硕士论文-三磷酸腺苷诱导心脏骤停及药物干预的实验研究.pdf

广西医科大学 硕士学位论文 三磷酸腺苷诱导心脏骤停及药物干预的实验研究 姓名：何金龙 申请学位级别：硕士 专业：内科学心血管 指导教师：陈蒙华 20080201 磷酸隙苷诱导心j l i i ：骡停及约物十预的实验研究硕上研究化学化论文 英文缩略语 磷酸隙苷诱导心肌：骤停及约物十预的实验研究硕上研究乍学位论文 三磷酸腺苷诱导心脏骤停及药物干预的 实验研究 中文摘要 背景和目的： 心脏骤停( c a r d i a ca r r e s t ，c a ) 是临床的急症，而心肺复苏 ( c a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o n ，c p r ) 是c a 后需立即进行的救治措施。 尽管c p r 技术应用于临床已有多年的历史，c a 的抢救成功率仍然很低，改进 和完善c p r 技术面临严峻挑战。由于小动物( 如家兔、大鼠和小鼠等) 的许多 生理特性与大动物、甚至与人类非常相似，采用小动物进行c p r 的实验研究 已经引起人们的广泛重视。 建立c a 动物模型是进行c p r 研究的前提条件，目前主要通过交流电经 右心室电击诱导室颤、窒息、静脉注射氯化钾、钳夹升主动脉、经食道交 流电刺激或经食道快速心脏起搏等方法来实现。其中，静脉注射氯化钾诱 导的c a 模型的建立较为简单，但氯化钾剂量不易控制，且氯化钾的蓄积可 能引起电解质紊乱、心律失常等，为后续的研究带来一定困难。因而，有 必要寻找一种对体内电解质浓度影响相对较小的药物来建立c a 动物模型。 a t p 是一种核苷酸，它半衰期很短，主要通过降解形成腺苷而发挥生理 作用，常用于终止阵发性室上性心动过速的发作。当a t p 注射剂量过大或 注射速度过快时很容易诱发窦性停搏、房室传导阻滞等严重心律失常。最 近研究也表明，腺苷主要作用于特异性a 。、a ：。、a 。和a 。受体，能够开放 钾通道，抑制钙超载，在预处理和心肌缺血再灌注损伤中起保护作用。 另外，a t p 也是一种能量合剂，它通过降解代谢释放出供体内组织细胞所需 要的能量。从理论上说，a t p 对于c p r 可能带来益处。 基于以上原因，本研究试图利用a t p 起效迅速、半衰期短、但剂量过大 可诱发c a 的特点，探索应用a t p 诱导大鼠和家兔c a 、进而建立一种简单易行 2 磷酸隙瞢诱导心且n ：骤停及药物十预的实验研究硕_ 上研究乍学化论文 的c a 模型的可行性，并在此基础上进一步观察阿托品与多巴胺在a t p 诱导大 鼠c a 模型中的干预作用，为指导i 临床工作提供实验依据。 方法： 1 a t p 诱导大鼠c a 模型的建立：雄性s d 大鼠4 0 只，体重2 0 0 3 0 0 9 ， 随机分成两组：a t p 组( n = 1 6 ) ，k c l 组( n = 2 4 ) ，后者根据非干预时间的不同 再随机分成两组：k c 卜5 m i n 组( n = 1 2 ) 与k c 卜1 0 m i n 组( n = 1 2 ) 。a t p 组和k c l 组大鼠分别快速静脉注射5 a t p 溶液1 m 1 、1 k c l 溶液l m l ，当有创血压 监测显示动脉搏动波消失且m a p 2 0 咖l h g ，持续1 m i n 以上。自主呼吸出现定义为r o s c 后，在机械通 气的条件下，大鼠出现自主呼吸5 次m i n 。撤离呼吸机标准定义为大鼠出 现自主呼吸4 0 次m i n ，停呼吸机1 m i n 后大鼠血压、心率及呼吸状况稳定 或持续好转。生存时间定义为从r o s c 到自主呼吸消失、或在机械通气条件 下m a p 降至2 0 m i i l h g 。 经实验准备完毕的大鼠待血压、心电平稳1 0 m i n 后，a t p 组大鼠从右颈 外静脉快速注射5 a t p 溶液1 m l ，成功诱导c a 后4 m i n 开始c p r ；而k c l 组大鼠 从右颈外静脉快速注射1 k c l 溶液1 m l ，达到c a 诊断标准后5 m i n 或1 0 m i n 开始 复苏。 所有大鼠在c p r 期间均采用定容型小动物呼吸机行机械通气( 室内空 气) ，通气频率7 0 次m i n ，潮气量为6 m 1 k g ，用自制的大鼠胸外心脏按压器 进行胸外心脏按压，频率为1 8 0 次m i n ，按压深度为大鼠胸廓前后径1 3 ， 复苏1 m i n 时给予肾上腺素( o 0 4 m g k g ，i v ) ，l o m i n 内恢复自主循环者定义 为c p r 成功，否则为c p r 失败。实验全程连续监护心电和血压变化。 对c p r 成功的大鼠连续监测动脉压和心率，观察终点为复苏后3 0 m i n 。 对复苏失败的大鼠立即进行尸检，以确定插管位置是否正确、有无手术损 伤等并发症。 3 2 观察不同c a 模型的复苏疗效 分别利用a t p 、k c l 成功建立大鼠c a 模型后，比较两组复苏成功率、 r o s c 后生存时间、自主呼吸恢复率等有无差异。 