《纤维支气管镜应用》word版.doc

第一章硬质气管镜的现代应用一、概述近30 年来，随着软体纤维光学气管镜的使用，硬质气管镜硬镜）的应用已明显减少，但随着介人性气道诊断和治疗技术的开展，专业人员已认识到硬镜在以下方面，如气道内激光技术、气道内支架置人、大咯血的处理、气道异物及勃液栓的排除、气道狭窄的扩张等方面仍极为有用。临床上，纤维支气管镜（纤支镜）的操作过程中需占据一定气道空间，对健康成年人一般不会引起通气功能障碍，但对于儿童或气道狭窄者，可能影响通气功能甚至威胁生命安全。硬镜操作时可保留开放的气道空间和保留一个通气接口便于人工通气，故硬镜亦称“通气气管镜”。现代硬镜是一空心不锈钢管（见图1 . 1 ）。远近端直径均一，管壁厚2 、3 ? ，成人硬镜直径9 一13 . 5n 。，长度为40cm ，远端为斜面，有助于通过声门和气道狭窄部分，远端】3 镜体有侧孔，便于镜体深人一侧气道时对侧气道保持通气。镜体近端有几个接口（见图1 . 2 ) ，包括呼吸机接口、光源接口及吸引管和激光纤维接口，并可通过观察镜。硬镜的重要作用是作为介入通道允许纤支镜及其他器械进入气道内，通过纤支镜的目镜观察和定位，并在直视下进行支架释图1 硬质气管镜结构图2 硬质气管镜近端结构放、激光i 肖融、取异物fllj 丝衍冷冻、l 坦l - j 等操作！闷U 一匕，介人性肺病学的花要醉、联含机械通贬兼丁喻以 硬镜的构、准操作方法适了石更镜是：个努麻ll 卜i 旦于l 2 二、操作技术应用硬镜需在全身麻醉条件下进行，有时应用非全身麻醉的静脉镇静药亦可达到安全、病人无不适感的目的，对于呼吸衰竭者，硬镜与呼吸机连接可保证呼吸通道的通畅和供氧，同时进行气道的介人性诊断和治疗。硬镜检查操作前的准备工作类似纤支镜，此外还需解释有关全身麻醉的程序，解释术后可能会存在一段短时间甚至数天喉部和口部的不适感。对于头颈不能后仰和上下领张开困难者，应列为硬镜检查禁忌症。操作过程：硬镜镜体先用石蜡油润滑，右手持镜的近端，左手拇指和食指分别放于患者上下牙齿之间以保护牙齿和打开上下额，镜体末端的斜面面向操作者（见图1 . 3 ) ，镜体垂直进入口圈1 . 3 破质气管镜的操作Inle 八妞石。旧1 腔，见到悬雍垂后，右手下压硬镜的近端，镜体远端使一舌根部缓慢抬高，这时可暴露会厌，用硬镜的斜面挑起会厌后叮见声门开口，将镜体旋转卯。并缓慢推过声门，进人气管后，将镜体回旋卯咐吏斜面保持原位，应用左手指用旋转推进的方式将气管镜推进到更深的才元道 进人气道后，通常先接土呼吸机机械通气，以保持患者在全身麻醉状态下有足够的供氧。然后进一步观察左、右总支气管，如若需进人右总支气管，则将患者头向左转，硬镜镜体缓慢旋转推进通过隆突，多数情况下，可将镜体推进中间支气管：如进人左总支气管，则患者的头向右转，多数情况下可观察到上下叶支气管。完成操作后硬镜的移出在直视下、在旋转移动中进行多数患者可在静脉停止应用麻醉剂lO 一沁分钟内苏醒，此后观察数小时（根据患者具体情况），待麻醉剂作用完全消失根据我们广东省人民医院情况和经验，观察时间最少需2 小时三、硬镜的临床应用1 处理大咯血。大咯血的死亡原因通常是窒息，应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法，尤其是出血量较大的情况下，硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块，通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗，并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血；此外，纤支镜亦可通过硬镜进人较深的气道清除积血等。2 儿童气管镜。成年人能较好配合检查，临床狄多采用纤支镜检杳由于几童难以配合纤支镜检查，因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方法。目前已有专为儿童配置的硬镜系列，可进行气道检查、取异物和介人治疗等。3 气道狭窄。气管和支气管器质性狭窄多见于创伤后、某些感染性疾病等引起的肉芽组织增生，缓解器质性狭窄是治疗的关键。在硬镜直视下应用机械探条进行扩张是治疗器质性狭窄的方法之一。应用直径为6 一20F ( 2 . 0 一6 . 7mm ）的不同探条逐步扩张狭窄口，直至达到满意为止，但需注意避免过度扩张造成创伤。硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态通过硬镜直视下放置支架是较为常用的方法，具有安全、定位准确、病人顺从性好的优点，值得推广。4 气遒内激光消触治疗。应用硬镜进行Nd : YAG 激光消融治疗是处理良、恶性气道病变的重要手段，应用硬镜进行激光治疗有以下优点：( l ）硬镜有多个工作通道，允许吸引管和激光光导纤维同时田l 4 滋光石英纤维通过硬镜工作道lL 日日自日臼灿日日口日臼目目口到目一；幽注二断Interve 以i . lal 通过（见图1 . 