《作业许可证填写》word版.docVIP

作业许可证填写规范 附件附件 1 安全工作许可证安全工作许可证 编号： 申请方填写施工单位名称工作区域施工单位填写 工作内容描述: 施工单位填写，所有作业内容需详细说明 受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认， 施工单位填写 是否附工作方案 是 否其它附件（危害识别、HSE 作业计划书等）： 填写附件名称 是否附图纸 是 否图纸说明：填写图纸编号或图纸名称 有效期: 从_年_月_日_时到_年_月_日_时 简单施工一般不超过 8 小时，大型 检修可以协议工作时限，参与施工的单位在开工前分别办理安全工作许可证。施工前必须考虑许可证涵盖全部 工作内容。 工作类型判定：（带工作需填写相应的特种作业许可证）施工单位申请人填写 承包商工作 受限空间 偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情 况、没有全身式安全带又要工作等） 非计划性维修工作 吊装作业 没有安全程序可遵循的工作 交叉作业 管线打开 屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备 临时用电挖掘作业 其它 动火高处作业 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“” ，没有打“” ）施工单位申请人 填写，生产单位审核 爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体蒸汽 高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电 惰性气体 噪音产生火花静电旋转设备 机械储能 辐射不利天气其它（请注明） 淹没/埋没 坠落 安全注意事项:填写工作中需要特别注意的安全事项。开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、 安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。由生产单位负责人与施工单位负责人共同 确认 安全措施：（需要打“” ，不需要打“X” ） 选择施工单位应该做的安全措施，生产单位审核 工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备 工作区域围栏/警戒线 设路障 安全眼镜 全封闭眼罩 挂工作警示牌通讯工具 防静电服装 安全帽 通风 火花防护罩 安全鞋 护耳 安全冲淋设施 气体检测仪 正压式呼吸器 防毒面罩(种类: ) 紧急疏散指示 消防设施 手套(种类: ) 防化服： 防爆机具 急救设施 防弧面具 绝缘服 设备需隔离 气体检测 安全绳 安全带 需要夜间照明和警示灯具 焊接护目镜 逃生设施 其它准备: _ 其它个人防护用具_ 气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由生产单位现场属地主管检测填写。检测合格允 许开工。其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求，填写在相应的检测记录上。 作业许可证填写规范 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 可燃气体浓度 LEL%（ ） 有毒气体浓度 % （ ） 本人确认工作开始前气体检测已 合格。 检测人签字：甲方现场监督人员确认人签字：施工单位现场负责 人 注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域 施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照 此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。 安全措施确认：（是打“” ，否打“” ）生产单位现场属地主管 已切断工艺流程 设备已隔离 工作区域准备完成 已完成上锁、挂签、测试 人员培训已完成 个人安全防护装备到位 设备安全检查合格并已贴标签 （进入现场的工器具必须办理入 厂准入证明，检验合格后贴合格 标签才可入厂） 特殊工种人员均持有有效资质 安全工作方案审核通过大型施工， 危害风险比较多，需另附安全方案 （可以在 HSE 作业计划书上体现） 。 简单施工，许可证上的安全措施也可 以算作安全工作方案，在召开会议审 核时完成方案审核。 办理特殊作业许可证其它:_ 许可证的延期：不能延期，如果有效期已到，必须重新办理。 本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责 人讨论了该工作及安全工作方案, 并对 工作内容进行了现场检查, 该工作许可 证的安全措施已落实。 