4 监测指标 1 4 i 磷酸隙苷诱导心脚i ：骤停及药物十预的实验研究硕上研究j 卜学似论文 c a 的时间：注射a t p ( 或k c l ) 至c a 的时间；注射a t p ( 或k c l ) 至自主呼吸 停止的时间；c p r 期间c p p 的变化；r o s c 时间；r o s c 率；自主呼吸恢复时间、 自主呼吸恢复率、撤离机械通气时间：注射a t p ( 或k c l ) 前、c p r 期问和复苏 后3 0 m i n 的心率、血压和心电图变化等。 5 统计分析资料以均数标准差( i s ) 表示。组内数据比较采用自身配 对t 检验，组问数据比较采用两样本均数t 检验或方差分析；计数资料的 比较采用x2 检验；尺0 0 5 认为差异有统计学意义。 结果 1 4 0 只s d 大鼠在动物准备阶段总共有5 只死亡，其中麻醉意外2 只( a t p 组1 只，k c 卜1 0 m i n 组1 只) ，手术操作中大出血死亡2 只( a t p 组1 只，k c 卜5 m i n 组 1 只) ，术中气管堵塞窒息死亡1 只( k c 卜5 m i n 组) 。最终a t p 组、k c 卜5 m i n 组 和k c 卜1 0 m i n 组分别有1 4 只、1 0 只和1 1 只大鼠进入动物模型建立流程。 2 基础状态a t p 组与k c l 组( 包括5 m i n 组和1 0 m i n 组) 大鼠在诱导c a 前体重、 心率及血压比较差异无统计学意义( 表1 ) 。 表1 a t p 组与k c l 组大鼠诱导c a 前参数比较 3 诱导c a 结果 3 1 呼吸变化快速注射a t p ( 或k c l ) 后，a t p 组与k c l 组大鼠均显示呼吸迅 速停止，呼吸波动消失、呈直线样改变( 图1 、图2 ) ，而且持续至整个诱 导过程。a t p 组与k c l 组大鼠自主呼吸停止的时间比较无明显差异( 表2 ) 。 1 5 磷酸隙苷诱导心肼骤停及约物十预的实验研究硕上研究牛z 化论文 3 2 血压变化a t p 组血压变化特点为降一升一降( 图3 ) ，即注射a t p 后动 脉压急骤下降，3 0 s 时脉压差为零( 图1 a ) ，约6 0 s 开始出现心脏搏动伴有 血压的回升( 图1 b ) ，9 0 s 时达到峰值( 图3 ) ，随后血压逐渐下降，至2 1 0 士 5 5 sb - 、j 达剑c a 诊断标准。从图3 的变化趋势也可以清楚看到4 m i n 以后曲线平 直，维持至复苏前；而k c l 组特点为快速注射k c l 后脉压差迅速下降为0 h 1 i n h g ， 约2 0 3 0 s 期间出现心脏搏动、血压维持2 0 m m h g 左右( 图2 ) ，心脏停搏时 间为4 9 士1 l s ，与a t p 组比较明显缩短( 尺o 0 5 ，表，2 ) 。 3 3 心电变化a t p 组大鼠快速注射a t p 后心率瞬间变慢，部分呈全心停搏 或是电机械分离，约6 0 秒后出现心电，达到c a 诊断标准时1 4 只大鼠全部呈 电机械分离( 图l d ) ，其中有5 只持续至复苏前，而另外9 只已演变为全心停 搏，未出现室颤；而k c l 组大鼠快速注射k c l 后瞬间呈全心停搏，约3 0 s 时 出现心电，达到c a 诊断标准时8 只大鼠呈室颤( 图4 a ) ，9 只大鼠呈电机械分 离( 图4 b ) ，4 只大鼠呈全心停搏，至复苏前2 1 只大鼠全部表现为全心停搏 ( 图4 c ) 。 a 注射a t p 前及注射后3 0 秒 1 6 扎：e = = 竺 l 一 b 注射a t p 后6 0 秒 磷酸腺苷诱导心肌骤停及约物十预的实验研究 硕上研究乍学位沦文 o 2 o n ， n n 丑l 1 0 0 o 8 0 o 6 0 o d o o 2 0 o n 2 0 ：土：= 二：竺二二竺二竺：! ：竺二：二： 一o 1 一o 3 c 注射a t p 后9 0 秒 e 0 o 6 0o 4 0 o 2 0 0 0 2 0 矗：二2 ：= 二二二二二2 二二= 二二= = 二= = d 注射a t p 后2 1 0 秒( c a 时) 图1 注射a t p 前后心电、血压及呼吸变化 匦至一：。：。一一。：2 生= 2 ：= 竺= = = 竺：= ：= ：= = l 二：= ：= ：= ：二：= = ： 1 = = = = = = = = = = = = = 一 a 注射k c l 前及注射k c l 后1 0 秒b 注射k c l 后约2 0 秒c 注射k c l 后约5 0 秒( c a 时) 图2 注射k c l 前后心电、血压及呼吸变化 图3 注射a t p 后大鼠平均动脉压变化趋势图 1 7 o 2 o 呲 ；i i l 吡 1 3 口 加 加 咱 磷酸隙苷诱导心脏骤停及药物十预的实验研究硕上研究化学化论文 桃图州* 肿i i 蚺柏懈l l 仁l oi l 动脉压 。矗曩k 一。“w 。