D二聚体FDP的检测及应用(王鸿利).ppt

D-二聚体/FDP的检测 及应用（） 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王鸿利 1 一、D-D /FDPs的生成 凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于 纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A(FPA) 和纤维蛋白肽B(FPB)，生成纤维蛋白单体(FM)和 多聚体;在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白 。 纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生 成的终产物称FgDPs；纤溶酶降解交联纤维蛋白， 生成多种交联的纤维蛋白降解产物称FbDPs，其中 包括D-D和其它的片段。因此FDPs应包括FgDPs 和FbDPs两组降解产物。 2 D-二聚体生成示意图 内源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白 FPA、FPB 纤溶酶 纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物 (FgDPs) (FbDPs) FDPs 3 血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块 Coagulation Thrombin |2FPA |2FPB Fibrin monomers Fibrinogen DED Fibrin Polymer (soluble) Fibrin clot (not soluble) XIIIa 4 纤维蛋白溶解的终产物: D-Dimers Fibrin clot (not soluble) Plasmin Fibrinolysis ED-Dimer 5 6 二、D-D /FDP的检测方法 D-D /FDP的检测方法有多种，可分为： （一）乳胶凝集法：定性/半定量试验 经典血浆胶乳凝集法 全血胶乳法：自身红细胞凝集法 （二）酶联免疫吸附法（ELISA）：定量测定 经典ELISA法 快速ELISA法：乳胶免疫比浊法 7 D-D的检测方法 单单份标标本检测检测 快速 定量 敏感性 特异性 胶乳法 经经典血浆浆胶乳 凝集法 +- 全血胶乳法 自身红细红细 胞凝集法 +-+/- ELISA 经经典ELISA法 -+- 快速ELISA法 乳胶免疫比浊浊法 + +- 两种快速D-D检测方法与经典检测方法的比较 8 常用D-D试剂盒的性能比较 线线性范围围（g/mL） 参考范围围（g/mL ） STA0.224.000.5（FEU） 日本积积水0.5601.0 Dade Behring0.056.50.06380.2464 ACL0.21.050.278 BE(Biopool)0.1514.40.15 MC03.20.1 上海太阳0.5601.0（FEU） 0.25300.5（DDU） 9 对75例可疑VTE患者（男41，女34，年龄566岁）全部以血 管造影作为诊断“金标准”，作5种D-D检测方法的比较。 5种检测检测 D-D的方法比较较（%） SESPNPVPPVRL-RL+ 93.344.490.952.80.151.68 96.746.795.554.70.071.81 90.040.085.750.00.251.50 86.728.976.544.80.461.22 90.048.988.054.00.211.75 10 5种检测D-D方法在排除VTE中的价值 。故D-D缺乏特异性 ，不能用于诊断VTE；有很高的阴性预测 值，可用于排除VTE。 5种方法都有极好的相关性。其中： 与 相关性最好（r=0.9106）；与相关性 最差（r=0.3048）；、与的相关性 分别为0.8360和0.8764，也较好。 11 三、 D-D /FDP检测的影响因素 （一）生理因素 可使D-D /FDP。 年龄 随年龄增长而增高，80岁88% D-D水平 饮食 高脂饮食、酗酒 活动 剧烈活动 妊娠 随妊娠期延长而增高 月经 月经期 12 （二）病理因素 可使D-D /FDP。 