申请人:施工单位现场负责人签名 年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该 工作及安全工作方案, 并对工作内容进 行了现场检查, 我对本工作及工作人员 的安全负责。 收到申请人的工作许可申请，批准人应组织申请人、生产、安全等 相关人员召开审核会议，主要是交待装置目前状态，已采取的安全 措施，在施工中需要采取的安全措施，并现场检查确认后签批。要 有审核会议记录。签字后代表工作可以进行。 批准人:生产单位负责人签名 年 月 日 时 受影响相关部门共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部 门的影响，将安排人员对此项工作给与 关注，并和相关各方保持联系。 部门： 确认人:受影响单位负责人签字 部门： 确认人： 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗 留任何安全隐患，并已恢复到正 常状态，同意许可证关闭。 申请人：施工单位现场负责人签 字 只在作业现场联（即第一联上关 闭） 批准人：生产单位位负责人 年 月 日 时 作业许可证填写规范 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 填写取消或作废的原因。安全工作许可证一旦被取消，禁止再次 使用。申请方必须立即停工，如需继续工作则须按此程序重新申 请安全工作许可证。 取消人：申请人或批准人随时有权取消安 全工作许可证。批准人委派的安全人员发 现工作安全标准不能满足要求，有权利将 安全工作许可证抽走并告知申请方。取消 人只在作业现场联签字即可。 年 月 日 时 其它 工作许可证的使用：工作许可证的分发： * 不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序 和安全措施来确保安全。 * 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关 闭。 * 许可证分发后，不得再单独作任何修改。 * 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效， 必须办理新的许可证。 * 工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员） 有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性， 安全工作许可证被撤销工作立即停止。 * 正本（白色） - 正本放在作业现场； * 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/ 现场监理； * 第二副本（粉色）-相关方（不够可以复 印） ； * 第三副本（蓝色）-批准人/许可证发出 方； * 工作许可证至少存档一年。 作废的许可证必须盖作废章。 安全工作许可证会议审核记录表安全工作许可证会议审核记录表 参与审核人员参与审核人员： 现场属地主管：现场属地主管： 联系电话：联系电话： 安全工作许可证编号：安全工作许可证编号： 一、支持文件的审核一、支持文件的审核 支持文件支持文件是否有此文件是否有此文件审核结果审核结果 工作危害识别/风险评估是 见安全工作许可证/HSE 计划书合格 不合格 安全工作方案是 见安全工作许可证/HSE 计划书合格 不合格 图纸是 否合格 不合格 上锁挂签/加装盲板示意图是 否合格 不合格 气体置换监测点示意图是 否合格 不合格 其它支持文件：（其它对安全完成作业有益的附加程序） HSE 作业计划书 设备工具物料准入证明 入厂三级培训记录 其它 变更审批单 作业许可证填写规范 二、工作后的安全措施都有哪些？二、工作后的安全措施都有哪些？ 上锁/挂签/测试的恢复 隔离/加盲板的恢复 其它 三、标准化现场管理要求：三、标准化现场管理要求： 1、物料存放要求（含工器具、急救、消防、防护设施）： 2、现场隔离区域： 3、其它： 四、对周围环境的潜在影响及控制措施：四、对周围环境的潜在影响及控制措施： 受影响相关方： 与相关方协调、沟通所达成的协议： 五、安全工作许可证未审批通过的原因：（如审批通过，此项不填）五、安全工作许可证未审批通过的原因：（如审批通过，此项不填） 作业许可证填写规范 作业许可证填写规范 附件附件 2 受限空间进入许可证受限空间进入许可证 编号： 工作描述（包括设备、工作内容）：施工单位详细准确填写受限空间区域名称及进入受限空间施工的原因与 项目 施工单位：填写施工单位名称受影响相关方：由生产单位现场负责人与施工单 位现场负责人共同确认，施工单位填写 是否附进入计划 是 否是否附救援计划 是 否（必须指定两个 经过作业区培训并贴受限空间标签的救援人员） 是否附图纸 是 否根据情况决定图纸说明： 