- 诱导c a 前 a 室颤 b 电机械分离c 全心停搏 图4 k c l 诱导大鼠c a 前、c a 时及c p r 前心电、血压情况 表2 a t p 组与k c l 组大鼠诱导c a 期间参数比较 与a t p 组比较，术尺0 0 5 4 复苏情况 4 1r o s c 和存活情况a t p 组1 4 只大鼠中有1 0 只复苏成功( 7 1 - 4 ) ，平 均r o s c 时间为1 9 0 士6 3 s ，其中仅有1 只存活至观察终点( 7 1 ) ；而 k c 卜5 m i n 组及k c 卜1 0 m i n 组大鼠全部复苏成功，平均r o s c 时间分别为1 9 4 士4 1 s 、2 4 4 士1 2 1 s ，其中k c l 5 m i n 组及k c 卜1 0 m i n 组分别有9 只、6 只 大鼠存活至观察终点，这两组c p r 后3 0 m i n 生存率比较无统计学差异。而 与a t p 组比较，k c 卜5 m i n 组及k c 卜1 0 m i n 组c p r 后3 0 m i n 生存率均显著增 高( 尺0 o 0 0 5 或尺o 0 5 ，表3 ) 。此外，a t p 组与k c l 组大鼠复苏后r o s c 时 间、未达到观察终点的大鼠生存时间比较差异无统计学意义( 表3 、表4 ) 。 表3 a t p 组与k c l 组大鼠r o s c 时间、r o s c 率及c p r 后3 0 m i n 生存率比较 与a t p 组比较，木尺0 0 5 ，# 只o 0 0 0 5 1 8 磷酸腺苷诱导心肌：骤停及药物十预的实验研究硕上研究乍。z 化论文 表4 a t p 组与k c l 组中未存活至观察终点的大鼠生存时间比较 组别生存n 寸问( m i n ) a t p 组( n = 9 ) k c l 5 m in 宝r ( n = 1 ) k c l 1 0 m i n 组( n = 5 ) 5 1 上1 8 a 7 8 上2 2 4 2r o s c 后出现自主呼吸和撤离呼吸机情况a t p 组大鼠仅有1 只出现自 主呼吸，且在观察终点内无法撤离机械通气；而k c 卜5 m i n 组和k c 卜1 0 m i n 组 分别有9 只、6 只大鼠r o s c 后出现自主呼吸且可以撤离机械通气，两组自主 呼吸恢复率比较差异无统计学意义，但k c 卜5 m i n 组自主呼吸恢复时间及撤 离呼吸机时间均较k c 卜1 0 m i n 组明显缩短( 分别为尺o 0 1 、尺o 0 5 ，表3 ) 。 此外，由于a t p 组恢复自主呼吸的例数太少，其与k c l 组大鼠自主呼吸恢复 时间及撤离呼吸机时间缺乏可比性。 表5 a t p 组与k c l 组大鼠自主呼吸恢复率、恢复时间以及撤离呼吸机时间比较 与a t p 组比较：，i ：尺o 0 5 ，# 尺0 0 0 0 5 ；与k c 卜1 0 m i n 组比较：尺0 0 5 ，木水尺0 0 1 4 3 血流动力学参数比较从复苏开始，k c l 组大鼠的c p p 上升幅度较a t p 组明显，复苏5 m i n 1 0 m i 矗间明显高于a t p 组( 尺o 0 1 ) ，而k c l 组内比较显示 k c 卜5 m i n 组复苏效果最佳；而a t p 复苏成功组复苏3 m i n 后c p p 缓慢下降，6 m i n 时已经降至1 0 i 砌h g 左右，复苏失败组上升幅度最低，2 m i n 到达峰值后迅速 下降，基本维持在8 m m h g 左右。a t p 复苏成功组在2 5 m i n 4 5 m i n 间c p p 明显 高于复苏失败组( 尺0 0 5 ) ，而k c l 组在复苏3 m i n 以后各时间点c p p 明显高于 复苏失败组( 尺o 0 1 ) ，见图5 。 1 9 i 磷酸隙苷诱导心肌：骤停及药物十预的实验研究硕上研究牛! z 化论文 4 4 室性心律失常发生情况本研究巾，a t p 组大鼠未出现室性心律失常， 而k c l 组大鼠( 包括5 m i n 组和1 0 m i n 组) 复苏1 0 m i n 内室性心律失常发生率 ( 包括短阵室速、室颤) 发生率较高，随着时间延长，室性心律失常发生率 逐渐降低( 见表7 ) 。 表7 k c l 组大鼠r o s c 后各时间段室速发生率 与0 l o m i n 内室速发生率比较，水尺0 0 5 ，料尺0 0 1 ，# 尺o 0 0 0 5 5 尸检情况经尸检证实全部大鼠导管位置正确，未发现明显与血管穿刺 和胸外心脏按压有关的并发症。 讨论 本研究发现a t p 组大鼠快速注射a t p 后呼吸瞬间停止，即使是在注射a t p 后6 0 9 0 s 期间，心脏搏动伴有血压明显回升时呼吸亦未恢复，我们考虑是 由于呼吸中枢受到急速抑制所致。研究表明3 ，a t p 是外周化学感受器和中 枢化学感受器进行信号转导的共同介质。动脉血p o ：降低( 缺氧) 时，颈动脉 体球细胞通过释放a t p 激活窦神经的传入神经纤维，后者再将信号传入呼吸 中枢，反射性地使呼吸加深、加快；而p c 0 ： h + 升高( 高碳酸血症) 时，位 于延髓腹外侧浅表部位的中枢化学感受器则通过快速释放a t p 兴奋呼吸中 枢，增强呼吸运动。显然，内源性a t p 的释放对于调节呼吸运动起着关键的 作用，但外源性a t p 影响呼吸中枢的机制目前不清楚。