎盘病理变化的研究能的变化及其胎盘病理变化的研究 研究背景及目的： 新生儿凝血功能紊乱一直以来都是新生儿重症监 护病房的危重症之一。研究表明正常新生儿凝血功能低下，是由于 肝脏功能不成熟，凝血因子合成障碍所致。新生儿出生时除纤维蛋 白原外，几乎所有凝血因子的血浆浓度均低于成人。而危重新生儿 的缺氧、酸中毒、感染等多种病理状态，均可进一步加重凝血因子 的合成障碍，引起机体的内、外源性凝血系统被激活而导致凝血功 能紊乱，促进微血栓的形成，进一步加重组织缺血缺氧，如此恶性 循环最终导致新生儿弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的发生。因此如何防治新生儿 凝血功能障碍已成新生儿学的重要课题之一。 胎盘早剥不但是产科 最常见的导致阴道大量出血的原因，同时也是导致新生儿早期出现 凝血功能紊乱的重要原因之一。胎盘早剥是指妊娠 20 周以后或分娩 期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘 早剥国外发病率为 1%-2%，国内发病率为 0.46%-2.1%之间，新生儿 死亡率在 10%-30%之间，其中该症 50%以上是发生在妊娠 36 周之前。 胎盘早剥主要是妊娠期母体血管病变、外伤、子宫腔压力急剧变化 及子宫静脉压力急变等原因造成，吸烟、滥用药物、高龄产妇、肝 病孕妇等均为易患人群，而遗传因素也有一定作用，但具体的机制 尚不清楚。胎盘早剥对胎儿及新生儿的主要影响是引起死产、早产、 新生儿窒息、新生儿贫血等症，其中它所致的新生儿凝血功能紊乱， 与新生儿生后早期的 DIC、新生儿硬肿症、颅内出血、肺出血等的 发生有密切关系。胎盘早剥引起新生儿凝血功能紊乱的机制为：胎 盘剥离时，从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中可释放大量组织因子（组 织溶血活酶，tissue factor，又称 TF、因子）进入胎儿循环， 诱发凝血级联反应，大量微血栓形成，最终导致 DIC；其次还有胎 盘早剥导致胎盘血管破裂，使胶原纤维、vWF 等暴露，引起表面激 活，导致内源性凝血系统的激活；再者胎盘早剥所致的患儿缺氧、 酸中毒等病理过程均可加重异常凝血过程。目前国内外对胎盘早剥 的研究主要集中在发病原因及其对母体的影响上，而胎儿方面少有 研究，临床上对该类患儿的凝血功能紊乱也缺乏足够的预见性及警 惕性，而且对这种患儿凝血功能变化规律也缺乏认识，往往在患儿 出现便血、皮下出血点等临床表现时才采取治疗措施，但已错过了 治疗的最佳时机，使患儿的死亡率及致残率大大上升。因此了解胎 盘早剥新生儿凝血功能变化规律是防治的关键。 另外，对胎盘的研 究已成为一个专门课题，随着科学技术的发展，胎盘研究的内容已 广泛涉及到组织胚胎、生物化学、生殖免疫及分子生物学等领域。 但怎样的组织结构决定怎样的功能，因此胎盘研究最基本的内容是 胎盘病理学研究，各种病理妊娠胎盘的组织结构、超微结构的改变， 基本都可以被观察及检测到，从而对临床诊断和治疗具有指导意义。 为了维持胎儿的正常发育，必须要求胎盘发挥正常的作用，这也需 要正常的胎盘结构，而病理妊娠的发生往往离不开胎盘结构的异常。 因此胎盘病理是对病理妊娠的研究重点之一。为研究胎盘早剥对新 生儿的影响有更好的认识，对其胎盘结构变化应有足够的了解。通 过观察胎盘光镜下的这些显微结构的病理变化有助于分析患儿发生 并发症的原因。 本课题旨在分析胎盘早剥新生儿的凝血变化规律及 它所发生的胎盘病理学变化：一方面通过分组检测分析胎盘早剥新 生儿的 PLT、APTT、Fig、PT、D-D、TF、TFPI 及其比值等检测项目， 并监测患儿临床症状，分析胎盘早剥新生儿的凝血功能变化规律； 另一方面通过观察胎盘早剥的病理学变化，以探讨胎盘早剥时胎盘 所发生的病理学变化与胎盘早剥新生儿所出现的病理过程之间的关 系。通过对这二者的研究，为胎盘早剥新生儿凝血功能紊乱的监测， 早期临床干预和治疗提供有价值的理论依据，提高胎盘早剥新生儿 的抢救成功率及降低后遗症发生率。 方法： 1、研究对象：回顾我 院 2006 年 10 月2009 年 3 月新入 NICU 住院的 85 例胎盘早剥患 儿的临床资料；以我院 2008 年 10 月2009 年 3 月新入 NICU 住 院的 20 例胎盘早剥患儿为前瞻性实验的研究对象，同时抽取同时期 的无胎盘早剥、凝血功能异常、重症感染等疾病的新生儿 10 例为对 照组；选取北京妇产医院 2008 年 3 月至 2009 年 3 月于该院分娩的 胎盘早剥产妇胎盘 20 例为研究对象，并选取同时期的正常产妇胎盘 10 例作对比。