普通外科诊疗要义

1、 喉上N，内支饮水呛咳，外支音调降低；喉返N，声音嘶哑；均属为迷走神经分支2、 正常甲状腺24h内摄131I量为人体总量3040；2h摄131I25或24h50，且吸131I高峰提前：诊断为甲亢3、 脉率和脉压变化是判断甲亢病情和疗效的重要指标4、 血清T3测定对甲亢之诊断敏感性高于T4， T3增高对于不典型甲亢最有意义5、 处理甲状腺上动静脉，要靠近甲状腺上极，处理甲状腺下动脉，要远离甲状腺背面，靠近颈动脉内侧，切除80%90%6、 甲亢术前准备：硫脲、普萘洛尔和碘剂必须合用，不能单用，或单纯用碘剂7、 甲亢术后最危险的并发症为呼吸困难和窒息，甲状腺危象最严重8、 甲亢术后手足抽搐最有效治疗为口服二氢速固醇9、 甲状腺单发热结节常为功能自主性甲状腺结节：核素治疗10、 亚急性甲状腺炎：病感，巨细胞肉芽肿，基础代谢率略高，摄碘降低，分离现象，泼尼松治疗；桥本(慢性淋巴细胞性)：自免，淋巴滤泡形成，甲肿伴甲减，自身抗体，甲状腺素片治疗，不宜手术11、 甲状腺腺瘤滤泡状多见12、 甲状腺癌预后：乳头状腺癌滤泡状癌髓样癌未分化癌13、 淋巴结转移可切除不影响乳头状甲状腺癌预后14、 颈部肿块先天性畸形：甲状腺舌管囊肿、刻下皮样囊肿(位于颈部正中线，指压变形)15、 20岁以下单纯甲状腺弥漫性肿大：小剂量甲状腺素治疗；妊娠中早期甲亢：尽早手术；青少年甲亢：抗甲状腺药物治疗；老年甲亢伴心肌梗死：131I治疗16、 甲状腺癌晚期出现Horner征(交感神经受压)17、 突然颈前肿胀、对称压痛伴发热，常提示急性化脓性甲状腺炎，急诊手术治疗18、 继发性甲亢易发生心肌损害19、 甲状腺髓样癌：分泌大量降钙素，来源滤泡旁细胞(C细胞），还能分泌5-羟色胺、促肾上腺皮质激素、前列腺素；乳头状癌：年轻女性、低度恶性、颈淋转移20、 甲状腺单个孤立结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺癌(书上说4/5分化癌和2/3未分化癌)21、 甲状腺危象：高热脉快、烦躁谵妄、呕吐腹泻22、 单纯甲状腺肿基础代谢率正常，体重不减轻1、 年轻女性最常见乳房肿块：纤维腺瘤；质如硬橡皮球；B超检查，尽量不用X线2、 急性乳腺炎发病多在初产妇产后34周3、 乳管内乳头状瘤一般无自觉症状，常规行乳管及周围乳腺组织切除术4、 乳癌局部检查见乳房皮肤充血发红，呈急性炎症改变：炎性乳癌5、 乳癌(扩大)根治术：乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结(胸骨旁淋巴结、胸廓内动静脉)；腋窝清扫时易损伤胸背、胸长神经6、 乳腺癌TNM分期T1：2cm(1a：0.20.5，1b：0.61.0，1c：1.12.0)，T2：2.15.0，T3：5cm，T4：侵及胸壁或皮肤(4a：胸壁固定，4b：卫星结节，4c：两者同在，4d：炎性乳癌)；N1：腋窝能及，N2：腋窝融合粘连，N3：胸骨旁或锁骨上7、 乳腺癌临床分期： N0 N1 N2 N3 T0 0 A A B T1 I A A B T2 A B A B T3 B A A B T4 B B B B 其他 M1均为期 8、 乳腺癌改良根治术：、期常用；全乳切除：原位癌、年迈体弱；保乳切除：、期，切缘阴性，单灶，术后放化疗；期常用乳癌根治术；术后化疗：期CMF6疗程，期用CAF8疗程9、 乳头溢液：乳管内乳头状瘤，血性、暗棕色或黄色；乳腺癌，血性；囊性增生病，黄绿色、棕色、无色浆液；10、 