a t p 的心脏作 x 磷酸隙苷诱导心肌骤停及药物十预的实验研究硕上研究乍学位论文 因此快速注射后可引起血压迅速下降、心跳停止。由于a t p 抑制心脏后血压 迅速降低，可以出现反射性的交感神经活动增强，血浆儿茶酚胺水平增高。 因此，注射a t p9 0 s 后出现了血压的回升。但是呼吸一直未恢复，血压最终 缓慢下降，心脏缺乏有效的血流灌注后导敛c a 。本研究发现，利用a t p 诱导 大鼠c a 时均呈电机械分离，其中有5 只持续至复苏前，而另外9 只演变为全 心停搏，未出现室颤，这与文献报道的窒息法诱导c a 的心电变化类型和血 压变化趋势非常类似瞳、1 0 1 引。因此，我们推测a t p 诱导c a 的过程实质上是a t p 早期对心脏和呼吸中枢的抑制和后期窒息共同作用的结果。 研究表明气1 c p p 是预测复苏疗效的一个重要指标。复苏中c p p 升高至 2 0 3 0 i n i i l h g 时可预测复苏成功n “。而血管升压药主要是通过收缩外周血 管，提高大动脉舒张压和c p p 来达到提高复苏成功率的目的。本研究显示： 复苏早期，复苏成功大鼠的c p p 一直上升，复苏3 4 m i n 时保持2 5 1 1 1 i i l h g 以上， 而a t p 组与k c l 组( 包括5 m i n 组和l o m i n 组) 绝大多数大鼠也在该时间段内恢 复自主循环。进一步的分析发现：k c 卜5 m i n 组大鼠c p p 上升幅度更高、维持 更平稳( 4 0 m m h g 以上) ，因而复苏效果也更理想。 本研究发现a t p 组大鼠复苏成功率很高，但r o s c 后出现心率减慢、血压 下降趋势，最终生存时间很短。其机制可能是：( 1 ) a t p 对心脏的抑制作用在 复苏期间仍持续存在。因为a t p 在循环中断后可能未充分降解，当r o s c 后， 残存的a t p 及其代谢中间产物对心血管的抑制作用继续存在，因此研究中观 察到大鼠在r o s c 后3 m i n 左右出现了心率变慢、血压下降现象，这与诱导c a 过程中心率、血压的变化类似。( 2 ) a t p 除了通过腺苷受体直接抑制房室结 传导，延长有效不应期外，同时具有增强副交感神经张力的作用n6 j 。因此， 快速注射高浓度a t p 对大鼠迷走神经具有强烈兴奋作用，进而抑制窦房结功 能( 尤其是自律性) 和房室结的传导，导致恢复循环后心率减慢。( 3 ) 己明确 肾上腺素主要是通过兴奋a 受体，使外周血管收缩，提高主动脉舒张压，增 加c p p ，促进r o s c 。还可通过兴奋b 受体产生正性变力及正性变时作用，增 磷酸隙苷诱导心肌骤停及约物十预的实验研究硕上研究化学位论文 断标准。其二，高钾溶液对心肌可能有一定的保护作用，其机理可能是通 过保护n a + 一k + 一a t p 酶活性，减轻钠、钙过负荷实现的。 本研究表明，a t p 组与k c l 组( 包括5 m i n 组和1 0 m i n 组) 大鼠恢复循环 后5 1 0 m i n 内心电、血压维持欠稳定，缺血再灌注性心律失常发生率极 高，其中k c l 组大鼠短阵室性心律失常发生率较高，随着时间延长心电趋于 稳定。其机制可能与以下方面有关：( 1 ) c a 与c p r 是一缺血再灌注过程心3 。， 再灌注所致心肌损伤使心肌传导性和不应期呈不均一性，极易导致室速、 室颤发生。在动物实验中，缺血再灌注性心律失常的发生率可达5 0 7 0 ， 临床上解除冠脉痉挛及溶栓疗法后心律失常的发生率也高达5 0 8 0 坦制。 ( 2 ) 氯化钾排泄慢，容易体内蓄积；酸中毒、心肌细胞损伤时，细胞内k + 释 放增加。因此，复苏早期血液中氯化钾可能还维持较高的浓度。随着心、 肾功能恢复，酸中毒纠正，机体内k + 浓度逐渐下降，心律失常生率也相应 减少。( 3 ) 本研究显示，随着心肌缺血时间的延长，k c l 组大鼠在r o s c 后所 出现的短阵室速或室颤发生自动转律的几率减少，其中k c 卜5 m i n 组有1 只、 k c 卜1 0 m i n 组有5 只未能自动转为窦性心律，最终生存时间较短。这一现象 与交流电诱发室颤的情况类似口8 3 ，推测延长c a 非干预时间可加重大鼠心 肌缺血的程度、降低心肌室颤阈值，因而减少自动转律的几率。 我们最初的设想是利用a t p 起效迅速、半衰期短、但剂量过大可诱发c a 的特点来建立一种简单易行的c p r 动物模型。研究结果却出乎意料：a t p 对 心脏的抑制起效迅速、作用明显，但诱导c a 时间较长；复苏成功率虽然较 高，但c p r 后3 0 m i n 生存率极低。尽管氯化钾诱导c a 虽然也有许多局限性， 如剂量不易控制、氯化钾的蓄积可能引起电解质紊乱、室性心律失常发生 率很高等，但复苏成功率及3 0 m i n 生存率均较高，即使是心肌缺血时间明显 延长的条件下( 如k c 卜1 0 m i n 组) ，复苏成功率及3 0 m i n 生存率仍然明显高于 a t p 组。因此，利用a t p 诱导c a 、进而建立一种新的大鼠c a 动物模型的设想 还有待更多的研究来改进和完善。 