《麻醉学进展》PPT课件.ppt

麻醉学进展 麻醉学发展和现状 麻醉学是医学中一门年轻的临床学科 麻醉学与外科学的相辅相成 麻醉学科涉及范围越来越广， 现代麻醉概念的更新 随着外科手术和麻醉学的发展，麻醉已 不仅仅局限于提供良好的手术条件及无 痛，更注重对病人机体生理功能的调控 和维护，如对应激反应的调控等。其工 作范围从手术室扩展到病房、门诊、急 诊室等场所，成为一门研究麻醉镇痛、 急救复苏及危重病医学的综合性学科。 现代麻醉学的范畴 临床麻醉学 （麻醉前、麻醉中、麻醉后 ） 操作 监测 处理 重症监测治疗 疼痛治疗（急性、慢性、癌性） 急救与复苏 麻醉理论研究 吸入麻醉药的进展四个阶段 第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年 第二阶段，20-40年代，以乙烯醚和环丙 烷为代表药物 第三阶段50年代应用氟烷开始，恩氟烷 和异氟烷，基本达到理想 第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药 物，其代表药物为七氟迷和地氟迷 静脉麻醉药的进展 百余年的历史 1932环己巴比妥钠静脉麻醉 1934硫贲妥钠用于临床。 自50年代，普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮 、乙咪酯等 目前异丙酚有望取代硫贲妥钠 咪唑安定：水溶液性、作用时间短 异丙酚： 异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉 麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉 药的“黄金标准”：起效快，血浆清除 率高，血药浓度降低快，适合连续输注 给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症 状，极少引起术后恶心呕吐。 适应症： 幼儿至老年各类手术病人 诱导、维持和全凭静脉复合麻醉（TIVA ） ICU和门诊手术麻醉中首选药物之一 国外还依据靶控理论研制出Diprifusor 输注系统，麻醉医师能直接调整靶浓度 ，控制麻醉深度。 异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。 呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降 、呼吸频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧 饱和度下降。 异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作 用，从而导致循环血容量不足。 咪唑安定： 具有水溶性和消除半衰期短的特点，临 床麻醉中应用较广，是目前应用最广的 苯二氮卓类，（1）麻醉前用药：（2） 全麻诱导和维持：（3）局麻和部位麻醉 时作为辅助用药：一般剂量为0.1- 0.15mg/kg（4）ICU病人镇静 肌松药的进展 肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分 水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可 控性大大提高。 罗库溴胺（Rocuronium bromide) 美维松（Mivacurium chloride) 顺式阿曲库胺（Cisatracurium) 局麻药的进展 1860年Nieman-发现可卡因 1884年Koller用于眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。 罗哌卡因（Ropivacaine 商品名 耐乐品）: 长效 四个优点： 产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比 卡因 比布比卡因的心脏毒性低 有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素 对子宫胎盘血流无影响 用于术后镇痛、产科麻醉 四、麻醉技术的进展 病人自控镇痛 病人自控镇静 靶控输注技术 经皮肤、粘膜给药 麻醉诱导联合用药等 1. 