急性乳腺炎早期胀痛、硬块、皮肤发热，晚期脓肿形成可有搏动性疼痛11、 浆细胞性乳腺炎(导管扩张症，导管炎，浆乳)：导管内的脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围化学性刺激和免疫性反应，浆细胞浸润12、 乳头内陷：乳腺癌、浆乳、乳腺结核13、 乳腺癌高危因素：家族史；月经初潮55岁，行经35年；初次分娩前多次人流；40岁未婚，第一次分娩35岁；产后不哺乳；绝经后体重增加；以往有乳腺良性病史；肥胖14、 乳腺癌分化最低、预后最差：浸润性小叶癌导管癌、硬癌、无淋巴结浸润的髓样癌、单纯癌、腺癌15、 局部可凹性改变不是乳腺癌淋巴道转移的表现1、 腹外疝临床分类：易复性、难复性(包括滑疝)、嵌顿性、绞窄性2、 Richter壁；Littre憩；Maydl逆3、 难复性疝囊内大网膜多见，滑疝：盲肠、乙状结肠、膀胱4、 脐疝不易嵌顿，2岁多闭锁，2岁1.5cm手术；修补原则：切除疝囊，缝合疝环5、 老年男性，腹股沟内测耻骨结节外上方球形肿块：直疝；中年女性腹股沟韧带下方内测半球形肿物：股疝6、 腹腔游离液体1000ml时才会出现移动性浊音7、 十二指肠损伤多见球部+水平部(闭合伤X线腹膜后积气)8、 结肠损伤，腹腔多脏器损伤多见，常单发穿孔，晚期弥漫性腹膜炎或腹膜后感染9、 腹部闭合伤血压下降腹穿最有诊断意义10、 胰腺损伤1%2%，常合并十二指肠损伤11、 胰腺损伤、急性胰腺炎，无移动性浊音时，远期并发症：胰腺假性囊肿12、 原发腹膜炎：溶链、肺炎(上感后腹穿稀薄无臭脓液)；继发腹膜炎：大肠、厌氧13、 继发性化脓性腹膜炎最常见原因：溃疡穿孔、阑尾穿孔14、 急性化脓性腹膜炎的呕吐为腹膜受刺激引起反射性呕吐；腹胀加重为病情发展重要指标；术后半卧位目的：减少压迫，减少肺部并发症；盆腔吸收慢，减少毒素吸收15、 膈下脓肿常用手术途径：经前腹壁肋缘下切口16、 精索置于腹壁皮下组织内：Halsted法17、 腹穿：阑尾穿孔，稀脓略臭；溃疡穿孔，含胆汁；结核性腹膜炎，草绿色透明腹水18、 腹股沟疝分型因素：疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜坚实程度、后壁完整性19、 中年妇女股疝原因：骨盆宽广、联合腱薄弱、腔隙韧带薄弱20、 腹股沟疝鉴别：交通性鞘膜积液、隐睾、精索鞘膜积液、急性肠梗阻；暂缓手术(腹内压高)：慢性咳嗽、便秘、腹水、排尿困难21、 Ferguson法适用于斜疝和直疝22、 结肠损伤后造口原因：肠壁薄、血运差、细菌多23、 脾破裂常见脾上极、膈面24、 肝破裂手术原则：清创、止血、消除胆汁、引流，不包括抗感染25、 急性化脓性腹膜炎呼吸节律可正常；休克原因：血容量减少(失血性)、细菌毒素大量吸收(感染性)；手术治疗目的不包括控制感染26、 急性弥漫性腹膜炎转归：休克、局限性腹膜炎、局限性脓肿、痊愈27、 盆腔脓肿：里急后重、尿频、黏液便1、 应激性溃疡：Curling溃疡；好发胃底胃体2、 溃疡穿孔后最重要的临表：突发剧痛，不是腹式呼吸减弱；部位：胃小弯、前壁3、 毕式常用于胃溃疡，不用于十二指肠4、 胃大部切除范围：胃远侧2/33/4(胃体远侧、胃窦、幽门和十二指肠球部近胃部分)，高泌酸60%，低泌酸50%；60%切除范围的解剖标志：胃左动脉第一降支右侧-胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧连线5、 