按胎盘剥离面积1/3 为轻型病例，1/3 为重型病例 的标准，将上述病理组中的胎盘早剥新生儿分为重型组和轻型组。 2、样本收集及处理：（1）血样本：所有入选新生儿均于生后 2h、6h、18h、36h 四个时刻，按照实验要求抽取静脉血 3 管：a、 血小板：静脉血 0.5 mL，注入 EDTA 抗凝管内，摇匀保存，常温下 1 小时内送检。b、凝血 4 项：静脉血 2.7mL 注入含 0.4 mL3.8%枸橼 酸钠抗凝管内，摇匀保存，常温下 1 小时内送检。c、静脉血 1- 2ml，注入 EDTA 抗凝管中，摇匀后，立即以 3000r/min 离心 10min，取上清液，置 EP 管中标记保存，先-30过夜，后转-80 保存，可保存一年。 （2）胎盘组织样本：待入选病例胎盘自然娩出， 在胎盘剥离处及与之相对的母体面切取 1.0cm1.0cm1.0cm 的组 织，避开钙化区，去除血凝块、脂肪等多余组织，以生理盐水冲洗 干净后，在 4%多聚甲醛固定液中固定 24h。并取相应位置的非剥离 面作对比。正常组在 9 点及 3 点位置取材。 3、实验方法： （1） 凝血五项（PLT、APTT、Fig、PT、D-D）：血标本送实验室按常规方 法检测各指标。 （2）血浆 TF 及血浆 TFPI 检测：1、按照试剂盒说 明书进行，采用 ELISA 方法，测定胎盘早剥产妇所生新生儿血 TF、TFPI 的 OD 值。并以标准品浓度作标准曲线，待测标本含量可 从标准曲线上查出并计算含量。 （3）病理切片制作：取 4%多聚甲 醛固定液中固定的胎盘组织，经修剪、脱水、透明、浸蜡、包埋、 切片、HE 染色等步骤制成切片，玻片贴上标签并写上编号。光镜下 观察制作效果。 4、实验数据用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析， 计量资料以均数标准差（xs）表示，P0.05 判定差别有统计学 意义。重复测量数据的方差分析检验、LSD-t 检验、单向方差分析 等统计方法进行分析，并绘制图表。 结果： 1、轻型组及重型组患 儿间贫血、DIC 等的发生率有显著性差异（P0.050） 。提示重型组 贫血、DIC 的发生率高于轻型组。提示胎盘早剥越重的新生儿出现 并发症的可能性越大，凝血功能紊乱出现的可能性也越大。 2、在 胎盘早剥新生儿中，发生 DIC 的患儿与未发病患儿间的仅血 TF 值存 在显著性差异，其他指标无显著性差异。提示血 TF 值对 DIC 的早期 诊断有显著作用。 3、胎盘早剥患儿凝血功能变化规律：重型组： 生后 2h：有 TF、TFPI、D-D 上升，TF/TFPI、PLT 降低，均有统计学 意义，提示低凝期。发病患儿临床表现以低凝表现上消化道出血、 皮肤出血点等为主；生后 6h：除前述指标异常表现外，又有 APTT、PT 显著延长，提示低凝状态或继发纤溶阶段，临床仍以出血 症状明显，已予抗凝治疗；生后 18h：TF、TF/TFPI、D- D、APTT、PT 达峰值，TFPI 达最低值，PLT 逐渐上升，临床上为抗 凝治疗过程；生 36h：TF、TF/TFPI、D-D、APTT、PT 明显下降， TFPI、PLT 逐渐上升，提示凝血状态较前改善，临床上患儿出血症 状改善，抗凝治疗起效。轻型组：生后 2h：各指标及临床表现均无 显著变化；生后 6h：有 TF、TFPI 显著上升，TF/TFPI 显著下降，提 示高凝期，但发病患儿多无明显症状，偶有嗜睡，硬肿等高凝状态 表现；生后 18h：除前述指标变化外，D-D、APTT、PT 显著延长， PLT 显著下降，提示低凝期，患儿以低凝期出血表现为主；生后 36h：TF、TFPI、D-D 显著上升，APTT、PT 显著延长，PLT、TF/TFPI 显著下降，患儿低凝期出血症状加重。 4、重型组新生儿生后实验 室指标即提示异常，与临床症状相符，而轻型组新生儿血 TF 值、 TFPI 值、TF/TFPI 等指标均在生后 6h 左右即出现显著性变化，生后 18 小时方出现高/低凝状态临床表现，其它凝血指标的显著性变化 伴随症状同时出现，甚至不出现显著性变化，提示 TF、TFPI、TF/TFPI 指标早期诊断作用显著。 5、光镜下可见下述 多种病变：胎盘剥离面可见出血，血细胞浸润组织，形成血肿，压 迫周围组织。子宫螺旋动脉扩张充血、血栓形成。微绒毛肿胀，绒 毛间隙变窄，绒毛血管扩张充血，部分绒毛有微血栓形成，梗死少 见，而常有出现纤维素样坏死。胎盘基质、绒毛等组织呈大片状纤 维素样坏死主要见于重型组，轻型组为散在性纤维素样坏死为主， 钙盐沉积只见于重型病例。病理组可见细胞滋养细胞增生明显，细 胞排列混乱，细胞层厚度增加，且厚簿不一，合体滋养细胞增生明 显，多量合体细胞结节形成。不同程度胎盘早剥的胎盘病理变化程 度不一，以重型