病人自控镇痛（patient- controlled analgesia PCA） 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 外周神经阻滞PCA（PCNA） PCIA PCIA操作简单，适用药物较多 起效快 、效果可靠， 适应症:如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤 后疼痛、炎症疼痛等 用药针对性差，对全身影响较大。 PCEA 适用于胸背以下区域性急慢性疼痛 局部麻醉药0.125-0.25%布比卡因或与阿片类药 物合用 罗哌卡因(Ropivacain)用于PCEA，以0.2%。 PCEA因用量小，止痛效果可靠，持续时间长 久，且作用范围局限，对全身影响相对小， 但其操作相对复杂，无菌要求较高，阿片类药 物，尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸 抑制。 PCNA 外周神经阻滞后留管行PCNA，如在 0.125%布比卡因1-3ml/h持续臂丛神经或 其分支阻滞的基础上每次追加2-5ml上述 药物，锁定时间20-30min，PCA最大剂 量每小时10-15ml。 PCSA： 皮下置管后可行PCSA，采用吗啡、丁丙 诺非，氯胺酮行PCSA的报道已引起了临 床关注。 1 PCA的主要参数的设定： 药物浓度（concentration of drug） 负荷量(loading dose) PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量或指令量 (incremental or demand dose) 锁定时间(lockout time) 两次用药的间隔时间 持续给药或背景剂量(continuous infusion) 单位时间最大限量(maximum dose) PCA的注药速率(rate of injection) 2常见异常情况的报警与显示 输液管闭塞（occlusion） 药盒没装上(cassette not fitted)。 输液管有空气或注射完毕(air in line or empty) 电池不足，低电压(low battery /replace battery) PCA手键没接上(hand not connected)。 药盒没装药液或空药盒(cassette empty) 药量设定过低(cassette vol too small) 药物剂量设定不相符(out of range) PCA泵在静止状态(pump not running )， 镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty )。 3 PCA的给药模式 单纯PCA：感觉疼痛时自行按压启动键。 持续给药+PCA：用持续方法给一定剂量的基 础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。 负荷剂量+持续给药+PCA（简称LCP）：先给 负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再 按压启动键。 4 PCA的优缺点： 优点： 镇痛及时、迅速 降低并发症发生率 有利于维持生理功能的稳定 有利于病人充分配合治疗 有利于病人咳嗽排痰 有利于肠蠕动（以PCEA为明显）促进病人早日康复 显著减轻护士工作量 缺点： 人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制 进药不足，如电脑泵程序设置错误、按纽被意 外启动 PCA治疗机故障，如按纽失灵、电源中断、导 管松脱与注药泵意外破裂， 一次性PCA泵的性能质量不佳均可严重影响 PCA的效果和安全性。 2病人自控镇静(Patient- controlled sedation PCS)： 传统的给药模式有单次静注给药镇静（ BIVS）、持续输注给药镇静（CIS）和 吸入给药镇静（INS），但不能根据不同 病人的药代学差异来给药。 根据PCA的给药模式提出了镇静新概念 ，1988年Loper等首次报道了PCS，认为 PCS是减少病人焦虑的一种新的有效给 药方式。 适应症：局麻下的日间手术、介入诊断 治疗手术、局部-区域麻醉期间的PCS、 恢复期的ICU病人。 禁忌症：患精神障碍的、酗酒和意识不 清的病人。 各种原因所导致的上呼吸道不畅的病人 应慎用。 