4 ) ，因此激光消融和吸引能够同时进行，便于保持视野干净，利于观察操作过程。( 2 ）硬镜有较大通道，允许较大活检钳通过硬镜钳出坏死组织，缩短激光治疗时间。( 3 ）与纤支镜相比，硬镜不易被激光损伤二( 4 ）处理过程中，硬镜可维待一定的气体通道，给操作者提供较大的观察视野。基于上述优点，应用硬镜进行激光治疗是高效和安全的，明显优于单用纤支镜。（陈正贤）第二章气道内支架的应用钓年前H 田rkin 、医生将一条合金管子用外科手术的方式放人气管内，缓解病人的气管狭窄症状，形成早期的气道支架技术。此后，随着技术和材料的发展，气道支架技术亦在不断改进，尤其是l 侧刃年法国医生D 一首次应用内窥镜放置自行设计的阮硅酮支架开始，气道支架技术得到明显的发展和完善，当今气道支架已发展为不同材料的支架系列，支架放置技术也成为能够治疗不同形式气道狭窄的内窥镜介人技术之一：一、气道支架治疗的适应症气道支架治疗的目的是维持局部气道的通畅和保持正常的呼吸功能，故所有气道外压、浸润及不典型增生等病变造成的气道狭窄均适宜应用气道支架治疗，具体适应症如下：1 恶性疾病所致的气管支气管狭窄。( l ）恶性肿瘤本一身及所累及的淋巴结造成气道外压性狭窄，而不适用于手术治疗者：( 2 ）原发或继发的恶性肿瘤浸润气道形成环气道狭窄而不适用于手术治疗者。( 3 ）气管支气管腔内生长的恶性肿瘤，形成气道腔阻塞，经激光消融和放射（腔内放射）治疗后，在原阻塞的部位放置支架以维持气道的连续和通畅：2 良性疾病所致的气管支气管狭窄。( l ）气管插管或切开导致气管壁损伤，愈合过程形成肉芽增生造成狭窄： 2 ）气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：( 3 ）创伤后气道狭窄，复杂的气道撕裂伤在愈合过程中形成的瘫痕狭窄。( 4 ）不同原因引起的局部和广泛的气管支气管软骨软化。 5 ）气道一食道疹：( 6 ）其他，如肺移植后的气管吻合口狭窄，肿大的甲状腺或异常血管压迫气管引起狭窄而病情又不适宜手术者。二、气道支架的种类及其作用目前临床上使用的气道支架种类繁多，归纳起来主要有硅酮类、金属类和动力型三种类型（见图2 . 1 ）二1 硅酮类支架。除可用于气道狭窄外，尚lf 用于治疗气道一食道疹。( l ) Dun 。支架。为直筒型支架，表面有不规则突起以防止支架在气道内滑脱，有不同长度和直径可供选择 ，该支架放置时需使用特殊设计的硬镜，该支架最大的优点为叮被移走和重新放置，但抵御高强度压迫的能力较差。该支架于19 卿年首次报道，是目前临床上应用最多最广泛的气道支架。( 2 ) Nova 支架。是硅酮支架的改善型，在硅酮膜内包埋束状的钦记忆金属，放置后可自行膨胀至所设置的直径，该设计弥补了D ? n 支架的抵御高强度压力不足的缺点；该支架需用硬镜放置。目前正研究应用纤支镜放置NOVa 支架。支架外壁光滑易于在气道内移动In 沈rvemionalR 山砌耐雌牙钳，现临床应用不多。2 金属类支架。包括不锈钢支架、钦记忆金属支架等，均为直筒网状结构，该类支架价格明显贵于硅酮类支架、：( 1 ) Giantu 二。不锈钢自膨胀支架。用不锈钢丝缠绕成锯齿状的圆筒形支架，支架的近端和远端有外向型挂钩，使其固定于气道壁。放置时叮使用硬镜和纤支镜，放置前支架处于萎陷状态，直径为3mm 可膨胀至15mn ，。亦有带硅酮膜类型用于气道和食道的支架，可治疗气道一食道凄。( 2 ) P 油们二支架。网状不锈钢支架，临床t 应用较多，需用球囊导管递送到狭窄部位，再膨胀扩张之。该支架一个显著优点是膨胀前直径很小，只有2 . 5 . 1 ，膨胀后直径则根据球囊的直径而定，可大于12 ? ，应用于狭窄程度高，需准确定位者，叮用硬镜或纤支镜放置；缺点是膨胀后直径相对较小，并且支架长度为30Inln ，不适用于气管狭窄，同时由于网眼较大，易于造成肉芽和其他组织于支架腔内生长。( 3 ) Ult 翻ex 镍钦记忆合金支架。该支架固定于推送杆上，膨胀前直径为6 . 0 一7 . 4 . 1 ，膨胀后直径为8 一20 ? ，膨胀前后长度一致为20 一80ml 。（根据不同型号），该支架有专用的导丝将支架导送到狭窄部位，可用纤支镜和硬镜放置，放置时拉去固定丝，支架便可自动膨胀至设定的直径。操作简便，各种支架规格设置合理、实用、支撑力强。( 4 ）国产镍钦记忆合金支架（北京有色金属研究院）: , 应用镍钦合金丝加工成交叉网格型支架管两端扩大至双喇叭口状，被塑形的镍钦合金在O 一4 下可随意变形，当环境温度升高至33 弋一35 时可迅速恢复原来的记忆状态。该支架本身附加有置人器，在气道局部麻醉状态应用纤支镜放置，疗效良好，价格便宜，是较适合我国国情的气道支架。3 动力型支架Freioag 支架）。正常气道呼气和咳嗽时，气道壁的膜部内陷使气道变窄以加快气流速度，便于排泄分泌物，但普通支架置入后使该部分气道的原空气动力学作用消失。