2 4 j 磷酸腺苷诱导心肌骤停及药物十预的实验研究 硕上研究f 卜学位论文 结论 a t p 对大鼠的呼吸及循环有强烈的抑制作用，可以诱导大鼠c a ，但与 氯化钾比较，a t p 诱导c a 所需的时问较长，而且r o s c 后血压、心率不稳定， 最终大鼠生存时间很短。因此，利用a t p 来建立大鼠c a 模型的设想尚需进 一步改进和完善。 参考文献 1 v o np 1 a n t a i ，w e i1m h ，v o np 1 a n t am ，e ta 1 c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o ni nt h er a t ja p p lp h y s i 0 1 1 9 8 8 ，6 5 ( 6 ) ：2 6 4 1 2 6 4 7 2 l i a c h e n k os ， t a n gp ， h a m i 1 t o nr l ，e ta 1 ar e p r o d u c i b l em o d e lo f c i r c u l a t o r ya r r e s ta n dr e m o t er e s u s c i t a t i o ni nr a t sf o rn m r i n v e s t i g a t i o n s t r o k e 1 9 9 8 ，2 9 ：1 2 2 9 1 2 3 9 3 李正斌，孙宗立，王学廷，等心肺复苏家兔血浆e t 、c g r p 含量变化的 研究中国急救医学2 0 0 0 ，2 0 ( 1 2 ) ：7 0 1 4 c h e nm h ，l i ut w ，x i el ，e ta 1 as i m p l e rc a r d i a ca r r e s tm o d e li n r a t s a mje m e r gm e d 2 0 0 7 ，2 5 ( 6 ) ：6 2 3 6 3 0 5 c h e nm h ，l i ut w ，x i el ，e ta 1 as i m p l e rc a r d i a ca r r e s tm o d e li n t h em o u s e r e s u s c i t a t i o n 2 0 0 7 ，7 5 ( 2 x i 磷酸腺苷诱导心脏骤停及药物十预的实验研究颁r 上研究生学位论文 学2 0 0 5 ，2 5 ( 1 ) ：8 9 7 8 9 8 9 g e o r g ej t ， g f r a n ko t a m e li o r a t i o no ft h ee f f e c t so fi s c h e m i c c a r d i a c a r r e s tb yt h e i n t r a c o r o n a r ya d m i n is t r a t i o no fc a r d i o p l e g i cs 0 1 u t i o n s c i r c u l a t i o n 1 9 7 5 ，5 2 ：1111 1l1 7 1 0 s o n gf q ， x i el ，c h e nm h t r a n s o e s o p h a g e a lc a r d i a cp a c i n gis e f f e c t i v ef o r c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o ni nar a to f a s p h y x i a lm o d e l r e s u s c i t a t i o n 2 0 0 6 ，6 9 ( 2 ) ：2 6 3 2 6 8 1 1 g o u r i n ea v 0 nt h ep e r i p h e r a la n dc e n t r a lc h e m o r e c e p t i o na n d c o n t r 0 1o fb r e a t h i n g ：a ne m e r g i n gr 0 1 eo fa t p jp h y s i 0 1 2 0 0 5 ， 5 6 8 ( p t3 ) ：7 1 5 7 2 4 1 2 何明丰，张英俭，黎练达，等气管夹闭窒息法家兔心脏骤停模型的研究 中华实验外科杂志2 0 0 4 ，2 l ( 3 ) ：3 7 5 3 7 6 1 3 s e o n gh ，j a n gs ， l e e j ， e ta 1 a n a l y siso fr e l a ti o nb e t w e e n c o r o n a r yp e r f u s i o np r e s s u r ea n dt h ee x t r a c t e dp a r a m e t e r sf r o m av e n t r i c u l a rf i b r i l l a t i o ne c gs i g n a l c o n fp r o ci e e ee n gm e db i o l s o c 2 0 0 4 6 ：3 9 8 