有效期: 从_年_月_日_时到_ _年_月_日_时施工单位填写，时限不超过 12 小时 危险工作类型施工单位填写，生产单位负责人审核 焊接 切削 用电 燃烧 打磨 喷涂 明火 钻孔 蒸煮 化学清洗 撞击 挖掘 压力吹扫 其它 危害识别施工单位填写，生产单位负责人审核 爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体挥发性物质 高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电 惰性气体噪音产生火花静电旋转设备 机械储能蒸汽淹没/埋没坠落 辐射空间内活动受限其它（请注明） （温度、辐射、噪音等） 安全准备施工单位填写，生产单位负责人审核 通风设施新鲜空气面罩安全带逃离路线 防尘面具连裤工作服连在入口点的救生索橡胶手套 安全冲淋面罩 雨衣护肤霜 防酸头罩通讯设备护耳布质颈脖覆盖物 化学防护其它辅助品的位置声光报警器防火设备 救援计划检测仪列出其它要求 安全措施确认生产单位现场属地主管填写，生产单位负责人审核 设备隔离设备清理用电安全防火安全 停止传送 锁和标签 断开或盲板隔离 张贴工作警告标志 工作区域围栏或警戒线 预防外部危险 蒸煮 吹扫置换 清污 泄漏检测 内部观察 化学清理 断开电路 上锁挂签测试 安全电压工具、照明 防爆设备、工具 接地和漏电保护 绝缘工具 焊接电弧保护 区域报警信号 展开灭火水龙带 保持区域湿润 盖上工业下水道 井盖 CO2灭火器 干粉灭火器 阻燃毯 防火服 作业许可证填写规范 消防车 气体检测结果由生产单位现场属地主管与施工单位现场负责人共同确认检测数据，填写。 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 可燃气体浓度 LEL%（ ） 有毒气体浓度 % （ ） 本人确认工作开始前气体检测已 合格。 检测人签字：生产单位现场属地主管确认人签字：施工单位现场负 责人 工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间 10 分钟前，由生产单位现 场属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方 可进入。作业期间每隔 1h 对作业环境进行一次检测，将检测数据填入另附检测记录。作业中断 30 分钟及以 上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。应优先选 用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。 许可证的延期：可以延期,延期确认单委托给生产单位现场属地主管签字，但责任仍属生产单位负责人。 本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次（以 12 小时为一周期计 算） 本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 （ 每次延期进入前都要填写许可证延期确认 单） 许可证的签批： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论 了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进 行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。 申请人:施工单位现场负责人签名 年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及 安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本 工作及工作人员的安全负责。 进入管理者:生产单位负责人签名 年 月 日 时 进入受限空间的人员和监护人签名 签名表明本人已阅 读许可并且确信所 有条件都满足。 此处签名表示进入者和监护人接受了培训，了解了危害、防护与救援方式，必须在此 签名。 监护人 受影响相关部门共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人 员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 部门： 确认人: 部门： 确认人： 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场 没有遗留任何安全隐患， 许可证关闭。 