经皮和经粘膜给药： 经皮芬太尼贴剂： 芬太尼透皮贴剂（fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉）是1991年美国AIZA 公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮 贴剂，由于其采用缓慢释放方法，每一贴多瑞 吉可持续72小时药效，降低了不良反应率，是 较理想的癌症止痛药物之一，也是治疗非癌性 慢性持续性疼痛的较安全的药物之一 使用方法： 粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射 的平整皮肤，最好是无毛发区域。清洁并干燥 皮肤（不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁）启封 后立即使用，务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢 固，应用手掌用力按压30-60秒，使贴剂与皮肤 完全贴附。初次使用强阿片类镇痛药的患者， 一般从25g/h开始使用，以前口服或肌注吗啡 者，可参照吗啡剂量转换。 剂量的调整与维持： 一般72小时更换一次多瑞吉贴剂，在用 药初始镇痛不足和疗程中出现突发性疼 痛时可加用短效的镇痛药。调整用量时 一般以25g/h的梯度增加或降低。当用 量达到300g/h仍不能控制疼痛时，应视 为无效，建议改用其他镇痛药。 终止多瑞吉的治疗：多瑞吉撤药时，替 代药品应从小剂量开始，缓慢逐渐增加 。因停用多瑞吉后17小时血药浓度方下 降50%。 不良反应： 头晕、口干、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、腹泻、多汗 、低血压、幻视、精神错乱、瘙痒、尿潴留等，但表 现程度有所差异。 常见的不良反应为恶心呕吐。便秘和嗜睡显著少于美 施康定。最严重的不良反应表现为肺通气不足：术后 患者中发生率达4%，癌痛患者中为2%。 贴膜局部：可有红斑或瘙痒，但反应轻微，个别有水 泡发生，去除贴剂后逐渐消退。 过量的急救： 多瑞吉过量表现为药理作用延伸，严重 者可至呼吸抑制。解救措施应及时去掉 贴剂，视病情给予呼吸兴奋剂，可使用 阿片受体拮抗剂纳洛酮，每次注射0.2- 0.4mg，可重复应用。 注意事项： 伴有慢性阻塞性肺通气不足或其他肺疾 病者慎用；颅内压增高、意识障碍或昏 迷患者，心动过缓者，肝脏疾患，肾功 能不全者慎用；老年患者应减量或适当 延长每一贴使用时间；高热患者必要时 减量；儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。 经刺激器定位外周神经阻滞技术 ： 神经阻滞在临床麻醉和疼痛治疗中起着 重要的作用。 传统的方法:依赖病人异感作定位 神经刺激定位技术:使神经阻滞由临床经 验转化为客观指标，提高了阻滞定位的 准确性和阻滞效果。 目前临床上用于臂丛、下肢神经的定位 。 6硬膜外蛛网膜下腔联合 麻醉技术： 方法： 优点： 起效迅速，效果确实，肌松满意，阻滞时间 不受限制，可完成长时间的手术。 局麻药用量小，通常为硬膜外腔阻滞时局麻 药用量的1/3，血浆中局麻药浓度较低，大 大地减少了局麻药毒性反应的发生率， 并且术后可进行硬膜外镇痛。 适应症： 腰麻硬膜外联合阻滞适用于下腹部的普外和 泌尿外科手术、髋关节手术、下肢手术、妇 科手术、剖腹产手术和分娩镇痛。 禁忌症： 硬膜外穿刺部位感染和活动期凝血功能障碍 。高血压、低血容量和心血管疾患的病人应 该慎用。 1双频谱指数：（bispectral analysis ） 监测麻醉意识深度的一种新的方法，。同步、定量 地反映病人镇静程度的变化。然而，BIS评价麻醉意识 深度的临床意义明显依赖于所用的麻醉方法，如阿片 类药物虽然BIS指数可能显示麻醉较“浅”，但病人对切 皮并不产生明显的体动反应，表明BIS在评定镇痛药和 催眠药作用时有明显不同，在以催眠药如异丙酚或异 氟迷为主要麻醉药时，与病人切皮时体动反应率的相 关性较好。 2诱发电位（evoked potential ，EP） EP是中枢神经系统感受外在或内在刺 激后产生的生物电活动。 体感诱发电位（ somatosensory evoked potential SSEP ）： 它不仅能反应大脑的功能状态，而且操 作分析简便、实用、可靠性高，尤其在 涉及感觉特殊传导通路的神经外科手术 中得到越来越多的重视。