9 3 9 9 2 1 4 s o n gl ，w e i1m h ，t a n gw c ， e ta 1 c a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o ni n t h em o u s e ja p p lp h y s i 0 1 2 0 0 2 ，9 3 ：1 2 2 2 1 2 2 6 1 5 k e r n k b ， n i e m a n n j t c o r o n a r yp e r f u s i o np r e s s u r ed u r i n g c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n i n ：c a r d i a ca r r e s t ：t h es c i e n c e a n dp r a c t i c eo fr e s u s c i t a t i o nm e d i c i n e p a r a d i sn a ，h a l p e r i nh r ， n o w a kr m ( e d s ) b a l t i m o r e ，w i l l i a m s & w i l k i n s 1 9 9 6 ，2 7 0 一2 8 5 1 6 b e l h a s s e n b ， g 1i c ka ，l a n i a d os c o m p a r a ti v ec li n i c a l a n d e l e c t r o p h y s i o l o g i c e f f e c t so fa d e n o s i n e t r i p h o s p h a t e a n d v e r a p a m ilo np a r o x y s m a lr e ci p r o c a ti n gj u n c ti o n a lt a c h y c a r d i a c i r c u l a t i o n 1 9 8 8 ，7 7 ( 4 ) ：7 9 5 8 0 5 2 6 磷酸隙苷诱导心肌：骡停及药物十预的实验研究 硕上研究乍学化论文 第二部分 三磷酸腺苷诱导家兔心脏骤停的研究 我们在前期研究已经证实，a t p 可以成功诱导大鼠c a ，且复苏成功率较 高，但生存时间短，能否用同样的方法诱导家兔c a 尚不清楚。 硫酸镁在临床上应用广泛，常用于治疗尖端扭转型室速。但是硫酸镁 用药剂量过大可发生血镁积聚，出现肌肉兴奋性受抑制，膝腱反射消失， 呼吸开始受抑制；浓度进一步升高，甚至发生呼吸、心跳停止。本研究是 在前期工作的基础上，探索利用a t p 、以及a t p 合用硫酸镁诱导c a 、进而建 立一种较为简便的家兔c a 模型的可行性和有效性。 材料与方法 1 实验材料及药品2 0 氨基甲酸乙酯注射液、肝素钠、生理盐水、a t p 注 射液( 规格2 0 m g 2 m 1 ) 、硫酸镁注射液( 规格2 5 9 1 0 m 1 ) 。四川成都泰盟仪 器公司生产的b l 一4 2 0 e 生物机能实验系统和浙江大学医学仪器厂生产的 d h 一1 5 0 小动物呼吸机。 2 动物的准备选用雄性健康家兔1 6 只，体重2 5 3 o k g ，由广西医科 大学动物实验中心提供。用2 0 氨基甲酸乙酯5 m 1 k g 经耳缘静脉注射麻 醉家兔。选i i 导联监测心电图。气管切开后插入气管导管以备接呼吸机用。 分离并切开左颈总动脉，插入用预充肝素钠的1 6 g 颈内静脉留置管；分离 右颈外静脉，插入同型号的颈内静脉留置管至右心房，通过压力换能器与 b l 一4 2 0 e 系统连接以监测动脉压及右房压。 3 实验方法经上述处理的家兔稳定约1 0 m i n ，然后将1 6 只家兔根据注射药 物的不同随机分为两组( n = 8 ) ：a t p 组，静脉注射1 a t p 溶液6 m 1 ；a t p + m g s 0 。 组，按照a t p ：m g s o 。= 2 ：1 的比例配成混和液，静脉注射9 混和液6 m 1 。分别 2 8 磷酸隙苷诱导心肌：骤停殷药物十预的实验研究颁上研究乍学化论文 注射a t p 溶液、a t p + m g s 0 ，。混和液成功诱导家兔c a j4 m i n 后开始常规c p r ，用 定容型小动物呼吸机机械通气( 室内空气) ，通气频率5 0 次m i n ，潮气量为 2 0 m 1 k g 。用自制的胸外心脏按压器进行按压，频率为1 8 0 次m i n ，按压深 度为家兔胸廓前后径1 3 。复苏l m i n 后给予静脉注射肾上腺素0 0 4 m g k g ， 1 0 m i n 内恢复自主循环者定义为c p r 成功，否则为c p r 失败。实验全程连续监 护心电、血压和右房压。c p p 的计算为同一时刻动脉舒张压与右房压的差值。 对c p r 成功的家兔连续监测动脉压和心率，观察终点为复苏后3 0 m i n ， 然后放血处死动物。对实验完成后和复苏失败的家兔立即进行尸检，以确 定插管位置是否正确、有无手术损伤等并发症。 