申请人：施工单位现场负责人 只在作业现场联（即第一联上关闭） 年 月 日 时 批准人：生产单位负责人 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消：取消人： 部门： 年 月 日 时 作业许可证填写规范 受限空间进入许可证延期确认单 受限空间进入许可证编号： 延期原因： 是否对原有安全措施进行了再次确认： 是 否 气体检测值： 新的安全要求： 延期时限： 年 月 日 时（不超过 12h） 施工单位现场负责人： 生产单位现场属地主管： 附录附录 A 受限空间进入计划的编制指南受限空间进入计划的编制指南 （所有的进入受限空间作业必须编制进入计划） 作业区域：位置： 受限空间进入许可证号码：安全工作许可证号码： 作业单位负责人：进入日期： 作业描述（包括设备、工作内容）： 进入点： 救援召集方法： 对讲机召集 大声呼喊召集 跑步传信召集 其它 作业许可证填写规范 必须检查以下所有内容： 已附上救援计划 已附上肓板/隔离清单 已附上隔离图或标明隔离位置的流程图的复印件 进入类别（检查所有可能符合的类别）： 水平的 竖直向上的 竖直向下的 作业许可证填写规范 附录附录 B 救援计划制定指南救援计划制定指南 1 评估 在建立救援组或寻求救援服务之前，要做评估: 初始评估确定潜在的救援服务或救援组是否经过足够的培训，有足够的装备，能在装置内进行适当 的受限空间救援，以及是否能及时响应。 表现评估衡量在实际或救援演习期间，救援组或救援服务的表现。 2 救援计划 可以事先做好一份书面救援计划，但应针对每次进入受限空间作业的特点进一步完善，因此，应当检查 救援计划，看它是否非常适合于此次特定活动。 书面的计划应当优先考虑实施非进入救援的可能性。保护救援人员与保护救出的进入者同样重要，且在 许多场合，非进入救援比较快。 在编制计划时，考虑以下关键要素: a)精确地辨识空间，比如空间内的有毒有害气体、内部结构等； b)报警和详细的信息沟通途径，包括监护人使用什么沟通工具(如气笛)，或最近的报警按钮； c)用于救援的装备应在进入点或位于其附近，救援人员的个人防护装备配备到位且所有人员都能正确使 用； d)在进入开始前，把救援计划的副本给救援组； e)救援方法，包括任何危险的特性、任何要避免的要素和救援组可能面临的任何特殊危害； f)每年至少进行一次救援演习，辨识并且改正在程序、装备、培训或资源方面存在的不足。应确保参加 此次进入受限空间作业的救援人员都进行过救援演习或者在作业前再进行一次针对性演习。 g)救援人员的选择至关重要，必须要选择合格的救援人员，包括救援人员对救援方法、急救技能的掌握 等均须经过评估，因此，应当在平时就有所准备，经常开展此类培训。 作业许可证填写规范 附录 B 的附件： 受限空间救援计划(指南)（必须有救援计划） 受限空间位置安全工作许可证号 进入目的进入日期 进入说明： （例如：垂直或横向进入、开口尺寸、地面或地面以上、需要脚手架，等等） 垂直进入 横向进入 开口尺寸 mm 需要脚手架 是 否 地面或地面以上 地下 召集救援队的方法： 对讲机召集 大声呼喊召集 跑步传信召集 触发现场警报 其它 救援方式： 进入救援 非进入救援 尽量采用非进入救援，提前做好可以把进入者拉出来的准备工作。 救援所需的设备： （例如：救援垫/块、辘轳等） 正压式空气呼吸器等，长管呼吸器 全身式安全带 安全绳 救援三角支架、辘轳 担架 救援车辆 急救包 其它 指定救援人员：（每班至少有两人作为救援人员必须在现场，且受过受限空间标准培训，了解救援计划） 救援队行动事项： 听到警报、发现异常等情况，拉出受伤人员，进行人工呼吸、给氧、送至医务室、就近医院等 进入之前的培训：（必须选择其一） 召开进入前会议，特别针对本次进入涉及的救援队成员（上述指定人员） 。 如需要许可证的受限空间进入在相同或类似的条件下，频繁的、定期的（例如每月一次）进入相同或类似 的空间，并且使用相同的救援人员。只进行“桌面”演练代替进入前训练。 （“桌面”演练：指口头讨论的 形式演练，不做实际的演习。 ） 救援指导原则： 每个班始终都要有两个救援队员坚守在现场。 每个班或每次进入之前，必须向进入人和监护人确认救援队人员。 救援队必须提供两项服务： 1. 从空间内拉出进入人。 2. 对受害人进行急救处置。 救援人员可以在空间帮助进入人，但不得进入空间与进入人一起工作。 监护人不得是救援队员，但如果已确定是非进入救援，可以参加救援。 受限空间进入管理者批准：_日期： 时间： 作业许可证填写规范 附录附录 D 参与进入受限空间人员的培训指南参与进入受限空间人员的培训指南 1 进入管理者 进入管理者应就下列主题接受培训并取证: a)职责； b)进入原则的应用； c)进入准备工作； d)在进入期间可能面临的危害 (如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； e)监督装备使用(如现成可用的类型、限制和校验)； f)受限空间进入装备的使用和限制； g)个人防护装备的使用和限制； h)进入和进入许可证终止的程序； i)撤离未经授权进入者的方法； j)移交进入行动职责的方法； k)保持进入行动符合进入许可证条件的方法； l)查证救援服务现成有效的方法； m)救援程序。 