F , it 峪支架是在Y 型硅酮支架的基础上，应用金属环强化气管段的前部，使后部变成膜部”，形成类似气管的空气动力学作用，便于气管分泌物的排泄。该支架的放置需专用的置入钳。价格极为昂贵三、气道支架的放置方法气道支架的放置方法繁多，部分支架还附有专用的放置系统，但总的来说支架的放置方法归纳为两种，即经硬镜放置或经纤支镜放置，前者需用全身麻醉方法，后者应用局部麻醉方法。以下介绍两种具体的放置方法供参考1 经硬镜放置氏如laz 球囊扩张型不锈钢支架。( l ）术前通过影像学和纤支镜检查确定患者气道狭窄长度、程度及组织弹性以选择不同型号支架、选择的支架需超越狭窄长度1 阶、以上。( 2 ）全身麻醉。( 3 ）给患者置人硬镜，并接呼吸机机械通气仁( 4 ）通过硬镜置入纤支镜至狭窄部位，再通过纤支镜工作道送入专用的金属导丝: ( 5 ）通过导丝导人套上Paloaz 支架的球囊导管至狭窄部位，定位准确后，用压力注射器向球囊注入生理盐水使球囊扩张，扩张的球囊将支架膨胀撑起狭窄的气道壁：( 6 ）用注射器抽去球囊内的液体使球囊塌陷，抽去球囊后用纤支镜观察，如管腔畅通则完成放置，如远端尚有狭窄则可在其1 1ller 、e lional 护tllmonology 远端加放置支架至完全畅通（见图2 . 2 ) 图Z , 2 即lmaz 支架放盆前后左主支气管内径变化炭。盆入前，b 盆入后卜( 7 ）撤去纤支镜和硬镜，麻醉医生撤去麻药，待病人苏醒：在全身麻醉状态放置支架有定位准确、病人不适感轻微、安全的特点，目前的全身麻醉药物代谢快，副作用亦小：: 2 经纤支镜放置国产镍钦自膨胀网状支架。( l ）局麻，2 利多卡因喷雾( 2 ）经鼻插人纤支镜: ( 3 ）在X 线监视下根据纤支镜插人深度进行体表定位( 4 ）自纤支镜工作道内插人引导钢丝，钢丝越过狭窄部位，退出纤支镜( 5 ）将镍钦支架放于OT 冰水中使其变软并装人专用的置入器内。( 6 ）将置人器沿导引钢扮插人气道，在X 线监视下送至狭窄部位。( 7 ）拔出导引钢丝后释放支架，支架遇热膨胀，退出置人器( 8 ）经纤支镜复查支架位置如塑形良好、气道通畅则完成放置 _ 气岛礴：一日匕曰州巨视 。一、: 一恤月目口应用局麻放置、部分病人咳嗽反射和反应强烈，可导致定位不准确，需高度重视：四、合并症及其处理气管支架是缓解气管狭窄的最直接手段，一般情况一下，支架可在气道内停留l 一2 年，最长者达5 年，而且并发症不多常见的并发症有：1 支架腔内肉芽或肿瘤组织生长。主要发生于金属网状支架。增生的组织通过支架网眼向支架腔内生长形成新的气道狭窄，尤其在继发感染情况下，更易于形成肉芽。应用激光消融术可有效除去增生组织，如无条件作激光消融术的单位，可在支架腔内再放置支架以解除致命的狭窄，l - aJ 时预防感染：2 支架移位。多于用力咳嗽或紧急气管插管时发生一个值得注意的原因是支架型号选择不当，不能牢固固定于适当部位此外，也见于部分化、放疗后因狭窄情况改善而造成支架移位：当患者出现气促频繁、剧烈咳嗽或呼吸困难时，可进行胸部X 光检查和内窥镜检查了解支架有无移位，必要时重新放置支架：3 ，支架远端分泌物阻塞。支架放置后，由于影响气道钻膜表面的纤毛活动和气道动力学对粘液的清除导致支架远端分泌物积聚和阻塞，尤其是硅酮类和带膜金属支架多见：故放置支架后，宜鼓励患者咳嗽，经常予病人雾化吸人，必要时使用纤支镜排除粘稠分泌物。4 出血。是支架放置术后凶险的并发症因支架压迫周围大血管造成侵蚀糜烂引起，主要由于选择的支架型号过大、压迫附近血管造成、 l 川nliondlP 山价卿b 幻口皿J 盆过过巨J 日五、结语气道支架是一个治疗气道狭窄维持气道通畅的新技术，尽管亦有前述的一些合并症，发生率约吩一加，但总的来说，气道内放置支架是一安全、简便、有效的治疗手段。临床上气道的病变常用不同的内窥镜介入治疗技术来综合处理，如晚期气道的内生性恶性病变，常先用气道内激光消融术将内生性病变消除，再放置气道支架维持气道的通畅，最后使用气道内放射治疗在局部给予高效的放疗：随着我国内窥镜介人治疗技术的发展，气道内支架放置技术同其他各种介人治疗技术将逐步地综合地应用于临床，造福 于广大患者。（陈正贤 第三章激光治疗气道疾患自20 世纪团年代激光被应用于医学以来，逐渐扩展到医学各个领域二20 世纪70 年代开始经气管镜利用激光技术治疗呼吸道疾患，到20 世纪S0 年代该技术已广泛应用于治疗气管、支气管内病变，至今在治疗气道内阻塞性疾病方面仍发挥着重要作用，显著地提高了患者的生活质量，在某些情况下能延长患者的寿命。一、历史回顾目前用于临床治疗的激光主要有两种：C 仇激光和Nd : YAG 激光（掺铰忆铝石榴石激光）二20 世纪70 年代早期，S 加ng 和Ja - 如首次应用C 仇激光治疗严重喉部疾患，取得满意的疗效。1973 年Strong 等经气管镜应用cq 激光治疗支气管内病变，I 川b 叭等应用CO ：激光治疗气管内恶性肿瘤，使患者气促和呼吸困难症状得到明显改善。）