4 诊断标准 ( 1 ) c a 标准：有创血压监测显示动脉搏动波消失且m a p 2 0 i n i i l h g ，持续1 m i n 以上。自主呼吸出现定义为r o s c 后，在机械通气 的条件下，家兔出现自主呼吸5 次m i n 。撤离呼吸机标准定义为家兔出现 自主呼吸4 0 次m i n ，停呼吸机1 m i n 后家兔血压、心率及呼吸状况稳定或 持续好转。生存时间定义为从r o s c 到自主呼吸消失、或在机械通气条件下 m a p 降至2 0 m m h g 。 5 统计分析正态分布的计量资料以均数标准差( i s ) 表示，组间数据 比较采用两样本均数t 检验；非正态分布的计量资料以中位数m ( p ：。，p ，。) 表 示，组间数据采用两样本比较的秩和检验；计数资料的比较采用x2 检验； 尺o 0 5 认为差异有统计学意义。 2 9 磷酸隙苷诱导心删骤停及药物十预的实验研究 硕上研究乍学化沦文 结果 1 诱导c a 前的情况a t p 组与a t p + m g s 0 组家兔在诱导c a 前体重、心率及血 压比较差异无统计学意义( 表1 ) 。 表1 两组家兔诱导c a 前体重、心率及血压比较 2 诱导c a 情况 2 1呼吸变化a t p 组：快速注射a t p 后家兔呼吸迅速减慢、变浅( 图1 ) ， 持续4 3 5 s 后呼吸停止；a t p + m g s o 组：给药后呼吸迅速停止，呼吸波动消 失、呈直线样改变( 图2 ) ，而且持续至整个诱导过程。 2 2 血压变化a t p 组：血压变化特点为降一升一降，即注射a t p 后动脉压 急骤下降至6 0 m m h g 左右，l o s 后血压回升达到峰值约1 0 0 m m h g ( 图1 ) ，然后 又缓慢下降，至1 5 5 6 4 s 时达到c a 诊断标准；a t p + m g s 0 。组：给药后血压迅 速下降，随后血压波动消失、呈直线样改变( 图2 ) ，且持续至复苏前。 2 3 心电变化快速注射a t p ( 或a t p + m g s 0 。) 后心率瞬间变慢，c a 时心电图 均为电机械分离或全心停搏，未出现室颤。 。畔渺洲删删州 。黼黼黼黼m m 甘坩m 廿斟申州卅寸卜r 卜 蝴删胪v 、一、卜、i j 曲胺厍ne f ：ms - 。恼房压：。、h 1 0m g ( 可能在1 5 m g 之内) 。 任凤学等m 棚对符合诊断的4 6 例具有p s v t 的患者，通过食管起搏或心内电生 理检查的方法诱发心动过速。以肘正中静脉为给药部位，以o 0 5 0 m g k g 为 起始剂量，以0 0 2 5 m g k g 为递增量，用药剂量直至p s v t 终上e 或因症状较重 而不能忍受。结果表明终止心动过速所需a t p 最小有效剂量为o 0 5 0 m g k g ， 最大剂量为0 2 0 0m g k g ，终止全部心动过速所需a t p 剂量平均为o 1 1 8 m g k g ，9 5 的可信区间为 0 0 3 5 ，o 2 0 2 。终止过程有轻度的胸部压迫感、 乏力、头晕等症状，所有患者均无晕厥发生。采用个体化的用药方法，以 o 1 5 0 m g k g 为起始剂量的a t p 终止p s v t 的有效率为8 2 1 6 ，效果好且没有 明显的不良反应。因此，目前认为a t p 终止p s v t 用量应遵循个体化原则， 采用小剂量为起始的递增用药方法终止心动过速发作。 3 3 诊断价值 由于a t p 对不同部位的心脏组织具有不同的电生理作用，因此对各种 快速心律失常可作出初步判定。 1 对窄q r s 心动过速的诊断与鉴别诊断n 1 3 7 3 砌在窄q r s 心动过速中，腺苷 对终止a v n r t 和a v r t 有特效，对起源于窦房结或心房的自律性房速，可暂时 5 7 磷酸腺苷诱导心脏骤停殷药物十预的实验研究硕上研究牛学位沦文 减慢或终止，对于心房扑动、心房颤动或房内折返性心动过速虽不能终止但 可引起房室阻滞，使心房波明显。 2 对宽q r s 心动过速的诊断和鉴别诊断州叫宽q r s 心动过速可以是室上性 心动过速伴室内差异性传导引起，也可以是室速，二者必须加以鉴别。在前 者中如果是a v n r t 、a v r t 或自律性房速伴差异性传导，则能被腺苷终止，如果 是房速或房扑伴差异性传导，虽不能被腺苷终止，但可引起房室阻滞，使心 房波更明显。在后者除了右室流出道室速外，其他室速都不能被腺苷终止。 e t i e n n ed e l a c r 6 t a z u 指出a t p 和其他房室结阻滞剂不能有效终止室速，甚 至对病人有潜在的危害。 3 在射频消融术中的应用口咄1 1 7 3( 1 ) 射频消融术终点的判定隐匿性预 激射频消融后，判断旁路是否消融成功，可用s 1 s l 起搏右心室心尖部，当房 室结有逆传功能，可用静脉注射a t p ，给药后发生室房逆传阻断，提示旁路消 融成功，这在临床上己广泛应用。( 2 ) 对隐匿性间隔旁路的判定s l s l 起搏 右心室心尖部时，由于房室结逆传功能好，心房逆向激动顺序偏心现象不明 显时，确定有无旁路十分困难，静脉应用一定剂量的a t p 后，如室房逆传仍不 阻断，提示存在间隔旁路。