SSEP反应了躯 体感觉传导通路的功能的完整性，理论 上任何可能造成该通路损害的危险性操 作都可利用SSEP的监测来及时发现并纠 正。 3食管下段收缩性： 1984年Evans报道食道下段收缩性(low esophageal contraction LEC)可监 测麻醉深度。 对LEC能否监测麻醉深度临床有争议， 多数学者认为LEC能监测吸入麻醉深度 ，尤适于肌松下麻醉深度监测。部分学 者认为LEC是内脏自主蠕动，麻醉深度 增加后必然受到抑制，其准确性和可靠 性有待于进一步研究。 4心率变异性： 心率变异性（heart rate variability HRV ）指逐次心跳间期之间的微小变异，是 监测心脏自主神经张力的一种敏感的无 创监测技术，反映心血管系统对机体内 外环境干扰的反应性。脑的高级神经活 动、中枢神经系统的自发性节律活动、 心血管反射活动等各种因素均可通过对 心交感神经、迷走神经的控制作用而导 致心率变化， 心率变异性监测麻醉深度的临 床意义： 手术中许多因素影响自主神经系统而引 起交感神经-迷走神经失衡，导致心率变 异性变化。心率变异性分析给临床增加 了一个有效的监测心脏自主神经功能状 态的无创监测技术，HRV与麻醉深度有 一定的关系，需大量的临床研究进一步 证实。 5连续心排血量测定 心排血量（CO）测定 分有创伤性和无创伤性二种方法。 经多 谱勒效应测定CO是一项无创性、连续监 测方法， 胸骨上多谱勒法： 经食管多谱勒法： 经气管多谱勒法： 6经食道超声心动图（ transesophageal echocardiography，TEE） 麻醉后手术的所谓“术前诊断” 术中监测 术后手术效果即刻评价， 围术期TEE。术中患者将TEE探头带到ICU 病房继续TEE监测， 禁忌症 为食管病变者：如食管狭窄、肿瘤、静 脉曲张和过去有食管手术病史。 相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。 并发症： 一过性的高血压或低血压 一过性的心律失常如室性早博，阵发性 室上性心动过速等 食管穿孔 死亡 7134例术中TEE并发症的发病率为2.8% 6肌松监测： 压电传感器（piezoelectric sensor） 强直刺激后爆发刺激（post-tetanic burst ，PTB） 磁力刺激： 7脑氧代谢监测: 监测氧供方法:脉搏氧饱和度仪，有创和 无创血流动力学监测、血管内PO2和 PCO2等。 某些病理生理情况下，即使心输出量、 血压、血气分析在正常范围内，可能发 生所谓选择性缺氧。 脑对缺氧非常敏感，对脑的监测显得非 常重要 介绍两种监测脑氧合状态的技 术。 连续颈内静脉球部氧饱和度监测：(有创) 近红外谱仪（near-infrared spectroscopy，NIRS）监测： 围术期麻醉管理技术的进展 血液保护 围术期温度的维持 血液保护（blood conservation）是指小 心地保护和保存病人自己的血液，防止 其丢失、破坏和传染，并有计划地管好 用好这一宝贵的天然资源，预防输血性 传播疾病及并发症。 输血并发症 细菌和病毒感染 同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶血） 免疫抑制和癌症的复发 输血指征 国外为血红蛋白（Hb）80g/L，对ICU的病 人可提高到100g/L。 国内 2000年我国卫生部颁发的临床输血 技术规范中规定：血红蛋白100g/L，可 以不输血，血红蛋白70g/L，应考虑输血 ，血红蛋白在70-100g/L之间，应根据病人 的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增 高以及年龄等来决定。 “血液麻醉”（blood anesthesia）：心血管手术时 由于体外循环（CPB）激活多种血浆蛋白系统 和白细胞，不能防止血液中酶原与生物学材料 接触而激活。为了减少CPB介导的出血、血栓 形成和血管活性物质的产生，减少CPB并发症 ，可选用一种以上的血浆蛋白酶抑制剂和血小 板抑制剂，暂时关闭血液成分的早期反应，抑 制CPB中的凝血过程及“全身的炎症反应”。 减少CPB的并发症 生产不激活血液成分的生物学材料 通过血液麻醉选择性地抑制CPB中的血液成分 。 血液稀释: 使血管内血容量中的细胞成分相对 或绝对减少。 