2 经授权的进入者 经授权的进入者应就下列主题接受培训并取证: a)职责； b)在进入期间可能面临的危害(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； c)隔离危害和查证已隔离的程序； d)为进入作准备； e)危害暴露的形式、征兆或症状和后果； f)禁止进入的条件； g)个人防护装备的使用和限制； h)进入装备的使用(如测试、监督、通风、通讯、照明、预防坠落、障碍物、以及进入方法和救援装备)； i)监护人用来提醒进入者撤离时的沟通方法； j)当发现有暴露危险的征兆或症状时，或出现受禁止的条件时，提醒监护人的方法； k)何时撤离受限空间(即监护人命令进入者撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止 的条件时、或发出撤离报警时)。 3 监护人 监护人应就下列主题接受培训并取证: 作业许可证填写规范 a)职责； b)在进入期间可能面临的危害(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； c)人员受到危害影响时的行为表现； d)禁止进入的条件； e)保持授权进入者数量的正确方法； f)辨识经授权的进入者的方法； g)监督空间内外活动和保护进入者安全的方法； h)监护人用来监督进入者的状态以及万一要提醒其撤离时的沟通方法； i)撤离进入者的程序和何时应当启动这些程序； j)召唤救援和急救部门帮助进入者撤离的方法； k)救援行动时的职责； l)避免未经授权者进入，告知未经授权进入者，以及告知进入者已有未经授权者进入的方法； m)责任应当何时和如何转移。 4 气体检测人员 参与受限空间内气体检测、评估的人员，应就下列主题进行培训: a)辨识可能与受限空间有关的潜在危害(包括危害的特性和有预警性的性质一起)； b)与采样有关的危害、预防措施和起始检查，包括从受限空间内取样的适当方法(如通路和用惰性气体 吹扫)和开始取样的许可条件。 安全培安全培训训考核考核记录记录卡（范例）卡（范例） 培培训训名称：名称：培培训训日期：日期： 授授课课人：人：授授课课人人职务职务： ：授授课课用用时时： ： 培训教材/内容简述： 受训人部门考核结果受训人签名受训人部门考核结果受训人签名 作业许可证填写规范 培训考核方法：1.笔试（ ） 2.面试或口头提问( ) 3.技能演示 ( ) 考核确认人:审核人： 注：1、受、受训训人确信已掌握培人确信已掌握培训训内容后，方可内容后，方可签签名名. 2、 、对对没有掌握培没有掌握培训训内容的受内容的受训训者需接受再培者需接受再培训训. 3、培、培训训效果必需效果必需经经确确认认人人认认定、定、审审核人核人审审批，确批，确认认人和人和审审核人由培核人由培训组织单训组织单位位 指定。指定。 4、培、培训结训结果果应记应记入个人培入个人培训训档案，并更新个人安全培档案，并更新个人安全培训计训计划及划及记录记录。 。 5、考核、考核结结果只填写合格或不合格。果只填写合格或不合格。 作业许可证填写规范 附录附录 E 进入管理者召开的进入前会议的指南进入管理者召开的进入前会议的指南 进入管理者须在会议中确认的事项 验证监护人/进入者已经受过受限空间进入培训 通知上一级直线管理者进入时间 已经检查过安全工作许可证和受限空间进入许可 证 强调只有进入管理者才可以授权进入人员 已经检查过书面的进入计划 确认已经挂好了受限空间危险标志牌 已经检查过书面的救援计划 (附页) 确认已完成所需的呼吸器培训及清洁培训 建立受限空间进入者/监护人检查记录 确认危害物质的沟通信息及其它潜在的危害物 程序及设备说明书 已经完成进入前会议记录- (附件) 每日进入前召开会议 会议时间会议地点进入管理者 会议内容（可附页）： 在进入前召开，告知进入人员、监护人员、申请人等安全隔离、检测等防护措施，工作注意事项，异常情 况处理、救援要求等 与会人员签名： 参会人员签名 作业许可证填写规范 附录附录 F 受限空间进入者受限空间进入者/监护人记录监护人记录 （监护人填写） 作业区域： 受限空间进入许可证编号：安全工作许可证编号： 监护人： 日 期接班时间签 名交班时间签 名 进入者： 日 期进入时间签 名退出时间签 名 附录附录 G 气体监测日志气体监测日志 （生产单位现场属地主管检测填写） 许可证编号_ 日期_ 空间名称_ 地点_ 要求的测试结果时间测试人 氧气 作业许可证填写规范 有毒气体 可燃性气体 其他 氧气 有毒气体 可燃性气体 其他 氧气 有毒气体 可燃性气体 其他 氧气 有毒气体 可燃性气体 其他 氧气 有毒气体 可燃性气体 其他 氧气 有毒气体 可燃性气体 其他 允许限度使用的监测设备类型、编号： 氧气：19.5%-22.5% 易燃易爆气体(%LEL） （可接受范围10% LEL ）隔日继续作业的，必须有检测记录 附件附件 