迷走神经切断术：高选择无胃潴留，不许引流；选择性、神经干引起胃排空障碍、胃小弯坏死穿孔、吞咽困难、腹泻6、 肠扭转无便，不会便血；肠套叠和系膜血管栓塞比较容易引起血便7、 选择性迷走N切断术易忽略胃底贲门支而致手术不彻底8、 胃十二指肠溃疡手术后并发症：(一)早期 胃出血术后24h内：术中止血不确切；术后46天发：吻合口粘膜坏死；术后1020天：吻合口感染 胃排空障碍保守治疗 胃穿孔、吻合口破裂或瘘高选择性切断了胃小弯血供；吻合口破裂或瘘：术后一周 十二指肠残端破裂毕式术后12天，吻合口输入段梗阻，肠腔内压力升高，立即手术、引流 术后梗阻急性输人袢梗阻：毕式结肠前对胃小弯的吻合术式。呕吐物量少，多不含胆汁慢性输人袢梗阻，餐后半小时，呕吐大量胆汁，吐后症状缓解，输人袢综合征输出袢梗阻：呕吐含胆汁的胃内容物吻合口梗阻：炎症水肿则为暂时性梗阻(二)远期 碱性反流性胃炎上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻 倾倒综合征(1)早期：餐后半小时内，高渗食物，肠源性血管活性物质，一过性血容量不足，并有消化道症状；治疗：饮食调整、生长抑素、慎重手术(2)晚期：餐后24h，反应性低血糖，低血糖综合征；饮食调整、生长抑素 溃疡复发 营养性并发症壁细胞-内因子：贫血，钙、磷代谢紊乱 迷走神经切断术后腹泻 残胃癌术后5年以上9、 瘢痕性幽门梗阻突出症状：腹痛与呕吐宿食10、 低胃酸时手术可不加迷走神经切断术11、 最常见的胃良性肿瘤：平滑肌瘤12、 恶性度高的胃癌跳跃转移：左锁骨上淋巴结(Virchow)，提示终末期，若无幽门梗阻，则无手术指征13、 胃癌根治术，结肠前胃空肠吻合，近端空肠离Treitz韧带(十二指肠悬韧带，确定空肠起始部标志)810cm；结肠后吻合距离68cm14、 胃癌肝转移灶手术切除15、 T1：肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下；T3:肿瘤穿透浆膜层；T4：肿瘤直接侵及邻近结构或器官16、 胃十二指肠溃疡穿孔感染严重单纯修补17、 不全性肠梗阻呕吐腹胀均较轻18、 绞窄性肠梗阻引起代酸；诊断依据：持续剧痛休克腹膜刺激征压痛肿块血性非手术治疗无效X线孤立胀大肠袢19、 肠梗阻最重要是了解有无绞窄，而不是梗阻部位；最有意义检查：X线20、 单纯粘连性肠梗阻治疗：非手术治疗(低压灌肠)21、 乙状结肠扭转低压灌肠500ml便不能再灌入；及早手术治疗22、 支配阑尾的神经：交感神经腹腔丛和内脏小神经(脐周牵涉痛)23、 急性化脓性阑尾炎阑尾管壁各层均有小脓肿形成24、 阑尾穿孔：阑尾管腔阻塞，管壁坏死，腔内积脓，压力升高，管壁血运障碍，穿孔25、 急性阑尾炎，闭孔内肌试验：阑尾位置较低；腰大肌试验：阑尾位置较深26、 新生儿阑尾炎，80%穿孔；小儿阑尾，早期高热呕吐，症状不典型，30%穿孔；妊娠，右上腹痛，腹膜刺激征不明显，大网膜难覆盖，炎症不易局限，早期切除；老年人阑尾，症状与病情不一致，易穿孔27、 阑尾并发症：腹腔脓肿、内外瘘、化脓性门静脉炎；术后并发症：出血、切口感染(最常见)、肠粘连、残株炎、粪瘘28、 阑尾脓肿，伴发热先控制炎症，抗生素保守治疗，不能控制则常规单行脓肿切开引流，阑尾暴露清楚才切29、 直肠肛管的淋巴引流：上组向上沿直肠上A到肠系膜下A旁淋巴结(直肠最主要途径)，向两侧经直肠下A旁淋巴结到骼内淋巴结(中组)，向下穿过肛提肌沿肛管A、阴部内A旁淋巴结到骼内淋巴结(与下组吻合)；下组向下外注人腹股沟浅淋巴结再到骼外淋巴结；向周围沿闭孔A旁引流到骼内淋巴结；上、下组吻合，直肠癌可转移到腹股沟浅淋巴结。