但是，由于C 仇激光无适当光导纤维藕合，不能在内窥镜直视下进行治疗操作，仅适宜于毛细血管出血的止血，而且对肿瘤侵犯较大血管引起的大出血止血效果欠佳等，限制了Cq 激光在临床上的推广应用。为弥补c 仇激光治疗的局限性，1982 年Toty 等开始应用Nd : YAG 激光治疗气道内疾患，Nd : YAG 激光克服了Cq 激光的缺点，可应用石英光导纤维传导能量，可在内窥镜直视下完成治疗操作过程、临床L 主要应用NJ : Y 从；激光治疗气管一支气管内阻二、气管镜激光治疗的原理激光是指光的受激辐射放，大（Ij 沙1 Amplifi 、 alion by EI 、11 邸ion ofR 出ia 吐1011 助沁r ) ，生物组织受到激光照射St ; mo . at 司可出现光反射传导和扩散4 种生物效应：当激光照射活体组织光能转化为热能而使组织发生变化如细胞死亡、蛋l 勺凝组织水分沸腾、脱水组织燃烧等（见表3 ）、组织温度与该组织吸收的激光总量有关，局部组织吸收激光的量与所使用的激光功率、激光与照射组织之间的距离和角度、激光照射的时间等因素有关：经气管镜激光治疗，主要利用了激光的热效应使受照射组织出现凝固、汽化或炭化而达到消除病变的目的、任何能吸收激光并产生热效应的组织均能应用激光治疗：激光治疗组织学变化与内窥镜所见组织学变化一州一和局l 一十一一内窥镜所见细胞死亡水肿内皮损伤血咭今扩张部充血、水肿蛋 l 凝 1 一川乡几织灼伪呈灰棕色，血液呈黑色. . . . . . . . . . . , . . . . - . . . . . . . . , , ，一- 一一一 . . . . . . . . . . . . . . ? - 变性胶原纤维挛缩、血骨收缩组彭水沸腾脱水组织姆烧组织皱缩组织汽化组织炭化l 州！寸三、经气管镜co ：激光和Nd ：￥AG 激光治疗气道内病变C 认激光和Nd : YA （子激光均可用于治疗气道内病变，N 月：YAG 激光具有较多优越性，两者性能比较详见表3 . 2 临床土主要应用Nd : YA ( ；激光治疗气管一支气管内阻塞性疾病：表3 。2 项目波长功率生物学效应止血效应内窥镜的选：直视下操作光导纤维定位程度麻醉并发症适应症 x 吐激光和O 才激光例d : Y 川奋激光的比较灿！：、AC 激光10 . 6 山n ，近红外线光愉出功率小反射少，穿透组织表浅扩散少只适应于毛细血管破裂出血只能应尹1 硬镜不能不能应用光导纤维传导能量定位欠准确需全麻多见喉部及声门下病变仪码nnl 近红外线光输出功率可高达】 30 认反射多穿透组织深，扩散多应用于较大血管破裂出血硬镜与纤支镜均叮能1 - 11 通成用光导纤维传导能量可掺合叮见红光，定位准确局麻与全麻均可少见l 一F 呼吸道病变均可四、适应症原则上，只要气管镜能看得见的气道内阻塞性疾病，用光导l Inlerventi 叩aI _ 介人l + l = 帅不门纤维对位准确，便于操作的部位均可以应用激光治疗：（一）气管支气管疾病1 气管、支气管原发与转移性恶性肿摘。包括原发性支气管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、琳巴瘤、浆细胞瘤、类癌、腺样囊性癌等，一般用于无手术机会或晚期肿瘤阻塞大气道造成呼吸困难者，叮以消除或减轻气道阻塞、改善通气，使症状立即得以改善。Nd : YAG 激光治疗后一般3 一6 个月内复发，但它可以多次重复治疗，是改善肺通气功能的一种紧急措施，也是肺部恶性肿瘤常规治疗中一种辅助和姑息治疗手段。2 气管、支气管良性肿瘤。包括错构瘤、乳头状瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、纤维平滑肌瘤、纤维瘤、子宫内膜异位症、支气管结石、硬结病、血管瘤、神经鞘瘤等。Nd : YAG 激光对良性肿瘤治疗效果极好，对某些部位的良性肿瘤可以代替手术治疗。3 气管、支气管肉芽肿。主要包括结核性肉芽肿、炎性肉芽肿和手术缝线及气管切开金属套管等引起的异物性肉芽肿等。4 器质性气管、支气管狭窄。主要由于气管插管、白喉、外伤、支气管内膜结核等原因引起的气道狭窄。对软骨环未受破坏者，激光治疗效果较好，对瓶颈样及外压性狭窄无效。5 其他。如气管支气管内出血、气管支气管凄管、气管支气管内膜非典型增生、淀粉样变和韦格氏肉芽肿等。In 咖抓lio 耐Pulll 姗01 。幻介人性l . f , 病; - （一）利于治疗的因素1 息肉样病变。2 支气管内腔较大部位的病变。3 阻赛远端支气管腔可见者。4 病变局限于气管和主支气管者。5 受累气管一支气管较短者。6 阻塞远端肺功能残存者C （二）不利于治疗的因素1 外压性阻塞。2 阻塞病变较长且管腔逐渐变窄。3 广泛猫膜下浸润型狭窄。4 完全性阻塞。5 上叶及其肺段病变。6 慢性肺不张。六、Ntl : YAG 激光治疗内窥镜的选择N ( I : YAC 激光治疗既可以应用硬镜，也可以应用纤维支气管镜或两者相结合，两者各有优缺点少1 硬镜激光治疗的优点。( l ）操作时间短。