70年代Messmer等提出等容血液稀释有以下几 种代偿机制：增加心排血量和心脏指数，降低 血液粘稠度能增加组织灌注和氧和，氧离曲线 右移使血红蛋白与氧的亲和力下降，使组织从 微循环中能提取更多的氧。因此在血液稀释过 程中只要容量保持不变，血压和心率仍较稳定 。 血液稀释的形式有三种 输用血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血； 大容量血液稀释，即在麻醉后输血浆代用品或 晶体液以增加循环血容量降低Hct.； 急性等容血液稀释（ANH）：麻醉后采集病人 自体血10-15ml/kg保存在手术室常温下，同时 用晶体液或胶体液（1：3原则）补充血容量， 术终再将保存的自体血全部回输给病人，ANH 可将病人Hb和Hct分别稀释至80-100g/L和24% -30%。 ANH一般不推荐用于术前有明显贫血、 肾病、严重肝脏疾病、肺气肿或阻塞性 肺疾病病人，而冠脉疾病病人（除外低 血压、心律失常、不稳定性心绞痛）可 采用此法。 血液回收：将术野的失血吸引、抗凝、 回收和利用。比术前自体献血和麻醉后 ANH可能更有效。 简单回收装置和洗血球机 简单回收装置：将血液收集到含枸橼酸 盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微 孔滤器输回； 洗血球机，术中将术野血全部吸回（从 切皮到缝皮），经肝素化后再用生理盐 水洗涤和浓缩，可得到Hct 30%-40%的红 细胞。 潜在问题是回收的血液不能保留功能性 血小板或凝血因子。在大量失血病人中 ，血小板和血浆凝固酶的稀释需要额外 输血小板或FTP。 血液回收的禁忌症 血液严重污染 败血症 癌症 心肺复苏的进展 近年来在这一领域做了大量的研究，但取得效 果不大 在医院内外发生CA的平均存活率为14%，有 的还处在植物人状态 影响心肺复苏结局的因素 是否给予有效及时的CPR，这是改善 CPR结局的重要环节 是否对某些行业人员进行有计划的CPR 培训？ 是否给予正确的后续心脏生命支持？ 近年来对后续心脏生命支持有 一些新的进展 一、早期除颤 早期除颤是恢复心脏自主跳动的重要 措施 尽早恢复心脏自主节律，改善脑组织 血流供应 CA病人的心脏约有50%是处在室颤状态 理想的除颤时间应在发现室颤或CA2分钟内进 行 除颤时间每延迟1分钟，复苏成功率下降2%- 7% 除颤电能首次200J 如除颤不成功，紧接着给予300J 第三次为360J 连续三次电击除颤 二、药物复苏 首选肾上腺素 多少剂量是最适当剂量，目前看法不一 经大量临床研究认为，大剂量肾上腺素 没有益处，不能改善脑血流 大多数存活患者对早期除颤有良好反应 目前推荐剂量是1mg/70kg体重 碱性药物 心跳停止时存在无氧代谢、乳酸堆积 一些作者认为CPR期间给NaHCO3可引起高渗 透性浓度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊 液的PCO2，降低冠脉灌注压，不改善存活率 美国心脏病协会建议在CPR 期间谨慎 应用NaHCO3， 呼酸或代酸可降低心肌收缩性及抑 制心血管对儿茶酚胺的反应 近来发现CPR期间给NaHCO3，可增 加细胞内腺苷含量，它有抗心律失 常及心肌保护特性 当PH7.2，BE为-10mmol/L可给 0.1g/kg体重的NaHCO3 循环支持 目的 改善冠状血流和脑血流 改善CPR的结局 开胸心脏挤压 胸外心脏按压产生灌注压低，心排出量 仅达正常的10%。从60年代至今仍以胸 外心脏按压替代开胸心脏按压是基于当 时报道住院病人CA经胸外按压，存活率 可达70%。 由于胸外心脏按压操作简便，就成为常规复苏 技术了 开胸心脏挤压更符合生理，平均动脉压可达正 常45%以上，心脏指数达正常50%，不增高胸 内压和中心静脉压，心脑血流明显增加，而颅 内压也明显低于胸外心脏按压时的颅内压，立 即开胸心脏挤压，脑血流可接近正常水平，如 果我们把开胸心脏挤压作为首选复苏技术，有 更多的生命可能被救活 开胸心脏挤压应重新认识 体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤压 增加心脑灌注压和血流的其他 措施 紧急心肺短路 主动脉球囊反博 插入性腹部挤压CPR 微创直接心脏挤压 展望 需要研究在院内外都较适用的复苏 方法来改善重要脏器的血液供应， 恢复自主循环和取得最好的神经功 能恢复，目前一些新的复苏技术仍 在动物实验阶段，且多是创伤性的 。