30、 便血：混合痔早期症状31、 肛裂：截石位6点；内痔：截石位3、7、11点32、 肛瘘类型：经肛管括约肌型(最常见)、间型、上型、外型33、 直肠息肉主要症状：便后出血34、 儿童型直肠息肉不会癌变35、 直肠指诊对痔的诊断意义不大；指套有脓血，提示直肠癌可能36、 溃疡性结肠炎手术指征：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的肠外症状、癌变37、 结肠癌：肿块型，好发右半结肠，盲肠最多；浸润型，左结肠，常引起狭窄梗阻38、 Dukes分期及其根治术后5年生存率：A期浸润限于壁内(80%)；B期穿透肠壁，无淋巴结转移(65%)；C期穿透肠壁，有淋巴结转移：C1肠旁淋巴结转移；C2系膜根部淋巴结转移(30%)；D期癌肿伴有远处转移39、 挂线疗法适合肛瘘内口距离肛门35cm或高位单纯性肛瘘40、 结肠癌最重要的术前准备是肠道准备41、 十二指肠溃疡大出血多位于后壁42、 胃十二指肠溃疡出血大多可经非手术治疗好转43、 距离肛门7cm(即距齿状线5CM)：Miles；10cm：Dixon；710cm：Hartmann44、 急性阑尾炎病因：管腔阻塞、细菌入侵、胃肠道疾病(功能紊乱)45、 阑尾术后并发腹膜炎、腹腔脓肿，由于：残端结扎不牢、缝线脱落46、 肛管直肠环：外括约肌深部、内括约肌、耻骨直肠肌、直肠纵肌47、 排便时肛门滴血：内痔、肛裂、直肠息肉，直肠癌便后带血48、 急性、初发肛裂：坐浴、润便；慢性：坐浴、润滑、扩肛49、 肛门周围脓肿：局麻，波动最明显处，与肛门呈反射状切口；坐骨肛管间隙，腰麻，切口距肛缘35cm(2.5cm)弧形切口50、 直肠癌组织学以腺癌多见1、 Glisson纤维鞘：门V、肝A、肝胆管；肝十二指肠韧带：门V(肠系膜上、下V和脾V汇合)、肝A、淋巴管、淋巴结和神经2、 Couinaud分段：以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内分布为基础3、 肝包虫病(肝棘球蚴病)严禁肝穿刺4、 细菌性肝脓肿主要治疗是抗生素治疗；单个较大脓肿，穿刺抽脓注抗生素；有穿破可能或已穿破，切开引流5、 AFP测定：对诊断肝细胞C有相对专一性；血清AFP400g/L，排除妊娠、活动肝病、胚源性肿瘤，即可诊断；肝癌术后升高提示复发；肝转移癌不升高6、 原发性肝癌主要是肝内转移，淋巴结转移最多转移至肝门淋巴结7、 早期原发肝癌手术切除疗效最好8、 原发性肝癌：肝区持续痛，牵涉右肩部，消瘦，肝肿大，质硬9、 门脉压增高时，首先出现脾肿大，不是交通支扩张10、 门脉高压造成腹水的原因：门脉系统cap床滤过压增高、肝硬化致肝功能减退(主要原因)，引起低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成，继发醛固酮分泌增多11、 黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张提示门脉高压严重；肝硬化有时会缩小12、 门脉高压手术治疗的最主要目的是治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血13、 