严重感染、败血症/脓毒血症、组织坏死/坏 疽、慢性肝病、甲减、结节病、先兆子痫、 外科手术/创伤、分娩/产褥期、恶性肿瘤、 冠心病、免疫病 13 （三）药物因素 1.可使D-D /FDP。 溶血栓（SK、UK、rt-PA） 2.可使D-D /FDP 抗凝药（肝素/LMWH、口服抗凝剂） 抗高血压药（氯沙坦等） 14 （四）标本采集因素 时间 固定长79时为宜 扎臂 时间5min为宜 顺利 要求一针见血，防止反复穿刺 注射器 硅化/塑料，针头用21G1.5/20G1.5号 15 （五）抗凝剂因素 用含0.109mmol/L枸橼酸钠，与血液标本 严格1：9混合，轻轻混匀。 抗凝剂量少，D-D测定值偏高；抗凝剂量 多， D-D测定值偏低。 溶栓治疗监测时，需用枸橼酸钠+抑肽酶 作为抗凝剂，可以精确测定D-D /FDP。 16 （六）标本贮存因素 全血标本4102h，3000rpm离心 10min去血小板。放-20、4、20、 32 2h内无变化； 4放24h无变；放20 、 32 4h后D-D /FDP水平。 分装（0.51.0mL）放-20贮存，用时快 速溶解。 17 （七）仪器因素 国际上大多数临床实验室是用血凝仪测定 D-D/FDP，且与凝血4项（PT、APTT、TT、 Fg）测定匹配；但也有少数单位在生化仪上 测定，即试验盒与测定仪器不匹配。 18 （八）干扰物因素 易受类风湿因子、胆红素、肝素、血脂、 黄疸和血红蛋白等因素影响。一般认为： 游离胆红素17mg/dL、结合胆红素 21mg/dL、Hb5g/L乳糜1960浊度、类风 湿因子500IU/mL对测定的结果无影响。 然而STA-Liatest D-D试剂试剂 盒，当类风类风 湿因子15g/mL时，会使结果偏高，可用变 性抗人抗体IgG中和类风湿因子后再作测定， 以提高测定准确性。 19 四、D-D/FDP检测的应用 （一）VTE危险分层 静脉血栓（VTE）的危险性（即预测可能 性的因素），可分为高度危险因素（预测可 能性高），中度危险因素（预测可能性中度 ） 和低度危险因素（预测可能性低度），是临 床诊断VTE的基础。 20 高度危险险因素 多发发性骨折（40%76%） 髋髋部骨折（50%75%） 严严重创伤创伤 （35%50%） 腹部大手术术（15%30%） 脊髓损伤损伤 （50%100%）脑脑卒中（30%60%） 高龄龄80岁岁（88%） 21 中度危险险因素 下肢骨折（3.7%50%）充血性心衰（8%12%） 恶恶性肿肿瘤（5%42%）冠脉搭桥术桥术 （3%9%） 急性心梗（5%35%）口服避孕药药（3%12%） 家族血栓史（5%13%）自身免疫病（SLE） 22 低度危险险因素 制动动5天经济舱综经济舱综 合征 吸烟血黏度增高 妊娠/产产后疝修补术补术 肾肾病综综合征真性红细红细 胞增多 23 （二）排除深静脉血栓（DVT） DVT的临临床症状和体征 肢体/腹部疼痛90% 肢体肿胀肿胀8090% 浅静脉曲张张4050% 全身症状3870% 栓塞后综综合征2070% 24 DVT主要影像检查 敏感性（%）特异性（%） 加压压超声显显像 （CUG） 739798 磁共振 （MRI） 9010090100 静脉造影 （“金标标准”） 近100近100 25 可疑DVT Wells（2000）评分标准（简化） 活动动性肿肿瘤（过过去6个月内接受治疗疗/处处于缓缓解）1 瘫痪瘫痪 、近期下肢石膏固定1 卧床3d，过过去12周内行大型手术术1 深静脉分布处处有局部压压痛，全下肢肿胀肿胀1 肿胀肿胀 小腿腿周径超过过另一侧侧无症状3cm1 腿部凹陷性水肿肿1 浅表静脉曲张张1 有DVT过过去史1 注：分值2分像DVT，1分不像DVT；1分低度疑似DVT，12分中度疑似 DVT，2分高度疑似。 