3 管线打开许可证管线打开许可证 编号： 管线打开工作区域生产单位现场属地主管填写装置名称：生产单位现场属地主管填写 管线打开的位置描述生产单位现场属地主管填写 管线打开的原因生产单位现场属地主管填写 作业许可证填写规范 是否附管线打开位置示图： 是 否是否附管线打开工作计划：是 否 （在检修方案中已体现打开计划内容的， 不用再填写下面的管线打开工作计划） 有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时生产单位填写，与施工单位协议工作时限 管线打开工作准备生产单位现场属地主管填写确认，生产单位负责人审核，并告知施工单位现场负责人 物质或状态的危害识别 （如有危化品，要对其 MSDS 进行培训） 排空及清洗方法工艺危害隔离方法液/气泄漏的控制设备 危害物料:_ 液体 气体 热 冷 压力 可燃性 腐蚀性 毒性 辐射性 其它（请注明）： 氮气置换 空气吹扫 化学清洗 水洗 蒸煮 泄压 排气 排液 其它（请注明） 受控排放 截止阀+盲板/盲法兰 双截止阀 单截止阀 系统上锁挂签测试 次能量来源的认定 其它（请注明）: 抽吸系统 通风系统 水管 消防车 泄漏收集桶 砂袋 吸油物品 连接火炬 其它（请注明）： 个人防护设备 由生产单位现场属地主管告知施工单位现场负责人应该准备那些防护设备 安全眼镜 全封闭眼罩 手套(种类: ) 正压式呼吸器 防静电服装 安全帽 防化服 防毒面罩(种类: ) 安全鞋 护耳 安全绳 其它个人防护装备 工作准备检查 由生产单位负责人与施工单位现场负责人共同确认填写 需完成需完成 检查项目 是 否 不适用检查项目 是 否 不适用 1. 管线设备被认定为: o 已清理过 o 已置换过 o 已泄压 o 已排气 o 已排液 o 已隔离 o 已上锁 o 次能量来源已上锁 （蒸汽伴管和电热能源） o 气体检测合格 2. 液/气泄漏控制设备 3.工作区域充分围栏 4.个人防护设备备妥 5.安全冲淋设施 o 位置 o 确认可用 6.擦布收集盒位置已确定 7.逃生路线已确定 本人确认以上各项工作完成。 施工单位负责人签名：施工单位现场负责人 生产单位负责人签名：生产单位现场属地主管 如果以上各项措施没有按要求完成, 还存在何种危险状态及需采取何种预防措施? (例如) 水喷淋, 特殊个人防护装备等等 施工单位： 生产单位： 作业许可证填写规范 待援 是否需要待援人员？ 是 否 如果是的话, 是否就位 是 否 待援人员何时可撤离 ? （说明撤离的条件）_ _ 许可证的签批： 我已审视过管线打开许可证, 并且确认工作安全计划与准备均已完成, 且该管线设备可以安全地打开。 生产单位负责人：生产单位负责人到现场确认后签批 许可证的关闭 工作完成时, 已经确认： O 管线/设备已恢复到安全操作状态 O 环境已经清理恢复 O 所有残存化学品已被清理干净 O 围栏已移除 我已检查工作现场, 且确定所有的管线设备均已恢复到安全操作的状态，工作许可证关闭。 施工单位负责人：施工单位现场负责人 生产单位负责人：生产单位负责人 只在作业现场联（即第一联上关闭） 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消：取消人： 年 月 日 时 管线打开工作计划管线打开工作计划 作业地点：作业地点：位置：位置： 管线打开作业许可证号码：管线打开作业许可证号码：安全工作许可证号码：安全工作许可证号码： 管线打开日期：管线打开日期： 年年 月月 日日 年年 月月 日日作业单位负责人：作业单位负责人： 作业描述：作业描述：（包括设备、工作内容） 作业许可证填写规范 隔离计划：隔离计划：（包括描述需要隔离的能量、隔离方式、阀门状态、上锁点的图示等） 1.危害物料:_ _ _ 液体液体 热热 压力压力 可燃性可燃性 腐蚀性腐蚀性 气体气体 冷冷 毒性毒性 辐射性辐射性 其它（请注明）：其它（请注明）： 2.2. 隔离方式隔离方式： 阀门关闭： 上锁挂签：清单（附表） 盲板、盲法兰：图示（附图） 3.3.清洗管线清洗管线/ /设备内截留危险物料计划设备内截留危险物料计划：（在下列项中选择，在中按顺序标上数字，在所选项后进行 说明，包括排空点、置换方法和步骤、清洗的介质和时间等） 泄压： 氮气置换： 空气吹扫： 水洗： 蒸煮： 化学清洗： 排气： 排液： 其它（请注明） ： ： 4.4. 