( 2 ）通气方便。( 3 ）吸引便利，能经常保持视野干净。( 4 ）气道内病变组织及坏死组织容易清除；( 5 ）视野比纤维支气管镜更清晰：( 6 ）能直接压迫出血部位止血( 7 ）对气管及近端支气管病变的治疗具有一定优势: 2 经纤维支气管镜治疗的适应症。( l ）良性病变，如手术缝线性肉芽肿、乳头状瘤、息肉等： 2 ）复发性气道阻塞、( 3 ）带蒂且基底部窄的肿瘤： 4 ）气道阻塞小于50 % : ( 5 ）利用光凝t . - j 作用止血。； 6 ）与硬镜联合使用。( 7 ）远端支气管病变、其他情况下，一般使用硬镜。但两种方法在生存率及并发症方面无明显差异，两种方法互补，主要根据操作者对某种气管镜的熟练程度而选择使用硬镜和或纤维支气管镜进行激光治疗二七、Nd : YAG 激光治疗器械Nd : YAG 激光治疗所用器械包括：激光发射机（见图3 _ 2 和图3 . 3 ）、硬镜、纤维支气管镜、石英光导纤维和活检钳等八、技术一与方法1 经纤维支气管镜治疗。经纤维支气管镜进行治疗，可以在局部麻醉或全身麻醉状态进行。一般来讲，全身麻醉状态行气管插管操作更为方便和安全，全身麻醉宜尽量表浅，使呼吸抑制减小到最低程度：气道的局部麻醉同纤支镜检查的常规麻醉，插人纤维支气管镜至病变处，将光导纤维经气管镜活检孔插人，伸出气管镜远端至少Icm ，距离病变4 一10n 。，对准后照射Nd : YAG 激光：脚踏开关由操作者控制，使用Ioow 激光机，波长“X 湃朋、，所用功率一! 1 11 el 、护，. 1 . , . lldll 。Ir 、二l 、, I 。，g 卜图3 . 2 激光发射机- . 艺省触卜二七口心, . - 匆11 I 二0 。10 一J 于, 月卜阅p 图33 激光发射机控制面板般为20 一4 侃，脉冲0 . 5 一l 、，l l J 隔。卜（) . 5 、所用能示根据病灶人小lhj 定讨病tl 较友者采日】 分次照时的方法较为安个，梅次；价间隔l 一2 周；f 日i 俘I 的：【 l 使较小病呀完全汽化（2 ) 使华灯：充分凝阔匀灿亏封、死脱；, : . ；叶洲：Ir ; 1 了除fllll ) 4 弓口惬：令L 引曰肠父勺，者术后患者咳出。2 经硬镜激光治疗。经硬镜进行激光治疗必须在全身麻醉状态进行。常规全麻后局麻，插人硬镜，从硬镜操作孔插人光导纤维及吸引管目镜镜头、光导纤维及吸引管紧贴一起伸出硬镜远端开口，尽量靠近硬镜远端开口，直接对准目标或通过旋转硬镜准确定位后照射（见图3 . 4a ) ，所用Nd : YAG 激光功率一般为3ow ，脉冲1 。，间隔0 . 5 、。病变凝固后，通过吸引或活检钳清除坏死组织，也可利用硬镜远端斜面铲除病变（见图3 . 4b ) ，或旋转硬镜直接穿透阻塞部位疏通气管、支气管（见图3 . 4 ( : ) ，再用纤支镜通过硬镜进行激光治疗（图3 . 4d ) ; 图3 . 5 为1 例隆突鳞癌患者治疗前后的改变。图3 . 6 为l 例右总支气管外伤后几乎完全堵塞患者治疗前后的情况：3 注意事项。( 0 内窥镜下行激光治疗时，为避免发生氧的燃烧，应尽量不同时吸氧；必须吸氧时，吸氧浓度应低于4O 。( 2 ）光导纤维必须伸出纤维支气管镜远端至少。nl ，以免损伤纤维支气管镜。( 3 ）治疗时应从病变的近端中心部位开始，激光距离病变部位约o . scm ，激光应和气管、支气管相平行避免垂直照射气管、支气管壁，引起管壁穿孔：( 4 ）治疗时应严格掌握方向，避免照射损伤正常组织，功率一般选择20 一 场。( 5 ）治疗过程中产生的焦廊及坏死组织应及时清除，以免阻塞气道。光纤末端靴附着的分泌物也应及时清除，以免降低激光发出的功率。( 6 ）治疗时组织汽化产生大量烟雾，应同时进行负压吸引，以免引起病人咳嗽及污染环境（In 忱nenlional 乃面u 琳lO 月入111 一 、，J r 尸J 口叫月口归碱、，尹。病变的激光凝固1 应用硬镜气份说头斜lIlIk 除病灶一吸引气道远端分泌物d 光导纤维经纤支镜伸出、经硬镜“元管镜治疗病tf - 基底部图3 . 4 经硬质气管镜激光治疗( 7 ）对较大病变宜分次照时，并严格掌握照射深度，以免引起气道穿于L 。( 8 ）激光为一种姑息性治疗，宜和其他方法如气道内支架、放射治疗、化疗等相结合、以达到更理想的远期疗效：( 9 ）严格掌握激光的适应症，对恶性肿瘤万”泛孙膜下浸润、外压型狭窄等病变效果不佳：L a 治疗前X 线胸片提示右全肺不张h 纤支镜下双总支气管重度狭窄。激光治疗后纤支镜下所见d 治疗后右肺复张圈3 . 5a d 为l 例隆突麟疡息者（肿抽致左右总支，度狭窄）激光治疗前后变化( 10 ）对隆突或双主支气管均有阻塞并伴呼吸困难者，激光治疗时应特别慎重，应先治疗阻塞严重的一侧，并尽可能扩大狭_ 幽目日匕幽山。 。“二一Inter , e 介t 宜。nal Pulmon 以。群窄口，以免术后组织水肿引起更严重的呼吸困难。