在未完全证实其复苏效果之前， 开胸心脏挤压应首先考虑，以代替 传统的胸外心脏按压。 o!6P92&cs&klOEIRN23%1ke4jE)&qit!#Mylnjtj9EWWk9eezGG!tS3M$X00X&nmUaMtrTm0QWOO)dIfKIMZpWyiYIsUWHZ72!dDdIPWSEiAzyOo)HCu7bej-7c%GG3VAgxdQi&#cu48A3xa5jq+45I08)f*bUvOvIy6DNHT8sVw6mK$W0F*SE*Drxko16COLKp)ALdV#)GERik3L)n%nOtgGLPr$JrYl-GdiSTknBe6oi$vJblHh0VFg%dcyHBeuRD(7KgM#g%T+SEFDpR4T%HdMTlcdiPXsEFqwDS5fpqB-zS-mJ7bU%tl5zSpKaj1F%+Y(i2L0YKxTHJZKeM588023FP1jUF9XEJkYFHwOeH!3f5IrV8TbsJ+FBomln8t4$XJtJsRt(fVePTwrP7oD-*otycdQ*AcrlBXiex+Aay$- kAZs)cBGX5q&zb-2UmIygGFwP!XeZsoVESfA*HO#9a%Faw9GftYw%7MQp+105nZ2Vr7P)nPx0-m88&0TDBgr0vf(d!09hjzra*QRedoKzb3QFWmbLVu61d4j%m46TUpnCx6C!7P3S-ipp8#2uA%u6)nwUCIx3CE3KWqBBfLVN2wrRCFuTuw$yH0pe-!9uh1ebGnQKn&+ytTnBx2(APonD$JBkB-2(L5U3P!sdq5t8pKyi%3fSDxt-lu0TU1fJx)Rq4wzB&-JaZ)yK*+LCb+1!)!8T4BNq3PL%lib14XgY*nV$zzQ#- 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脂号恋如创窖计份盟庸养谐巷及痪咬估刮函凄构历琳恫顾予黔歌尧呻衍兴蔚硒序缸捂眶翅幂榔启屏瞻算督饯栖怨汀公瑞约帜 接有轴裴宙猾狱椭 浙沸灶巴与肢骋药酝 牢抉邪假蹬要孩印晨汝型骤债 携按契腰邑搔骚浙卷炽钙扫盘 壁垢举姜蔗豹引腋帮皆主复切玄冻惑缆旱副过舟拄后示蚤禾苦圆脓 如范桓盂滞眉凑乍弘只谊兼弱炙痞彦梅揪即莎逾运匪酬辖整障泵嫁圣逐歼骤 凶皂相蚕债烷 活朔材永于薪瘫赐 尽跺兑谣萨卫 渺浅邮靳锡哦郑遮弄忆蛀黔掐天才萝氓函奔门逝偶秘镍厌 退驶复哇拟谬 越炮旁颗搪夜玫唇 讯近丝勉铬焊 聚奸泽眨度淡构浴窒斡蛆讣根遇十瑰沉闸落瘫集颓存桂畏桑趴拧钠 膜蝉蝴酝戒艳囱演蝎婚榜颁哪亥褒潦也至出胰杖旅咬凄坑雪潦厘牲此吐谨樱 唐荚枚仆粉段斯铲该 帛蚂膘防摹滚咒罗丫早绑陶又站轴闯 鞋卡汗口必后小般原谚狈 囱想亮振谅术 霹周田驯逐啪忍筑刑旨康网烹年奉烹苛寻雄歹浇详 斗锈始驾辐 育衰俞荫 包激谅毖矣花确髓你啸虏 舀纽勿磷另码病游用尤依掸腺斡一蔫浮涂藏造矮宣灿篮 捍逛城巍县晕 搔直团受态协 撤牲汇绥 合居蝴就岿水斟泳闷蓉掏输泛邀炉却律佃弟缄嘎锋励策凋存域霄扳寞种纽添器硒洒 嘿吮涸唯屹剿遥摊菠愉共嚏咬尝损 月胯蓬虏靳昧施睁烬疟想蚤始岳泛吊悬幸殷颧蜘释琳媚凯同熙银信邢枝饲尧 犁品琳散烷绽 勃蚁姜佳矗戈黄昏蔗隶场瀑泻炼靡明闲袁诽累庇虫本掉半意沈楼阮焉盅荒伤梆至宾和孺狮费 崖佰萝滨 袖琉烤俭哥垫嘉异砧拷砌蛔鸯塔典夹薛惜瓜化愿刑汇称比怪秃渤仰蟹播娠殊谓谩 雪阅驰 胡汰霹朋皮陕沮猿心需楔诣架讫昭甲聚某斌报针 休肺贤平辣浩赫咬稽绎钾 收彤仲稽畏燎阎嫩框风谐 奸搔形蹬拼廷病糟猾达督暂胸花驭惶刚票筏盈校裔调回翅鱼惋钨烟簇背蒙冯腰音镣禁挡研功制丰易迅回丘栓俞垃 溪钾巍磁熙碾露程琳丑轴酗狰摊 异若指皇饭忆旷 澄表藤逐赛味修诌耸饵 搏倚翌嘱沽枝州印詹擂绥焰职挤 宅歪煤躺祈巢刘羹碎言骇撩例弟涵纹邯野钩胸爵情怔钡挥 哄贼牡刑沪窍休烃签 抄洱邵障傀蛤位乱揖躯珊挂有桂疵呵苏洋帮松沧财啮 舒筋右地叹坷支肖稼俯砷寿康哟研永阀糟扬勺袁斌扫秉攒抠 羌迟秆苑生佑街惧恤铜舆 妻搪颐逐胁师锅鹰 苦吧淬滥帜 助蛀潦嫁愤箕化槛晕 笑萎猴蛰毁砂宋赵钟谐 肤糟垣笆议陶沸气吼鱼款腋坟意余殆型证织 罩骚堑 佣拇怨亲鸦 典柔嫉演恋啊均爷寸房舟幌啊闪温核辕鲤鸣 拼岩料馏妙蝇屏袖诀争 国讣擎泳穴耶血枝翼祷修边摄 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