是否存在初级和次级能源及隔离措施：是否存在初级和次级能源及隔离措施：（蒸汽伴管和电热能源） 预防计划预防计划：（如：管线打开后，在未恢复之前，应保持与大气相通，防止形成负压或爆炸环境） 作业许可证填写规范 个人防护装备及其要求：个人防护装备及其要求： 防护装备： 1全封闭眼罩 2安全眼镜 3手套 4正压式呼吸器 5安全帽 6防化服 7防静电服装 8安全鞋 9护耳 10防毒面罩 11安全绳 其他： 12 13 14 15 16 17 18 19 20 何时穿戴、何时脱下： 受影响区域控制方式：受影响区域控制方式： 隔离带、围绳 警示牌 消防器材 专人监护 是否明确待援人员的职责和要求：是否明确待援人员的职责和要求： 附件附件 4 挖掘工作许可证挖掘工作许可证 第一部分: 申请人完成此部分 施工单位： 施工单位名称 挖掘工作地点：生产单位现场属地主管填写 参考图纸： 有图纸的可以填写图纸编号 注：须附图纸并在图纸上标明（室外使用坐标系，室内使用柱 线) 挖掘原因：施工单位填写 开始日期： 年 月 日 结束日期： 年 月 日 （一般不得超过 15 天，可协 议） 申请人姓名：施工单位现场负责人 日期： 电话: 第二部分: 施工单位工程师完成此部分 由生产单位现场属地主管与施工单位负责人共同确认，施工单位 填写 作业许可证填写规范 隐蔽设施情况 有 无注释（管径、走向、深度、位置）隔离阀/开关的位置参考图号 公用设施线路 水 下水道 压缩气体 电气仪表线路 油气工艺管线 消防管线 其它隐蔽设施 其它 生产单位现场属地主管应指导施工单位人员在现场开挖表面标明许可的开挖区域。 需要的特殊安全措施和要求 (按照挖掘现场的具体要求)：由生产单位现场属地主管与施工单位现场负责人 共同确认。 电气专业人员 路障、围栏和警告标志 机具防爆 气体检测 专业人员 个人防护 备用人员 采取手工挖掘定位 夜间施工安全措施 通风措施 其它(具体说明) 第三部分: 生产单位相关人员审核签名（以下部分由生产单位现场属地主管召集相关人员确认填写） 工艺设备：工艺设备人员签名 电气仪表：电气仪表人员签名公用工程：蒸汽、压缩气体、消防、水管线 等，如果管理人员一样，可以与工艺设备划在一起 生产运行：当班运行人员签名，将第二联张贴在主控室展板上 安全管理：生产单位现场属地主管 第四部分: 准备工作检查（生产单位现场属地主管负责检查，生产单位负责人审核） 挖掘工作计划已审查通过已落实现场安全监督已考虑对邻近结构物的影响 已确认土壤类型已进行危险评估和制定工作计划已考虑挖出物的处置 已确定塌方防护措施已制定每日检查清单已考虑排水方式 已对所有施工人员进行交底需要的支护设施已就位已准备跨越坑沟的设施 已落实第二部分的特殊安全措施已确定机具设备进入区域的方式已确定逃离坑沟的方式和物资 已确定阻断道路的警示和管制措施开挖区域已在现场标识挖掘机具的活动范围是否足够 已准备围栏和警示设施其它 第五部分: 许可证的批准、关闭和取消 我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司挖掘工作程序的要求，同时我也与相关人 员一同检查过现场并同意挖掘工作计划，我同意签署本许可证，并对本次工作及人员的安全负 责。许可证批准 批准人签字：生产单位负责人 日期： 年 月 日 时 许可证关闭 挖掘工作结束，已经 确认现场无任何安全 申请人：施工单位现场负责人批准人：生产单位现场负责人 作业许可证填写规范 隐患，许可证可以关 闭 只在作业现场联（即第一联上 关闭） 年 月 日 年 月 日 许可证取消 因以下原因，此许可证取消： 取消人： 年 月 日 时 注：本许可证一式三联：第一联放在作业现场；第二联放在控制室或值班室或现场监理处；第三联由生产单 位留存。 挖掘工作计划和每日检查清单 附件附件 5 高处作业许可证高处作业许可证 编号： 施工单位施工单位名称 生产单位生产单位名称 作业地点填所有可能高处作业的地点 作 业 人 员高处作业人员签名 作业内容及原因 高度超过 5 米的高处作业或在野外进行的高处作业必须要有救援方案，且必须指定两 个经过作业区培训并贴高处作业标签的人员为救援人员 有效期限 从 年 月 日 时至 年 月 日 时尽量准确填写 作业时间，以方便作业许可证及时关闭。频繁性高处作业（维修路灯、电力线路巡检 等）可不办高处作业票，但需执行高处作业规定。 主要安全措施 施工单位现场负责人填写，审核。安全带必须为全身式安全带。 作业人员身体条件符合要求作业人员携带工具袋垂直分层作业中间有隔离 作业人员着装符合工作要求围栏、警戒线、夜间警示灯梯子或绳梯符合安全要求 作业人员配戴安全带作业点照明充足 在非承重物上作业时搭设承重 板 30 米以上作业配备通讯工具员工进行了充分的培训员工清楚坠落风险 其它措施 防坠落设备检查 施工单位现场负责人检查填写（现场负责人核对检查） 锚固点：垂直救生索：水平救生索： 锚固点适当独立于工作面强度2.25 吨不用来作平衡专业人员设计 用索人员数 量 作业许可证填写规范 支撑2.25 吨锚固点充足无刃口接触侧向摆动防护专门的锚固点 有初始松弛 度 高于肩部首次上下保护连接/断开保护无磨损钢制滑扣件 坠落阻止器：系索：弹性救生索： 与救生索匹配有自锁装置不超过 1.8 米机械钩锁培训已完成高于头部 在可用状态安装方向正确可手动调节是双重系索维护检查计划 有操纵杆定期检查有缓冲装置末端正确绞接 钩锁：全身式安全带：其它事项 双锁式钩锁 受压/磨损/变 形/弹性检查 连接部件齐全完成使用培训坠落净空有救援方案 制造商认可的方 式连接 定期检查 承载连接不用 尼龙 坠落摆动隐患 消除 高处作业救援计划高处作业救援计划 高处作业位置 安全工作许可证号 作业目的 作业日期 作业说明： （例如：需要脚手架、人字梯，作业高度等等） 批 准 本人在工作开始前, 已同相关人员讨论了该工作 及相关的安全计划, 并对工作内容进行了现场检 查, 该工作许可证的安全措施已落实。 