a 治疗前纤支镜下右急支气管几乎完全堵塞b 激光治疗后纤支镜下所见图3 . a 一b 为一例右总支气管外伤后几乎完全堵塞息奢激光治疗前后变化九、术后监测与护理术后容易出现下列并发症：( l ）分泌物的醋留或过量麻醉药引起的呼吸抑制，容易引起低氧血症及心血管并发症。（2 ）焦痴脱落引起继发出血和阻塞引起低氧血症。 3 ）延迟的组织坏死产生穿孔引起严重后果，如纵隔炎，食道穿孔等。（4 ）肺不张或储留的分泌物引起感染或肺炎。因此术后监测与护理特别重要，术后应待患者完全清醒后才能送回病房，或留置气管插管，严密监测血氧饱和度并行心电监护，吸氧情况下一旦出现血氧饱和度明显降低，应立即再次行纤支镜检查，并彻底冲洗气管支气管。. : : . 如山二幽日日臼灿互一叼。；这、L 口口十、并发症防治激光治疗并发症少，大约6 . 5 % ，主要并发症有：1 低氧血症。主要由于坏死组织、出血、及分泌物阻塞气道所致，出现低氧血症时，应立即停止激光治疗并给氧，及时清除气道内坏死组织及分泌物，或把硬镜直接穿过病变部位以通畅气道，必要时进行机械通气 2 大出血。术中气管部位大出血后果严重，国外报道死亡率为0 . 35 价2 . 5 % ，一旦出现，应立即停止激光治疗，把硬镜直接通过病变部位以压迫止血，并尽快清除远端支气管血块，保待呼吸道通畅，并同时行机械通气。出血停止后再行激光治疗，激光治疗宜从病变远端开始逐渐转向近端、对术中支气管部位大出血，应立即患侧卧位，适当退出硬镜，及时清除健侧血液，视野千净后再行激光止血治疗。激光治疗宜从病变周边开始环行治疗，最后照射出血部位；激光功率宜稍大些，一般为40W ，脉冲15 ，间隔0 . 5 ，。对中少量出血，直接应用激光止血二术后大出血少见，对少量出血无需特殊处理。3 气道及食道穿孔。严格控制激光功率及照射深度：4 气胸。多由于肺不张重新膨胀所致。少量气胸无须特殊处理严重时须胸穿抽气或胸腔引流：5 纵隔气肿。与气道穿孔及气胸有关。11 . te 口enU 曲aJ 6 ，氧燃烧。使用纤维支气管镜时有时发生，使用硬镜，降低吸氧浓度或不吸氧，降低激光功率，激光光导纤维伸出纤支镜至少lt 。，延长照射间隔时间可预防氧燃烧：一旦出现氧燃烧，应立即撤离纤支镜、光导纤维及呼吸机以免损坏纤支镜及呼吸机。7 心血管系统并发症。主要有心肌梗塞、心动过缓、心脏停搏等。8 空气栓塞。9 非心原性肺水肿、局部肺过度膨胀。10 ，阻塞性肺炎。术后局部组织水肿造成管腔阻塞引起继发感染，一般应用抗生素均可恢复正常，组织水肿不需要特殊处理，若局部水肿比较严重，可全身短期应用地塞米松治疗。11 发热。激光治疗后可出现短暂性发热，一般不需要特殊治疗。（郭纪全）In 。en 101 过Puli 俐以呀介人一卜1 几 J 病学（续上表）项目一中一内容摸增生龙天软骨环异常管的异常考（管一支气管狭窄一下百民：、引起的颈前损石尸. - 一 - 一 内源J ：损伤：气管， ， 飞管切开 拍j 、正J 叹通气、内镜治疗的后遗症吸人卞获得性卜- - - 一一- 全身性疾病：淀粉样变书格内氏肉芽肿乳头状瘤病、结核1 声门下狭窄。声门下狭窄指声门下紧临声门处的狭窄，叮分为先天性及获得性两种。先天性狭窄主要由于粘膜蹼状增生、软骨畸形、第一软骨环闭合等引起，通常在出生后的几周内即出现症状先天性声门下狭窄占先天性气道畸形的第三位，约科患者需要立即行气管切开：获得性声门下气道狭窄通常继发于损伤外伤主要包括车祸引起的颈前损伤，内原性损伤主要包括气管插管、气管切开、吸人性烧伤、内镜治疗后以及全身性疾病如淀粉样变、乳头状瘤病、结核病、韦格内氏肉芽肿等；另外正压通气也可引起气道的狭窄，主要由于插管对局部的压迫以及呼气与吸气的压力切换对气道内膜的损伤。声门下气道狭窄的原因复杂，最常见的原因为气管插管，气管插管引起气道狭窄与下列因素有关：( l ）插管时损伤。（2 ）插管的持续时间： 3 ）气管插管与气道的相对大小：( 4 ）插管的化学刺激。（5 ）插管的移动。（6 ）球囊的压迫与钻膜坏死: ( 7 ）插管引起的气道感染; ( 8 ）患者的一般状况。2 气管一支气管狭窄。气管一支气管狭窄也可分为先天性及获得性两种。先天性主要包括薪膜增生、气管软化、软骨环的异常和血管的异常等。值得注意的是仅10 的狭窄是由单纯的茹膜蹼状增生引起，大多数是由多种因素引起的混合性狭窄，少数情况下如主动脉水平位置，血管的异常可引起气道的外压性狭窄。获得性气管一支气管狭窄多由损伤引起，气管插管或气管切开是引起气管狭窄最主要的原因，狭窄的主要特征为局部急性或慢性肉芽组织或疤痕形成。根据部位不同可分为四种：( 1 ）切开口以上部位狭窄，由于高位切开时损伤气道前壁或内插管引起损伤。（2 ）切口水平狭窄，由于水肿、感染、息肉或肉芽组织增生导致疤痕形成和气管软骨环结构丧失而引起：( 3 ）切口下方临近切口部位狭窄，早期由于肉芽组织形成或插管过度压迫引起溃疡所致，后期主要由于软骨的支持丧失和环行气道狭窄引起: ( 4 ) 插管远端部位狭窄，插管过度压迫或移动引起气管前壁损伤，导致肉芽组织形成和软骨环正常结构丧失。