26 DVT的诊断程序 Wells评分标准判断DVT临床可能性 低/中 高 D-D测定 CUS 阴性 阳性 无DVT 有DVT 不治疗 CUS 静脉造影 治疗 无DVT 有DVT 不治疗 治疗 可疑DVT的诊断程序 注:CUS,加压超声显像;DVT,深静脉血栓 27 PTE的临床症状和体征 症状 体征 呼吸困难及气促 80 90% 胸痛 40 70% 心动过速 30 40% 晕厥 11 20% 紫癜 11 16% 咯血 11 30% 发热 43% 咳嗽 20 37% 颈静脉充盈 12% 心悸 10 18% 胸腔积液 24 30% PO2 上升/分裂 23% 细湿罗音 18 51% （三）肺血栓栓塞(PTE) 28 PTE的主要影像检查 敏感性（%） 特异性（%） 核素肺通气/灌注扫描 92 87 螺旋CT/电子束CT造影 53 89 78 100 肺动脉造影 98 95 98 29 可疑PTE Wells(2000)评分标准（简化） 有DVT临床症状和体征（有水肿和疼痛） 3 与其他疾病相比，PTE的可能性更大 3 固定/制动，卧床连续3天或4周内曾行手术 1.5 曾有DVT/PTE史 1.5 心率100次/min 1.5 咯血 1 癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗） 1 注： 0 2分：预测可能性低；发病率4% 3 6分：预测可能性中度；发病率21% 6分：预测可能性高；发病率67% 30 PTE临床可能性判定 中/低度 高度 D-D测定 CUS 阴性 阳性 无DVT DVT 不治疗 CUS 螺旋CT 治疗 无DVT DVT 无PE PE 螺旋CT 治疗 V/Q扫描 治疗 或血管 无PE PE 造影 不治疗 治疗 可疑PTE的诊断程序 注：CUS加压超声显像；V/Q通气灌注扫描 31 VTE 作者(年份) 例数 NPV(%) 特异性(%) DVT Palareti G(2003) 106 100 52.5 PTE Kabrhel C(2003) 140 100 35 PTE Kruip M(2002) 234 99 52 PTE Dunnk L(2002) 1106 99.6 52 PTE Funfsinn N(2001) 965 100 38 DVT及PTE Jolicoeur M(2002) 782 99.7 44.4 DVT及PTE deMoerloose P(2001) 918 100 33 DVT及PTE Perrier A(1999) 234 99 51 VTE (19992003) 4485 99100 3352.5 D-D检测在排除VTE中的应用评价 32 VTE患者对D-D检测具高度敏感性 (82%100%)，但特异性不高(32%52%)，故 不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。 然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范 围(ELISA法 500g/L)，患VTE的可能性极小， D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值 (NPV)，可安全排除VTE的存在。 33 特别强调： D-D检测与 VTE临床评分结合应用更具合 理性。它对排除中度/低度可能性（危险性）的 VTE更有价值，而对高度可能性（危险性）的 VTE 意义较小。 34 （四）诊断弥散性血管内凝血（DIC） 1. DIC的病因 感染性疾病 （25%40%） 恶性肿瘤 （7%9%） 组织损伤/手术 （6%23%） 病理产科 （5%12%） 肝脏疾病 （5%12%） 其他 （10%26%） 35 2.DIC的表现 DIC 的临床表现 表现现特征发发生率（%） 广泛出血注射出血，创创面渗血8090 循环环衰竭难难治性休克，血压压降低5060 微循环环形成累及器官功能障碍4550 微血管性溶血溶血表现现733 36 3.DIC的检测 诊断DIC实验的评价 检测检测 指标标异常指标标敏感度（%）特异度（%）诊诊断效率（%） 单单个实验实验 Plt（109/L） 3912757 PTT（s） 延长长3914257 TT（s） 延长长3836070 Fg（g/L） 101006787 D-D（g/L） 0.25916880 SC（%） 2237351 国内标准:*10s; 100 0分100 0分 3 1分 延长长6 2分动态观动态观 察:缩缩短-1分,稳稳定0分,延长长 为为1分 Fg（g/L） 1.0 0分 5分,为显为显性DIC,每天重复测测定记记分, 动态观动态观 察 积积分25分,提示非显显性DIC,每天需 重复测测定记记分,动态观动态观 察. 