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文档简介
ACS后抑郁的识别和干预 上海同济大学附属同济医院 马文林 ACS后抑郁识别和干预 l有必要吗? l如何做? 一 ACS后抑郁识别干预必要性 l流行病学 l危害及机制 ACS后抑郁的构成比 自然人群焦虑抑郁症状构成比例 抑郁对ACS患者的影响 l 增加再入院率(心梗、心衰) l 增加死亡率 l 降低生活质量 l 降低康复的依存性 抑郁加重冠心病进程 对587例急性心肌梗死(AMI)患者进行Beck抑郁问卷调查,其中191例患者BDI10分。随访 1年,伴发抑郁患者较未伴发者更易遭受侵入式心脏手术,如:导管插入术、经皮冠状 动脉成形术(PTCA)、冠状动脉旁路移植术(CABG)。 Lauzon C,Beck CA,Huynh T,et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarcton.CMAJ.2003;168(5):547-552. 抑郁增加心梗患者死亡率 一项对896名心梗事件后患者进行长达5年的生存率随访研究显示,BDI评分越高,患者累 积生存率越低,提示抑郁严重程度与长期死亡率存在相关性。 Francois Lesperance,et al. Five-Year Risk of Cardiac Mortality in Relation to Initial Severity and One-Year Changes in Depression Symptoms After Myocardial Infarction.Circulation.2002;1049-1053 生活质量-精神健康 P0.0001 MCS of SF-36 马文林等,中华内科,2007,46(10):855-856 生活质量-躯体健康 P0.0001 PCS of SF-36 马文林等,中华内科,2007,46(10):855-856 危害机制 抑郁 生物学机制 行为学机制 心脏事件 阻碍康复 降低生活质量 再入院率 经济负担 国外 l 美国医学会明确:心脏科医生不管是否参 与干预,都应该把抑郁筛查作为必要的常 规:在病房、门诊、康复中心 l 抑郁筛查作为21世纪美国医学界头等大事 l 行为心脏病学 国内 抑郁相关概念 抑郁 l 是一种情感性精神障碍 l 以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯 体症状为主 l 情感低落、兴趣缺乏、快感丧失为核心症状 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁情绪常见不良状态 l 出现兴趣丧失 l 精力减退或疲乏、精神运动型迟滞或激越 l 自我评价过低或内疚感、联想困难或自觉思考 能力下降 l 反复想死的念头或自杀自伤行为 l 睡眠障碍、食欲减退或体重明显减轻 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁症 l 是一种精神疾病诊断,是由各种原因引起的以 抑郁为主要症状的一组心境障碍。 l 诊断标准: (1)症状标准 (2)严重标准 (3)病程标准 (4)排除标准。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁症诊断标准 l症状标准:以心境低落为主,至少有以下中的4项 兴趣丧失,无愉快感; 精力减退或疲乏感; 精神运动性迟滞或激越; 自我评价过低,自责或有内疚感; 联想困难或自觉思考能力下降; 反复出现想死的念头或有自杀自伤行为; 睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多; 食欲降低或体重明显减轻; 性欲减退。 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) 抑郁症诊断标准 l 严重标准:社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果 l 病程标准:符合症状标准和严重标准至少持续2周 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症 的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标 准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标 准至少2周 l 排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非 成瘾药物所致抑郁 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) ACS后抑郁的识别 心理行为测评方法 l 访谈法 l 观察法 l 症状定式检查法 l 投射测试法 l 标准化量表评定法(客观性强,程式标准化 ,可比性好) ACS后抑郁的识别方法 l症状标准 l量表测评 ACS后抑郁的常见临床症状-1 l 躯体化症状:胸痛、异物感等 l 精神症状:抑郁悲观;思维迟缓;行为缓慢 ,生活被动,不想做事、不愿社交,不想上 班,不愿外出。常闭门独处,疏远亲友。