( 3 ) 对室速的判断室速伴1 ：1 室房逆传，很难确 定其机制。静脉应用a t p 后，阻断室房逆传而心动过速不终止者，提示为室性 心动过速。 3 4 不良反应 a t p 应用中出现胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、低血压等不良反应 发生率很高，约3 0 7 0 ，但一般持续时间短暂。a t p 致心律失常的作用 多与剂量过大有关。早在1 9 8 5 年d i m a r c o h 妇注意到高于有效剂量的腺苷可 引起心房颤动和心房扑动。而y e h 等h 2 3 在6 例窦房结功能正常p s v t 病人上 通过测定s n r t 、s c l 等指标，并比较了a t p 、维拉帕米、地尔硫卓以及普萘 洛尔的作用，提出了反复的窦房传出阻滞可能是药物引起窦性或房性长时 间停搏的主要机制。b a r r e t of i l h o n 3 3 也报道了一个房扑伴2 ：1 房室传导阻 5 8 磷酸隙苷诱导心肌骤停及约物干预的实验研究硕上研究小学化论文 滞病人在静脉注射单剂量1 0 m g 的a t p 后出现了1 ：1 房室传导阻滞，提示a t p 在用于房扑的诊断时应警惕短暂房室加速传导的可能性。井来敏。报道一 患者在使用a t p 时出现心前区绞痛，并向左上肢放射，停药对症治疗后症 状缓解，a t p 虽有扩张冠脉作用，但同时有较强的乙酰胆碱样作用有可能促 发冠状动脉痉挛，诱发心绞痛，用药前可口含硝酸甘油加以预防。国内张 建国等胡报道a t p 转复p s v t 时瞬间心律失常发生率8 9 5 ( 7 7 8 6 ) ，以窦房 结受抑为主，窦性停搏7 4 4 ，传导障碍3 0 2 ，1 例死亡。其中尤以瞬间心律 失常发生率为高，后果严重。 对于a t p 致心律失常目前的解释：一过性高浓度a t p 对迷走神经的 强烈兴奋作用，高度抑制窦房结功能( 尤其是自律性) 和房室结的传导； a t p 对窦房结和房室结的直接抑制，分别呈负性变时与负性变传导作用，特 别是阻滞希氏束近端；a t p 使心肌膜电位自律性增高。何国平n 州报道7 9 例p s v t 患者分级递增快速静注a t p3 3 2 次，诱发缓慢心律失常( 窦性心动 过缓和i i i 度房室阻滞) 1 3 5 例次，占4 0 7 ：快速心律失常( 窦性心动过速、 房性反复心搏、室上性心动过速、阵发性心房颤动、房性和室性期前收 缩) 2 5 4 例次，占7 6 5 。这些研究结果应该引起临床医师的重视。在使用 a t p 治疗p s v t 时严格掌握适应症，注意个体化合理用药，单次剂量一般不 超过4 0m g ，有条件的都应密切监护并备有抢救设施。对于病窦综合征、严 重房室阻滞的患者应列为禁忌。 另外，a t p 的心血管外不良反应以变态反应多见。李晓云h 7 1 检索1 9 8 3 年 1 月6 2 0 0 0 年5 月有关a t p 不良反应报道的国内公开发行的医药期刊4 4 种， 文献7 6 篇，共计病例8 5 例。并综述报道了该8 5 例a t p 所致的9 4 例次不良反应 的类型与特点。其中以老年组的不良反应发生率最高( 占5 5 5 6 ) ，不良反 应类型中变态反应占4 0 4 3 ，心血管反应占4 4 4 8 ，死亡7 4 5 ，其它7 4 5 。 3 8 例变态反应中，过敏性休克1 5 例( 占1 6 ) ，尤其是5 0 岁以上( 9 例) 。主要 症状为：胸闷、心悸、大汗淋漓、四肢发抖、面色青紫、呼吸困难、意识 5 9 i 磷酸隙苷诱导心肌：骤停及约物十预的实验研究颂上研究化学位论文 s u p r a v e n t r i c u l a rt a c h y c a r d i a i n t h e g e n e r a lp o p u l a t i o n ja m c o l1 c a r d i 0 1 1 9 9 8 。3 1 ：1 5 0 一1 5 7 1 3 p e l l e ga c a r d i a ce l e c t r o p h y s i 0 1 0 9 y a n d p h a r m a c o l o g y o f a d e n o s i n ea n da t p ：m o d u l a t i o nb yt h ea u t o m a t i cn e r v o u ss y s t e m c 1 i np h a r m a c 0 1 1 9 8 7 2 7 ：3 6 6 3 7 2 1 4 许原，陈志云，袁华萍a t p 引起的心电图改变临床心电学杂志2 0 0 0 ， 9 ( 3 ) ：1 9 0 一1 9 2 1 5 严衍玲，刘仁光腺苷对心脏电生理作用和在心律失常中的应用中国 心血管病研究杂志2 0 0 4 ，2 ( 5 ) ：3 9 4 3 9 6 1 6 v i s e n t i ns ，w us n ，b e l a r d i n e l l il a d e n o s i n ei n d u c