ACS的床旁快速诊断.ppt

ACS的床旁快速诊断、危险分层 及治疗决策 江西省人民医院心内科 江西省心脏介入重点学科 盛国太 ACS的分型、危险分层 肌钙蛋白 3040%的UAP病人肌钙蛋白增高 这些病人将来心脏事件的危险性增加 510倍 抗栓疗法的获益也最大 不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122） 微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高；但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者约占30% 微小心肌梗死micro-infarction, minor myocardial damage(injury), infarctlet实际上是 ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓 塞(microembolism) 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMIUAP 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 直接PTCA 或者溶栓 胸痛12h 抗栓治疗 冠状动脉造影 选择性PTCA或 者CABG 急性冠状动脉综合征 ST段不抬高 CK-MB不大于正 常上限的2倍 TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高 CK-MB大于正常 上限的2倍 NSTEMI STEMI UAP LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂 一般的抗栓 抗缺血治疗 1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABG 心脏标志物 标志物的评价 CK-MB的敏感性不高 不能诊断微小心肌梗死 CK-MB的心肌特异性较差 正常人血中存在，正常存在与病理性 增加之间有交叉 骨骼肌损伤时增高 心肌梗死6h后增高，持续约2448h 标志物的评价 CK-MB的同功酶 早期出现（6h以内），一般在24h内消 失，可作为急性心肌梗死早期诊断指 标 尚未普遍应用 CK-MB质量 如推广肌钙蛋白困难，推荐以质量测 定代替活性测定 标志物的评价 肌红蛋白的特点 甚至在心肌梗死发生后12h即出现在血中， 24h后即消失 特异性差，骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭 等疾病，都可导致其升高 可方便的进行床旁检测 用途 早期排除诊断 再梗死的诊断 标志物的评价 TnT和TnI的特点 46h即可出现在血中，持续增高的时 间在TnT为514d，TnI为410d；增高 的幅度大 正常人血中微量存在，迄今是心肌损 伤最特异的标志物 敏感性高，可诊断微小心肌梗死 标志物的评价 TnT和TnI的特点 TnT和TnI对心肌损伤（坏死）的特异 性高，但对区别STEMI与NSTEMI有一 定困难 就诊较晚心肌梗死的确定诊断 可进行床旁检测 增高与不良心脏事件相关，是ACS的 高危病人，那么这些病人对LMWH和 GPIIb/IIIa 干预的获益也越大。 床旁肌钙蛋白检测 床旁检测 床旁检测（bedside testing或near-patient testing）或救护地点检测(point of care testing，POCT) 源于科技的发展和临床对 快速诊断或快速监测的需要。 随机临床试验证明，这些仪器不但与中 心实验室测定的结果相关性良好，减少 标本采集到中心实验室到医师看到报告 的周转时间（turnaround time，TAT）， 对病情或治疗状况作出及时准确的判断 ，及时决策（decision-making）和优化（ optimize）治疗措施； 床旁检测 TIMI 11A试验： 在TIMI 11A的附属研究中，597例不稳定性 心绞痛或非Q波心肌梗死病人，入选后同时 行床旁和实验室肌钙蛋白T（TnT）测定。 结果显示，床旁测定TnT阳性组14日复合终 点事件（死亡、非致命性心肌梗死或缺血复 发）发生率为33.6%，阴性组为22.5%，P = 0.01；住院天数在阳性组为5日，而阴性组只 有3日，P0.002。 入院时床旁快速TnT测定与不良心脏事件相 关，可对这些病人进行危险分层。 床旁检测 一项研究在急诊室检测床旁cTnT，结果 胸痛小时以内诊断心肌梗死的敏感性 为；而发病小时诊断的敏感性 达到了 Antman EM, Grudzien C, Sacks DB. Elevation of a rapid bedside assay for detection of serum cardiac troponin T. JAMA, 1995, 273: 1279-1282. 床旁检测 另一项研究在连续入选的个ST段 不抬高的急性胸痛病人，胸痛发作小 时以内床旁检测TnT和TnI； 结果的病人TnT阳性， 的病人TnI 阳性两者的特异性分别为 和 Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, et al. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med, 1997, 337: 1648-1653. 床旁检测的原理 检测原理及应用 原理 荧光免疫法的检测原理 + + 抗原 荧光抗体 包被抗体 检测原理及应用 测试板说明 加样孔反应池包被抗体废液孔纤维膜 检测原理及应用 应用 1、心梗发生02小时 a、第一次测试 b、入院后2小时抽血 c、入院后6-12小时抽血 CK-MB： 阴性 Troponin I： 正常值 CK-MB： 阳性 roponin I： 1.0 Myoglobin ： 正常值 检测原理及应用 应用 2、心梗发生24小时 a、第一次测试 b、 、入院后2小时抽血 CK-MB： 阴性 Troponin I： 正常值 CK-MB： 阳性 Troponin I： 1.0 Myoglobin ： 正常值 检测原理及应用 应用 3、心梗发生6小时以上 a、第一次测试 CK-MB： 阳性 Troponin I： 1.0 Myoglobin ： 正常值 TnT（TnI）临床意义 “敏感性达98以上，特异性可达100%” 胸痛病人的筛选，减少误诊和漏诊 ACS的早期诊断和排除诊断 ST段不抬高ACS的危险分层 微小心肌梗死的诊断 ST段抬高心肌梗死较晚期的确定诊断 治疗决策 预后判断 TnT（TnI）临床意义 心肌梗死面积？ 再灌注？ 早期诊断和再梗死的诊断（Myo） PTCA和CABG术后监测 其他心肌损伤的诊断