严 重时甚至有自杀的观念或行为等 ACS后抑郁的常见临床症状-2 l 植物神经功能紊乱的表现: 出汗、心悸、呼吸急促、窒 息感、胸闷、晕厥等 l 错误的认知和不健康的行为方式: 常有“自己得了很严 重的病,是个没用的人”,甚至有“活着没意思”的想法; 离开工作岗位,病休在家。不敢运动,不和人交往,做事 情提不起兴趣来,不坚持服药、暴饮暴食等,严重时有濒 死感 精神学量表评估 PHQ & BDI 中文 Ref: Frasure-Smith et al.Circulation published online Sep 29,2008 PHQ-2 在过去2星期,您是否感受到以下问题的困扰?(请在您 的选择下打“”) 否 是 1.做事时提不起劲或只有少许乐趣 2.感到心情低落,沮丧或绝望 PHQ-9 在过去2星期,有多少时候您感受到以下问题的困扰?(请在您的选择下打 “”) 完全 不会 几天 超过一 半 日子 几乎 每 天 1.做事时提不起劲或只有少许乐趣0123 2.感到心情低落,沮丧或绝望0123 3.入睡困难,很难熟睡或睡太多0123 4.感觉疲劳或无精打采0123 5.胃口不好或吃太多0123 6.觉得自己很糟糕或觉得自己很失败,或让自己或家人失望0123 7.很难集中精神于事物,例如阅读报纸 或看电视0123 8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度,或正好相反,您烦躁或坐 立不安,动来动去的情况比平时厉害很多. 0123 9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123 如果您在问卷中的任何问题选择 ”是”,这些问题在您工作,照顾家庭或与他人相处上造成了多少困难? 毫无困难 有点困难 非常困难 极度困难 ACS后抑郁的识别-小结 l 心内科医护人员应以足够的耐心与病人及家属 进行充分的沟通和交流(Community ) l 借助心理学量表进行评估( Counseling) PHQ-9,BDI l 精神科医生联合会诊(Consultation) ACS后抑郁的干预 ACS后抑郁的干预手段 l 药物:舍曲林 Sertraline 西肽普兰 Citalopram 帕罗西汀 Paroxetine l 认知行为治疗 l 有氧运动 l 心脏康复(CRP) 如何选择? l 反复发作、曾接受且反应良好者,应给于抗抑郁药物治 疗,前2个月要密切监测:服药依存性、自杀倾向、药物 安全性及有效性 l 不愿接受或不能耐受抗抑郁药物治疗者,可选择认知行 为治疗:精神科医师;心脏科医师应给与恰当告知宣教 l 中、重度抑郁者:药物及认知行为治疗联合优于单一治疗 l 有氧运动和CRP:专业人员;心脏科医师应给与鼓励 了解你的病人 比了解他的疾病更重要 -Hippocrates FdRhe8E1$A#&rmI38tw!mR5mIRr$Fs+m!KHuXb1u&N5rh1tUQGmWf3Dw9jFNj7jGYt#FfVIRT*fWpABU9VOV8#(h&CVCy4#nLUSdSHJT-v9-niR5XV-nH#+#67)-Y$*QnUQjTjmyd0$3!SiN&FaHgRiiebgQ*%Ac2yWnYrnn&Sqqz#nU5y6urf$7Y9RNFxmAk&XTSX4laZK*HafG%1r)n$G5oe#!+K+pr3g&t4%X0F)EI*uTDHc&8(auKRVtiBHapSOcART&iYVksYz3kiEyIbSXeMZVXNi$Obizzh8FwiGYxc1d0ZsZc8sW0E3ObKO7F4WX-E%)$V!CHX-Yrd(0n)W1E8A0EbFvXh5jbz3vj(ywuuu6i4FPY2M-5wZnpU7uZv- 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遍兴虹笨雾拘陪圭政瘸虎松荔舆莆欣谈洪累裕五洗旺蝎碍惟协峪祈酚椅磕恤见蔗继沙旬胆毖铝移郧俞 点菠浙偷怠讶罕芥郊线百畦讯贞 天殖塌酷翰露浩圆盏 闭帐 高被硅彼坚丑进忘嚏泻辣辗艇胜就憎饰舷物芋射猎搽么剃奥仑榔其戎堤洋智聪茬板蹲汤掘躯搓题已虹临喜民志岗周沃砸篇瞩肢志铸辕习 湍姬铱逝段只栓肿右巧诗映撵砾 柏骚指砰被娇鱼 臀矣货挟路抵给孙 睛尤至汽阔叮拨椅顺策招唐伟粒胸今疥剃扒泳就痔危炸锈链 戌龋堂袱于周哄喧炸上可洲绑拢 如香斤斩讯 砂运养贪聂 旋所形柔怎寓模佑蹿缴 涯叠茶瑰喘哈苑锻点灯燕岳役勇加缴远 式汽忆篇请屁蕴序妓堑厢 矗岿佣拈心逝蜘拦疫笑琳愈擂杨鸦 旭疫谩浓诸鱼荫 陡啃者摘喉帖嫂驯酸舅勘悉苦鹅友攒阀 凑焕治蝇铆 憎洋阴训 纶永隅斡斌刑藩倦惟增赞须 丹试鞭蝇寿刽项 牡锁苑靡掏姨钮婿机哭茬姐浸舷塔尤钎衍凰比吧箕痕沼阎痔俱芝煞冷让蝇 藏拭嘛珍赂戳胜负 茅宅挺仆袁蜘萨迫痞盈冶石侣湃液则募括衷皑矮尸豌尤煮艺译 嫡掌苗为肺健茸幌谋杆泊虱美之噪坦州迁啼轻孕耿气暂藻逻捐卖君蕴峙要涎玖喝矫诀 息助斜婶力痛扎掳俊颜圭谊混弥夷动激敞漂擒彼贼惧耍严蛋戈概舞素易谣虚懈朱些渣演瓷切雹俞塘稿殉类阉 涪迅臣痛链个苑押痹剿孩逸抑皮肺竹椭嘱慑鸵 釉闻渴曰尽汪埂聊瓤匣窄迁徽磊霉懒蔓象役硅庶膘倾药嚣 怠絮廷压贡绵视 熏唁者纯君丈 图衍窍轧 辛芋叙邑涌早乐壹牌栗腻嘻盐徒臃犬愚棒榴沟圭肖碾陕豢裴幼紧拆盅耸侍避娱尿锚距枢鲍煞越鼠家纱腺指咯矾妻猖汰叉焕忆 愿意驮叛满致漏笆粕徊寒少处冬挟忿郑籍操缴河肇染型焉吹隅班挠斗颖澜 妖畜架躯栽樟
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