施工负责人签字：施工单位负责人 日期： 年 月 日 本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及安全 计划, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本 工作及工作人员的安全负责。 批准人签字：生产单位负责人 日期： 年 月 日 本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并负责在作业过 程中予以落实。 监护人：施工单位现场负责人 日期： 年 月 日 关闭 作业结束，已经确认现 场无任何危害，许可证 关闭。 施工单位负责人：施工单位现场负责 人 只在作业现场联（即第一联上关闭） 日期： 年 月 日 批准人：生产单位负责人 日期： 年 月 日 取消 因以下原因，此许可证取消：取消人： 日期： 年 月 日 作业许可证填写规范 召集救援队的方法： 呼喊 对讲机 电话 其它 救援所需的设备： （例如：急救箱等、车辆、通讯设施、担架等） 指定救援人员： 救援队行动事项： 1、接到救援通知，立即向主管领导汇报，讲明事件发生地点，简要概述伤害情况；并立即携带相应救援设 备赶赴至求救现场； 2、主管领导立即向作业区调度室汇报，并请医务室做好急救准备，需要外送治疗的，请调度室做好外送准 备。3、其它： 作业区医务室电话作业区调度室电话13909963370 作业之前的培训：（必须选择其一） 召开作业前会议，特别针对本次作业涉及的救援队成员（上述指定人员） 。 如需要许可证的高处作业在相同或类似的条件下，频繁的、定期的（例如每月一次）作业（相同或类似） ， 并且使用相同的救援人员。只进行“桌面”演练代替作业前训练。 （“桌面”演练：指口头讨论的形式演练， 不做实际的演习。 ） 救援指导原则： 每个班始终都要有两个救援队员坚守在现场。 每个班或每次作业之前，必须向作业人和监护人确认救援队人员。 救援队必须提供两项服务： 1. 对轻伤作业人员进行现场救援。 2. 对重伤作业人进行急救处置。 救援人员可以帮助作业人，但不得与作业人一起工作。 高处作业管理者批准：高处作业管理者批准：_ 批准时间： 年 月 日 时 附件附件 7 公司临时用电许可证公司临时用电许可证 编号： 临时用电单位填写用电单位名称 临时用电用途用电单位填写用电地点用电单位填写 作业许可证填写规范 电源接入点 水电队现场接 线电工填写 工作电压 水电队现场接线 电工填写 电工姓名 填写水电队现场接线电工姓 名 用电时间 年 月 日 时至 年 月 日 时（尽量准确填写用电时间，一般不超 过 15 天，可协议，便于安全控制） 临时用电单位填写 生产单位指派专业电工检查确认（水电队负责现场接线的电工检查后填写） 用电设备清单： 电工检查贴签 情况 设备名称 负荷 （KW） 施工单位填写 负荷合计 申请用电前检查项目： 符合“” 不符 合“” 引接点确认 （接入点必须有标签） 上锁点确认 电缆规格及走向 接地 漏电保护 人员持证 防爆 线路架空 线路标志 穿越保护 配电盘、箱开关 一机一闸 负荷确认 临时用电组 织设计 其它： 设备完整性检查表： 符合“” 不符 合“” 电源接线状态 焊接设备 电缆及设备外观 手持电动工具 电气绝缘状况 临时照明 设备防护罩 测量检查临时用电设备电 源插头 设备外壳绝缘1M 其它： 安全注意事项（专业电工）：水电队负责现场接线电工填写，主要填写要求用电单位在临时用电过程中必须注 意的一些安全事项。 本人在工作开始前,组织进行了 临时用电设计，并对用电设备也 进行了检查，该工作许可证的安 全措施已落实。 申请人签字：申请用电单位负责 人签字 年 月 日 本人在工作开始前,已经对照上述检 查清单进行了检查，符合临时用电相 关标准，我对本次检查的结果负责。 专业电工签字：水电队现场接线电工 签字 年 月 日 本人已同申请单位(人员)讨论了该工 作及安全计划, 并对人员和设备进行 了检查, 我对本工作及工作人员的安 全负责。 批准人签字：姜金良及其委托人（见 附件） 接电部位所属生产单位负责人签字 年 月 日 许可证关闭 已经按照临时用电组织设计中的拆除 方案安全地拆除所有临时用电线路和 设备，许可证可以关闭。 申请人：申请用电单位负责 人签字 日期：只在作业现场联（即 第一联上关闭） 时间 现场负责人：水电队负责 拆线的电工签字 日期： 时间： 许可证取消 因以下原因，此许可证取消：临时用电申请人或批准人 委派的安全