近年来，结核所致的气道狭窄的发病率越来越高，此类患者由于病变处纤维化进行性发展，最终可导致气道完全闭塞。二、国内外治疗现状目前治疗良性气道狭窄以手术切除为主要方法；但是，该方法的应用一直存在争议，开胸手术创伤大、观，难于被患者所接受，并且手术吻合口可并发症多、影响美能再次狭窄。介入性肺病学技术是近年来发展并完组新技术，主要包括电烙术、冷冻治疗善的治疗气道狭窄的一金属探条机械性扩张、 Inte ? ti 朋日R 山加no 肠留才人球囊扩张、激光治疗和气道支架置人术等，这些技术为治疗结核引起的进行性气道狭窄提供了新方法，避免了斤胸手术，并发症少，疗效可靠。但是，单独应用这些技术存在以下问题：( l ）电烙术、冷冻治疗，复发率高。（2 ）金属探条机械性扩张需在全身麻醉状态通过硬镜进行，扩张能力有限，再次狭窄率高，临床难于推广应用、( 3 ）球囊扩张术有效率约7o 任左右，对伴软骨环受损的狭窄无效，再次狭窄也较多见，球囊反复多次扩张可能引起支儿屯管软化，需联合应用支架置人才能维持气道的通畅；该方法对伴有大量肉芽组织生长的气道狭窄，疗效差，需联合应用激光消除肉芽组织才能取得和巩固较好疗效；对气道极度狭窄或完全阻塞患者，需先行激光治疗扩大气道内径后，才能应用球囊扩张治疗：( 4 ）激光治疗术对气道内径的扩大有限二过度扩大可引起气管支气管壁穿孔，宜结合球囊扩张术或支架置人术；对气道远端解剖结构不清者，激光治疗难于进行，应先行球囊扩张术，然后激光治疗才能安全有效；对伴软骨环破坏的狭窄，激光治疗无效，需结合置入支气管支架。（5 ）气道内支架置人术对气道极度狭窄或完全阻塞患者无法实施；对气道远端解副结构不清者，支架置人术具有一定盲目性；支架置人后过度l 几皮化和肉芽组织生长致管腔再次狭窄，需联合激光治疗术和球囊扩张术使管腔再通二由上可见、介入性肺病学技术中某一方法单独应用均无法完善治疗良性气道狭窄，各项技术的有机结合是治疗良性广t . i 亘侠窄最有效的方法三、良性气道狭窄的综合处理介人性肺病学技术综合处理良性气道侠窄，. , r 以治疗以化不可治或不易治l ( ！勺病变，l f 以使长期气管切仆患者，撤除毛竹ljJ 开套管、井使患者发一音恢复到近似卜常，该治疗叮以为患者提供良好的呼吸储备介人性肺病学技术综合处理良J 卜l 气道狭窄的原则如下：吃！）轻度狭窄，局部肉芽组织增生不明显扮一一直接球典扩张或置人支架( 2 ）轻度狭窄，局部肉芽组织增毛- - - 明显一，Nd ：丫、G 激光治疗一今球囊扩张胳置人支架一”根据肉芽组织增生J 洁况选择球囊扩张或激允治疗( 3 ）中度狭窄、局部肉芽组织增任： l 形明显者一一行球囊扩张并置人支架一，根据支架扩张情况，择期球囊扩张拼）护度及重度狄窄，局部肉芽组织增生明城者一陆1 : YAG 激光幸胡字一球囊扣“张炸置人支架一根据肉芽！ll 织增生情况择期球囊压迫或激光治疗肉芽组织( 5 ）重度狭窄，局部肉芽组织增牛不明显者一，NJ ：、AC 激光治疗一卜球囊扩张并置人支架一，根据支架扩张情况，定期球囊扩张( 6 ）极度侠窄或完全堵塞者一”、d : Y . . （二激光治疗一球囊扩张并置人支叱、根据支架扣一张情况及肉芽组织增生情况，择期球囊扣张或激光治疗四，影响疗效和预后的l 月素如果患者选择适全i 、介入性肺病学技术治疗良性气道狭窄非常成功，对私膜轻度蹼状增生性使亨狭窄长度不超过l , It , , 段不f 华有气管软化的狭辛i 台疗效果最灯国外综合应川介人肺病学技术治疗良性矛仁道的疗效见表4 . 2 ) 治疗的疗效主要取决选择合适的患占、细致的术后护理和介入性肺病学技术的综台应川：影响介护上治疗主要有以一下儿心天、 l 狱erven 巨onalR 面刃仪liogy 介人竹. rlJ 内；. J 下表4 . 2 介入性肺病学技术治疗良性气道狭窄的疗效( l ）环行疤痕伴有疤痕性挛缩。( 2 ）疤痕长度超过Icmc ( 3 ）气管软化：( 4 ）既往具有细菌感染史的气管切开。( 5 ）隆突受累的狭窄。( 6 ）同时累及喉部和气管的复合性狭窄：( 7 ）瓶颈样狭窄。五、结束语介入性肺病学技术治疗良性气道狭窄前景令人鼓舞，临未疗效显著确切，并发症少，是临床治疗良性气道狭窄的首选方法，34 作者间幻一杯年时样一技米一一隋效例二治 疗例数叼一注备st 加琢以al 一卿一厂一! coZ 激光十支架i 一一一 丫一O 八7 刀/ 六八r 勺 : 11 一有井窄狭的位部各对光激效长川翻丫”1 et 公l 粥l Cq 激光支架! 10 厂13 ( 77 少支架置人效果不佳SinlP 印n dal l 照2 l C 仇激光支架 , 洲68 复合性狭窄效果差a 妇觅eI 习习19 劝_ 一勺户亡J 4 / s 一光激卜a 环行狭窄及隆突受累效果差Sha 洲hayel 目19 盯酬：YAG 或印卫激光支架十扩张叙，2 ( 67 ) _ _ _ 应用放射性内切除术 _ 一气Me 、et 司 厂一几993 N YAG 激光轻度扩怅：一一! . , 2 / t ，、。