肿瘤患者相关急症的诊断与处

肿瘤患者相关急症的诊断与处理肿瘤患者相关急症的诊断与处理 中国医学论坛报 2014-02-25 肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展的过程中，由于肿瘤的浸润、压迫、转移引起 的危及生命的症状和体征以及治疗过程中出现的严重并发症。如不及时处理，往往会导致 患者死亡。常见肿瘤本身引起的急症有肿瘤压迫引起的上腔静脉阻塞综合征、颈部肿瘤压 迫导致的急性呼吸困难、出血、穿孔(例如消化道穿孔)、肿瘤导致的发热和感染、疼痛、 代谢危象(高钙血症、低钠血症)等。 肿瘤患者急症的临床表现复杂，可发生在肿瘤的各个阶段。对于早中期患者，这些急 症如能及时被发现和处理，不但可使患者转危为安，也为以后的治疗争取了时间，大大提 高患者生存率;但对于晚期肿瘤患者，由于肿瘤进展并发症多，往往合并多脏器功能衰竭， 治疗时要权衡利弊，主要以缓解症状，提高生活质量为主。在此，将向您重点介绍几种肿 瘤相关急症的处理与基本治疗方案。(吴晓明) 低钠血症低钠血症 临床表现临床表现 临床上，血钠浓度120mmol/L 时，患者很少出现症状。 血钠在 115mmol/L120mmol/L 时，患者会出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜 睡、注意力不集中、肌肉痉挛、乏力等症状。 血钠20mmol/dl 为肾丢失钠增多，尿钠20mmol/L，高容量低钠血症患者尿钠浓度7 天，合并血液动力学不稳定、口腔或胃 肠道黏膜炎(吞咽困难/腹泻)、腹部或肛周疼痛、恶心/呕吐、腹泻(6 次/天)、神经系统和 (或)精神状态改变、导管感染、有新的肺浸润病灶和低氧血症或潜在慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、肝功能损害(转氨酶5 倍正常上限值)、肾功能损害(肌酐清除率10 天的患者，应考虑真菌感染，建议加用经验性抗真菌治疗。两性霉 素 B 去氧胆酸用于不明原因发热;卡泊芬净或氟康唑多用于小肠结肠炎和(或)胃肠道念珠菌 定殖患者;伏立康唑用于存在肺部浸润和(或)血清半乳甘露聚糖检测呈阳性的患者。脂质体 两性霉素 B 或卡泊芬净多用于临床状况不稳定患者。 呼吸困难呼吸困难 肿瘤患者呼吸困难的发病机制肿瘤患者呼吸困难的发病机制 肿瘤侵及肺部肿瘤侵及肺部时，会阻塞不同级别的支气管，且局部反复发生炎症反应 使肺顺应性和肺泡弥散功能降低，引起呼吸困难。 肺部感染肿瘤本身释放的各种细胞因子、治疗后的粒细胞缺乏及免疫抑制状态，易致 肺部感染，导致呼吸困难。 放射性肺炎放疗引起急性放射性肺炎及此后的慢性纤维化，导致患者呼吸困难，甚至 发生呼吸衰竭。 胸腔和(或)心包积液胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、 胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高等，会导致肺不张、减少肺容积，导致患者呼 吸困难;出现恶性心包积液的患者也会呼吸困难。 双侧膈神经麻痹双侧膈神经麻痹通常是由于膈神经局部受侵犯或全身神经系统疾病导 致的临床表现，临床上并不常见。 贫血呼吸困难是贫血的重要临床表现之一。肿瘤患者极易出现贫血，其主要原因有急、 慢性失血、铁利用障碍性贫血、造血功能障碍、骨髓纤维化、肾性贫血等。 心理因素心理因素对呼吸困难影响很大，心理问题的妥善处理会减少呼吸困难发生的 频率和程度。 呼吸困难的治疗呼吸困难的治疗 对症药物治疗茶碱类药物可抑制环核苷酸磷酸二酯酶(PDE)，起到舒张支气管、增强 膈肌力量、增强(抵抗)低氧呼吸(抑制;阿片类药物推荐用于肿瘤患者呼吸困难症状的缓解， 其中吗啡是最常使用的药物;糖皮质激素抑制炎症反应及炎症因子的释放，对于改善呼吸困 难的症状均有明显疗效，但应注意预防发生不良反应;苯二氮卓类药物能够减轻患者的焦虑， 松弛肌肉，进而减轻呼吸困难的症状;异丙嗪能缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息，较盐酸 苯海拉明作用强而持久;利尿剂目前已经有研究尝试使用雾化吸入呋塞米治疗肿瘤性呼吸困 难，但仍需要谨慎应用; 受体阻滞剂可减慢心率、减弱心肌收缩力、减少心肌耗氧量。 胸腔或心包穿刺术胸腔或心包穿刺术能在较快的时间内减少积液量，缓解患者呼吸困 难症状，但同时也会丢失大量蛋白质等，该方法仍需要进一步讨论。 抗生素治疗肿瘤患者易发生肺部感染。