新农合住院医药费用审核报销流程

新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程 为加强对新农合参合农民异地住院医药费用审核报账工 作管理，规范审核报账操作流程，防范基金风险，特制定新 农合异地住院医药费用审核报账流程： 一、报账所需资料 经批准转诊、转院或外出务工、探亲的参合农民在统筹 地以外的医疗机构住院诊治的，可按规定报销住院医药费用。 所需资料：合作医疗证、身份证（由他人代办的提供代 办人身份证） 、外出务工证明或探亲证明、住院发票、出院 证、住院费用清单，外伤或中毒病人需提供加盖就诊医疗机 构公章的客观病历复印件。 二、报账审核结算程序 （一）申请报账 住院费用在 1 万元以下的异地住院参合农民或代办人， 持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费 补偿。住院费用在 1 万元以上的（含 1 万元） ，由住院参合 农民或代办人持新农合住院报账所需资料到县级新农合服务 （管理）中心申请补偿。 （二）受理、初审 乡镇新农合服务站或县级新农合服务（管理）中心在受 2 理参合患者报账申请时，要对报账材料进行逐项审核，重点 审核病人当年度是否参合，身份证明与报账人是否一致，住 院资料是否齐备，出院诊断疾病是否符合报账范围，相关证 明（外伤、服毒等）是否齐备。初审有疑问的，不得受理报 账，应调查核实后方能报账。 （三）分类处理 初审资料完整齐全、符合新农合报账要求的，按程序进 行审核报账；初审符合新农合报销范围但手续不全的，应一 次性告知需补齐的全部材料；初审不符合新农合报销范围的， 应当面告知并说明理由；初审住院报账材料有造假嫌疑的， 县级新农合服务中心应组织专项调查核实，并在 30 个工作 日内予以答复。 （四）资料备份 由经办人员复印住院患者合作医疗证和有效身份证 明（代报人的身份证明） 、其它需要复印的材料。 （五）审核结算 审核结算人员应依据四川省新型农村合作医疗用药目 录（修订稿） 、 四川省新型农村合作医疗诊疗服务目录 以及新农合其它政策规定进行审核。主要审核检查、治疗、 药品项目与收费清单是否相符；诊断、检查、治疗、用药、 收费是否合理；治疗项目、服务项目、用药是否超过目录规 定；核实当年度是否突破个人报账补偿封项线。审核完毕后 3 应在合作医疗证中作好记录，并将材料转复核人复核。 复核无误后由审核结算人告知患者相关报销政策、报销 比例、报销金额，患者知晓后在审核结算审批表和合作 医疗证上签字或捺手印确认。 （六）费用审批及支付 审核结算审批表和报销资料经乡镇新农合服务站或 县级新农合服务中心领导审批签字后交乡镇新农合服务站或 县级新农合服务（管理）中心财务科，核对无误后，支付报 账现金或开具现金支票，完成报销结算。 三、资料统计归档 参合农民的住院报账信息由专人负责录入微机并做好相 关数据统计分析，按时评估分析，定期报表。财务室和档案 室将报账资料分类存档，专人保管。 4 新农合住院医药费用补偿（统筹地内）审核报账流程 一、审核报账 1、申请。参合患者或代办人员持合作医疗证 、身份 证、出院证、住院发票、住院费用清单、到定点医院新农合 报账窗口报申住院医药费。 2、审核。医院审核报账人员按照新农合相关政策对报 账资料进行审核，复印相关资料并在复印件上签注“复印属 实”加盖印章。经审核、复核无异议的，审核结算人在合 作医疗证上做好登记，由参合患者或代办人员在审核结 算审批表和合作医疗证上签字或捺印确认后，将审 核结算审批表交医疗机构负责人审批，由出纳当场支付补 偿现金。 3、县级新农合中心复审与费用拨付。在规定时限内， 医院定期将新农合参合患者住院报账补偿资料及电子汇总表、 同期医院新农合业务收入和缴存银行回单纪录一并报送县级 新农合服务中心进行复审。复审与原审核内容一致的，由县 级新农合服务中心主任审批并交财政局相关部门审核，审核 无误后按照审批的补偿金额支付。支付一律通过银行转账方 式直接至定点医疗机构。县级新农合服务中心复审中发现定 5 点医院在审核结算时有误的，应当实事求是的扣减或增补。 属违规收费或超标收费的应当如数扣减（属违规多收费用的， 原则上由定点医疗机构退还参合患者后才予以结算） 。 二、数据分析与信息发布 每月底应对全县所有定点医院住院费用报账情况进行数 据统计分析，主要项目包括：住院报账金额、住院人次、住 院补偿率、自付药品比例、日均住院费用、日均药品费用、 平均住院天数、自付费用比例、住院优惠率、单病种最高限 价执行等情况反馈给各定点医疗机构。同时上报县级新农合 领导小组、卫生局