注:SFMC可溶性纤维蛋白单体复合物;TAFI凝血酶激活的纤溶抑制物;F1+2凝血酶原片段1+2 40 （五）溶血栓治疗的监测 在溶血栓药物（UK、SK、rt-PA）作用下 ，血栓快速溶解，D-D/FDP水平显著。当血栓 被完全溶解后， D-D/FDP快速，2周后回复至 正常。 当溶血栓药物用量不足，血栓未完全溶解 ， D-D/FDP水平维持，未降至正常；当溶血 栓药物用量过多，会导致出血，出血发生率高 达5%30%。 41 勒毅等对38例DVT患者，用溶栓+LMWH 治疗。其中29例有效患者，D-D水平在溶栓 后2h明显，412h开始逐渐，48h降至 原来水平；9例无效患者， D-D水平于溶栓 后2h的程度不及有效者，下降速度减慢。 42 Meng(2009)观察脑卒中UK溶栓治疗D-D水平变化 D-D水平达峰时间时间 (h)峰值维值维 持时间时间 (h) 开始降低 溶栓前显显著 溶栓后 有效组组显显著32424h后 无效组组轻轻度66h后 出血组组显显著37272h后 （比有效组组高1.5倍，比无效组组高5倍，比基线值线值 高6倍） 43 （六）D-D检测与妊娠期VTE 邓若兰等报道，不同孕期中正常孕妇血浆D-D的水平 孕期例数D-D阳性率（%） 早孕（孕3个月）4214.3 中孕（孕46个月）7088.6 晚孕（孕79个月）85 100.0 产产褥期2592.0 44 D-D检测排除妊娠VTE： 随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐 渐升高，可高至基础值的3 4倍。若妊娠期发 生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D- D结果阴性，仍有排除VTE的价值。 45 若有VTE病史的孕妇，D-D水平临界值 （500ug/L），VTE的复发危险度增加2.6倍 ； 若D-D水平临界值（500g/L）， VTE 复发的危险度降低60%。 46 （七）D-D检测与外科手术 腹部手术后D-D水平与VTE的关系： 术后D-D水平与手术类型、持续时间、术前 D-D水平相关。 Dindo(2009)认为D-D在术后第7d达峰值。 术后连续检测D-D水平，其以每天6%的速度 ，中等手术D-D25d恢复正常，大型手术D- D38d恢复正常，不会产生VTE；若术后D-D水 平不减低/持续，提示有VTE的风险。 47 关节整形术后D-D水平与VTE的关系： Sodu(2009)认为，关节整形术后D-D水平 。若术后第1d D-D7000g/L或者术后第4d ，D-D仍7000g/L可排除DVT。然而作者又 指出，关节整形术发生DVT的风险35d，D- D检测需持续3个月，防止DVT的复发。 48 （八）D-D检测与抗凝治疗 接受抗凝治疗的VTE患者，原来升高的D- D水平可以在短期快速。 Speiser等，接受肝素治疗的DVT/PE患 者，第1dD-D水平30%40%；但第3d和 第7d仍有94%和92%患者的D-D水平高于正 常值，即使D-D水平降至正常也不能排除VTE 的复发。 49 D-D检测对抗凝治疗的监测： 抗凝治疗过程中（3 6个月），D-D值 逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常 则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)， 所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。 50 对234例创伤/手术后用LMWH（2850IU，2 次/d）抗凝治疗患者，术后第4 dD-D水平仍 2mg/L。 多普勒超声检查： 高危组（n=102，股骨/膝关节置换） D-D 水平显著，DVT发生率为3.9%（4例），其中 远端DVT发生率为1.96%（2例） 中危组（n=132，膝、胫、腓、足手术） D-D水平增高，对发生VTE的敏感性和特异性 分别为100%和72.8%。 51 （九）D-D检测与VTE复发 Cosmi等，抗凝治疗停止1个月的VTE 患者，68%的患者D-D水平恢复正常；随 访3个月， D-D水平又，VTE复发率为 22.6%。若抗凝治疗为1年， D-D水平又 ，复发率