，) 一 一一 猫膜保护技术轻度扩张术特别是对高危患者如伴有心血管疾病或慢性肺部疾病患者，介人肺病学技术是一组安全的治疗方法，只有各种介入性技术治疗均无效时，才考虑手术治疗。郭纪全陈正贤） 第五章气道腔内放射治疗腔内放疗（E , 1 , 1 . , ho 价111 B , . aol ，、the , . aP ，近距离放射治疗）是将放射源经人体胶管放人瘤体内或肿瘤附近，利用射线来杀伤肿瘤，是对支气管肿瘤所致气道阻塞的一种姑息性治疗方法。已与体外用加速器、钻一的机、X 线机等产生外照射的方法不同，是对外照射的极好补充肺癌仍然是常见的致死原1 习，美国癌症协会估计1994 年新发肺癌17 _ 2 万人，而15 . 3 万人死于该病，不超过25 的患者在确诊后能够手术治疗。大多数为1 卜小细胞肺癌，对化疗效果较差，外照射治疗是一种常用的方法但放射治疗后常常出现种瘤复发，井导致严重的症状影响患齐的生活质量、复发的肿瘤再行外照射受限，月为正常组织讨放g 寸rfl 精的耐受有限；近距放时疗法，为我们提供了另一种新的力夕、价疗支气管肿瘤。1921 年，Yankaoe ：首先通过硬镜将内含放射性镭的金属胶囊置人支气管，治疗肺部肿瘤此后，有报道利用同样方法将 rk 一6O 、艳一137 、铱一192 、金一195 、终一222 、擂一226 、碘一125 等放射性同位素导人支气管腔勺，进行近距放疗治疗支气管肺癌，并收到预期效果：. 1983 年 1 （ 喻I1 ! . ，两次报道一r 经纤淮支气管镜将聚乙烯细导管置人彭泛计，迪过导铃将铱一192 在戈气管腔内放置长达肠小时：随着高技术的不断出现，特别是电子计算机在医学，扫的广泛应用、高强度放射源的超小型化（活性区直径可小于1 , , . 11 、）和临床剂续学的讨算机化：劝年代巾期荷兰一家医疗设备公司推出了一种计算机程控微型铱源放射治疗仪，从此开辟了现代腔内放射治疗的新纪元：适应症主要用于局部的对放射治疗较敏感的肿瘤，各种细胞类型的中央型肺癌均为适应症，主要用于气管、支气管内的纤支镜可以到达的，经活检病理证实的、侵及管腔内的肺癌，腔内放疗可解除癌组织造成的气道阻塞，缓解咳嗽、喘息、呼吸困难、出血及阻塞性肺炎等症状、具体如下：( l ）原发气管癌或转移性气管肿瘤，病程长、不能手术者, ( 2 ）放疗或其他治疗后腔内肿瘤复发或邻近器官肿瘤侵人气管腔内的晚期肿瘤患者，行姑息性腔内放疗，可改善生存质量，减轻痛苦。( 3 ）咯血患者，用外照射或药物不能控制者：先行腔内放疗1 一2 次，具有良好的止血效果。( 4 ) NJ 、YAC 激光治疗后。( 5 ）非小细胞肺癌，不适宜手术者，X 线片有肺不张。可先行腔内放疗改善症状。( 6 ）术后病理报告切缘未净或残端复发，CT 检查阴性，可单行腔内放疗，若CT 检查阳性，应同时补一定量的体外放射治疗。二、禁忌症1 急性上呼吸道感染或肺部感染未控制者。2 严重心肺功能不全和高血压者。3 严重的肺结核、喉结核或颈椎有病变者。In 沈rvenli 创la 汽加佣日例弥汁拍翻曰4 严重大咯血，保守治疗无效者。5 全身情况极度衰弱者。6 气管与其他组织形成疾道。三、并发症1 大出血和形成纵隔痰道。为腔内放疗的两个严重并发症，发生率为。一42 % ，是由干腔内放疗后肿瘤组织坏死、血管破裂所致。高剂量放疗后的发生率明显高于低剂量或中等剂量放疗：腔内放疗后嘱病人取患侧卧位，避免剧烈活动和咳嗽。放疗后一旦出现咯血，尤其是大咯血，应高度重视，给予紧急处理，防止出现窒息致死。2 咳嗽和活动后气促。为腔内放疗后最常出现的症状，大多数病人仅有轻微咳嗽、能坚持继续接受腔内放疗。3 肺不张。首次腔内放疗后，肿瘤组织细胞反应性水肿，往往使原有的气道阻塞加重，出现阻塞性肺不张，合并相应的肺叶和肺段感染，可给予足量的抗生素治疗，待感染控制后再继续进行治疗。4 全身反应。表现为周身不适、乏力、恶心、厌食及后背疼痛，数夭后可自行缓解。5 放射性气管炎和气管狭窄。6 放射性食管炎。表现为：( l ）胸骨后烧灼感或烧灼痛，过酸、过热食物或辛辣刺激性食物可使之加重。（2 ）吞咽困难。（3 ）出血，因腔内放疗致使食道豁膜糜烂而出血，多为少量出血。Ioterven 石词P 过泊撇d 雌牙，勺口呜脚咐脚，一卜夕八门口铆。右上叶支气管完全附塞右主支气怜阻塞 扔左主支气管阻塞”务，同时插人三根治疗管叮右上叶，左、右t 支气管各l 根）卜腔内放疗l 次后右上叶已基本张jf - 图5 . 1 使隆突部位肿瘤获得高剂量照射。2 主支气管部位肿摘。插人一根治疗管即可，若气管镜下见管腔已阻塞，让病人用力咳嗽，若有小气泡可顺着气泡处插人治疗管；若无气泡，最好先行激光治疗一次后再做腔内放疗。3 各叶和段支气管肿瘤。可在相应的支气管内插入一根治疗管，如相邻的两段支气管较近，可插人两根治疗管，剂量分布比较合理。4 边缘有瘤或残端复发。可插入一根治疗管，一般靶区长度2 一3 。在插人治疗管时，不要插人太深，以防穿透胸膜引起疼痛和气胸。 二i : _ 呜，、少l 勺, 口口口口5 气管肿瘤。若