内镜下食管胃底静脉“红色征”，破裂可能，预防手术，蓝色曲张，不做预防性手术14、 肝硬化引起顽固性腹水：腹腔静脉转流术、肝移植(最有效)15、 上消化道大出血最常见原因：50%以上胃十二指肠溃疡16、 胃癌引起的大出血行根治性胃大部切除或全胃切除术，止血为主，根治为辅17、 休克程度与失血量脉搏 血压 估计失血量 100次/分以下 收缩压正常或略升高 800ml(20%)以下 100200次/分 收缩压7090mmHg 8001600ml(2040%) 细速测不到 收缩压70mmHg以下 1600ml(40%)以上 18、 食管胃底静脉曲张出血首选治疗：静滴垂体后叶素(血管加压素)19、 Oddi括约肌：胆管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌20、 胆囊A多源于肝右动脉，常变异，胆囊管也常有变异21、 胆固醇结石：胆盐与磷脂(胆汁酸)减少、胆固醇增加；胆色素：胆道大肠杆菌感染22、 胆囊切除后如果胆管代偿功能失调，则在进食脂肪饮食后，也可出现类似胆绞痛等症状(网上有此说法，北医认为无此说法)23、 成人每日分泌胆汁8001200ml，3/4由肝细胞分泌，胆管分泌1/424、 黄疸病人的鉴别诊断，方便、简单、无创的检查是放射性核素显像扫描，可动态观察肝内外胆管和肝病变(但是B超检查更好啊.不过选项里没B超)25、 经皮肝穿胆道造影(PTC)是一种胆道直接造影方法，肝内胆管扩张成功率90%，有助于梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断，但可出现胆汁漏、出血、胆道感染26、 肝外胆管结石，Charcot征发生顺序：腹痛(胆绞痛)、寒战高热、(12天后)黄疸27、 肝外胆管结石如嵌顿Oddi括约肌，则黄疸进行性加深28、 急性胆囊炎最严重的并发症：胆囊坏疽穿孔29、 最常见发冷发热的急腹症：急性梗阻性化脓性胆管炎；治疗：胆总管切开，T管引流30、 T管拔除指征：一般胆道探查术后23周；胆管内无感染，体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，纤维镜检无脓球；胆总管远端畅通，胆道造影检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在；胆汁引流量逐日减少，粪色正常，血胆红素正常；引流管抬高，钳夹两天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸31、 胆囊癌以硬性腺癌多见，不一定并存结石，多发生在体部和底部，以淋巴道转移多见，少远处转移32、 胆管内压力超过20cmH2O导致胆血反流，超过30cmH2O，出现黄疸33、 CT、MRI胆道检查用于B超诊断不清，又怀疑肿瘤的患者；一般胆道梗阻，首选B超，后行ERCP，磁共振胰胆管造影34、 Courvoisier(库瓦济埃)征：胰头癌、胆管下段癌压迫胆总管导致阻塞时，黄疸进行性加重，胆囊肿大可扪及，无压痛，又称胆总管渐进阻塞征；胆总管结石梗阻，胆囊常有慢性炎症，囊壁皱缩，有黄疸而胆囊常不大，库氏征阴性35、 急性胰腺炎我国以胆源性为主：胰胆管共同开口梗阻；美国与过量饮酒有关36、 急性水肿性胰腺炎不会引起高度腹胀，压痛局限于上腹部，无明显肌紧张37、 