对于合并肺部感染尤其是伴有粒细胞缺乏症的 患者，可根据病情需要经验性应用抗生素治疗，并根据相应检查结果调整抗生素的应用。 提高血红蛋白治疗贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症状，因此提高血红蛋白水平 可改善上述症状，包括红系造血刺激剂(ESA)、输血、补铁、叶酸和维生素 B12 等造血原 料。 心理治疗及其他方法心理压力对于肿瘤进展和生活质量的影响近年来越来越多地受到 重视，通过心理治疗也降低呼吸困难的程度及发生的频率。 谵妄谵妄 临床表现临床表现 认知障碍认知障碍是谵妄最为典型的症状，包括感知觉、思维和记忆障碍，其特点是 对周围环境包括时间、地点和人的认知障碍。 觉醒过程障碍睡眠减少，睡眠-觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃，睡 眠倒错甚至彻夜不眠。 精神运动障碍分为急性兴奋型、运动过少型、混合型;由于晚期癌症患者一般情况差 以及镇静药物的使用，“安静的谵妄”并不少见，应注意症状掩盖，须认真识别。 谵妄的原因谵妄的原因 谵妄的原因可与癌症直接有关、，可与并发症相关，也可与治疗及药物相关，通常多 种因素并存，56%的患者有一种可能病因，44%的患者平均有 2.8 个病因，根据个体差异， 选用相关实验室检查、脑电图检查以及影像学检查明确病因。 评估工具评估工具 迷你精神状态检查量表(MMSE)能有效地检测认知受损状况，主要评估认知的五个方 面;意识障碍评估量表(CAM)是专门评估谵妄，有很高的特异性和敏感性，需要经过培训的 专业人员使用;谵妄评定量表(DRS)用于临床工作者评定谵妄严重程度。 治疗原则治疗原则 祛除药物诱因阿片类药物引起的谵妄见于初次口服止痛药物或者短期内止痛药物剂量 迅速增加患者及肝肾功能异常患者;麻醉性止痛药源性谵妄应更换或从最小剂量开始、延长 使用间隔或联合使用非阿片类药物。 纠正非药物因素行头部磁共振成像(MRI)判断肿瘤脑转移及脑膜转移;抗感染治疗;纠正 电解质紊乱;了解血氨水平，纠正肝、肾功能不全;缓解肠梗阻等。 非药物治疗良好的护理价值非常重要，例如，帮助患者识别时间和亲人，告知其所处 的地点;避免环境中的不良刺激，对精神运动性兴奋的患者采用适当约束措施等。 药物治疗谵妄程度较重，祛除病因后非药物治疗疗效不佳时应用，以抗精神病药是药 物为基础，通常使用氟哌啶醇和劳拉西泮。 口服或静脉给予低剂量的氟哌啶醇，0.53mg/天，可有效控制谵妄症状;谵妄程度严 重，可静脉用氟哌啶醇 0.52mg/次，必要时每隔 4 小时重复，直到症状控制，24 小时总 量控制在 20mg，国外有 24 小时用量达 100mg 的报告。 使用氟哌啶醇同时可联合应用劳拉西泮增加疗效，减少锥体外系不良反应，一般 0.51mg，口服给药，每 68 小时一次;奥氮平是新型抗精神病药物，与氟哌啶醇比较， 起效更快，疗效更显著，不良反应相对较少。9120404 高钙血症高钙血症 发病机制发病机制 发病与以下因素相关。甲状旁腺激素相关蛋白：由肿瘤释放，引起血钙升高;细 胞因子：由肿瘤产生，促进破骨细胞释放钙离子;维生素 D3：部分淋巴瘤介导 1，25-二 羟维生素 D3 合成增加;异位甲状旁腺激素分泌：除甲状旁腺癌外，异位甲状旁腺激素不 是引起癌症高钙血症的常见原因。 高钙血症的临床表现高钙血症的临床表现 轻度高钙血症常表现为疲劳、嗜睡、反射减退、虚弱、厌食、口渴、多尿、便秘;重 度高钙血症常表现为呆滞、精神错乱、恶心、呕吐、脱水、昏迷;其他可见症状有心动过缓、 Q-T 间期缩短、T 波增宽、心律失常和 P-R 间期延长。 实验室检查实验室检查 对怀疑高钙血症的肿瘤患者应进行血液检查，包括血清钙、磷酸盐、血尿素氮、肌酐 等检查。血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋 白。恶性肿瘤患者血清白蛋白严重降低时，正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的 离子钙浓度，因此，测定血钙时需要校正白蛋白水平。 特怀克罗斯(Twycross)等建议有以下情况时应治疗高钙血症：校正后血清钙 2.8mmol/L;出现高钙血症症状;首次出现或距上次出现高钙血症有较长时间;患者一般 情况良好;预期治疗可取得持久的效应;患者愿意接受静脉注射和必要的血液检测。 高钙血症的治疗高钙血症的治疗 生理盐水水化可缓解轻度高钙血症，但血钙显著升高时，即使大量水化也效果不佳， 应加用双膦酸盐类药物。此类患者易受液体负荷增加的影响，期间须每天监测电解质。推 荐使用襻利尿剂减轻容量负荷。 降钙素