急性胰腺炎胰酶测定：血清淀粉酶，发病数小时开始升高，24h达高峰，4-5天降至正常；尿淀粉酶在24h开始升高，48h达高峰，1-2周降至正常；淀粉酶值愈高诊断正确率也越大，升高的幅度和病变严重程度不成正相关；血清淀粉酶同工酶的测定提高了诊断准确性；血清脂肪酶升高最晚，仅来自于胰腺，为客观指标38、 胰腺癌B超首选，超声内镜引导细针穿刺活检最有价值，转移途径：浸润、淋巴39、 壶腹部癌组织学类型以腺癌多见；黄疸出现早，就医早，早发现早治疗，故预后比胰头癌好；诊断鉴别诊断：ERCP40、 Whipple三联征：自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；发作时血糖低于2.78mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。典型的胰岛素瘤表现。41、 胰岛素瘤最重要的直接诊断依据：血清胰岛素测定升高42、 脾切除术后可以获得明显疗效：遗传性球形细胞增多症43、 放射性核素肝扫描能分辨12cm病变44、 肝炎后肝硬化门脉高压阻塞部位在窦前；血吸虫肝硬变门脉高压阻塞部位在窦后45、 门脉高压门体分流术：非选择性，门腔分流，易肝性脑病，不易血栓形成；选择性，脾肾分流，不易肝性脑病，术后能很快矫正脾亢46、 急性化脓性胆囊炎可行胆囊造口术、经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)47、 经肝A途径入肝引起肝脓肿的疾病(化脓性病变)：骨髓炎、中耳炎、痈48、 细菌性肝脓肿需鉴别：胆道感染、肝癌、阿米巴、右膈下脓肿，不需与肝包虫病鉴别；手术指征：较大有穿破可能或已穿破、胆源性肝脓肿、肝左叶脓肿、慢性局限性肥厚性脓肿49、 阿米巴肝脓肿治疗首先考虑：抗阿米巴药物、反复穿刺吸脓50、 原发性肝癌早期无贫血、黄疸、肝肿大表现，仅肝区疼痛、乏力消瘦厌食51、 肝癌血清标志物：AFP、ALP、GGT及其同工酶、LDH同工酶、异常凝血酶原52、 肝癌手术禁忌：一般情况差、肝功能差(黄疸、腹水)、肿瘤侵及肝门、累及半肝以上53、 门脉高压脾大脾亢病理：充血、纤维组织增生、单核吞噬(髓)细胞增生、吞噬RBC54、 肝内胆道出血非手术治疗可暂时止血，12周间隔周期性复发55、 三腔管压迫止血：侧卧位或头部侧转、放置不宜超过35d、牵引0.250.5kg、每12h气囊放空1020min56、 经颈静脉肝内门体分流术TIPS适应症：药物和内镜治疗无效、不能耐受手术、分流失败、肝功能差、等待肝移植57、 促进胆汁分泌：促胰液素；促进胆囊收缩：缩胆囊素58、 胆结石ESWL并发症：胆绞痛、急性胆囊炎、急性胆管炎59、 胆道蛔虫症并发症：肝脓肿、胆管穿孔、急性胰腺炎，不会引起急性腹膜炎60、 急腹症伴不对称腹胀：闭袢性肠梗阻(肠扭转)、局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转61、 急性胰腺炎X线平片：横结肠充气扩张、左下胸腔积液、左膈肌抬高62、 病毒性肝炎、慢性胰腺炎均会导致黄疸63、 自免溶贫治疗以输血、激素、免疫抑制治疗为主；ITP激素治疗为主，二者脾切目的为减少激素应用，不是减轻溶血减少输血量64、 脾切术后并发症：大出血、膈下感染、血栓栓塞1、 腹腔动脉瘤发病率最高的是腹主动脉瘤，肾下型最高，内脏动脉瘤以脾动脉瘤多见2、 肝动脉瘤分肝内肝外两型，肝外多见，医源性损伤较常见(T管、插管、造影)，根据一般病史和影像学检查就可确诊，手术治疗3、 腹主动脉瘤相当一部分病人无症状，以搏动性肿块为主要表现，腹痛常