未足月胎膜早破治疗进展

未足月胎膜早破治疗进展（综述） 李娟 2013110700 妇产科 未足月胎膜早破(pretermprematurerupture ofthemembranes，PPROM)，是指妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂，在所有妊娠中P PROM发生率约为12 1。3040的早产是由PPROM引发的，PPROM发生后羊 膜腔与外界呈相通状态，羊水外流，导致羊水过少、脐带脱垂、胎盘早剥、羊膜腔感染、 早产、胎儿宫内窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征等并发症，造成围生儿死亡率、新生儿发病 率、孕妇感染率均明显升高，并直接影响到母婴安危，故产科工作者应高度重视。PPRO M的治疗方法须根据孕周以及临床症状，体征表现，权衡利弊来选择期待疗法或终止妊娠 。本文将对其治疗进展进行综述。 l 一般治疗 1.1诊断标准:胎膜早破及未足月胎膜早破的诊断标准和分类参照妇产科学第七版 中的标准2。对每例 PPROM严格核算孕周，因为其处理关系到妊娠结局及母婴预后。 1.2未足月胎膜早破的一般治疗是绝对卧床，左侧卧位，抬高臀部，将臀部抬高的办 法可以使羊水重新聚集、胎膜重新封闭。保持外阴清洁。用窥器查看宫颈及宫颈口开大情 况，避免不必要的盆腔检查以减少宫内感染机会,如果患者已经进入产程活跃期或不可避免 的临产时可做阴道指检，以了解产程进展情况。 2 期待疗法 2.1宫缩抑制剂的应用 早产是PPROM发生后不可避免的后果， 90将在1周内分娩,所以临床上常使用宫缩 抑制剂来适当延长孕周，延迟分娩，改善母婴预后有积极意义。近年来，循证医学的原则 评价，宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩48小时10天，并不能降低围生儿的病死率，只为促 胎肺成熟治疗提供了时间3 。使用宫缩抑制剂期待治疗 1周以上新生儿病率减少，但同时 绒毛膜羊膜炎的发病率增加4，在使用宫缩抑制剂治疗过程中,应特别注意是否存在羊膜腔 感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育及胎儿存活可能性等。并根据具体情况，密切监 护母胎情况，权衡利弊，选择最佳时机终止妊娠，以减少并发症，提高新生儿存活率1。 使用宫缩抑制剂治疗的前提必须是：对所选择的药物无禁忌；无延长妊娠的禁忌； 胎儿健康并可继续妊娠；孕周应在2434周5。 宫缩抑制剂： (1）B一受体激动剂：其代表药物为羟苄羟麻黄碱又称利托君，利托君是惟一被美国 食品与药品管理局(FDA)批准用于抑制官缩的药物 6。沙丁胺醇 (Salbutamo1)：又名舒喘灵，是目前国内最常用的 B2受体激动剂，作用缓和 副作用较轻，2.4-4.8mg，每隔4- 6h一次，与硫酸镁同时使用疗效佳。特布他林为国外使用较多的一受体激动剂，静脉滴注 可抑制宫缩，起到延迟分娩时间作用。 (2）硫酸镁：临床中较常用，但在用药过程中严密观察呼吸、尿量、膝反射情况，防 止发生硫酸镁中毒。镁离子抑制子宫收缩其机理是直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离 子对子宫收缩的活性。 (3) 前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛，又称消炎痛，开始50mg，每8小时口服一次，24小时 后改为25mg，每6 小时一次。其副作用可刺激胃肠反应，胃溃疡患者慎用。 (4)钙拮抗剂：为硝苯地平,10mg舌下含化，每6-8小时一次。 (5)催产素受体拮抗剂：阿托西班(Atosiban)商品名依保。 (6)一氧化氮供体：如硝酸甘油。 2.2预防感染 PPROM发生后是导致感染的主要原因，且与PPROM互为因果关系。有报道在未足 月胎膜早破中有30%40%存在羊膜腔感染 7,故必须做到有效预防感染，延长妊娠时间、减少母儿感染的发生率,为期待治疗提供安 全保障尤为重要。因为破膜时间超过24h会增加母儿感染率 8，而PPROM常于破膜后最初的72小时内致新生儿肺部感染，以后则逐渐减少 9，因此 ，大多学者建议破膜12h内未分娩者，开始应用抗生素。对 PPROM，要做到及时恰当的使 用抗菌素不但能防止下生殖道上行感染扩散，而且能有效延长破膜后的潜伏期，延长孕周 ，降低孕产妇及围产儿的感染病率，改善母婴预后。使用宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生 素是PPROM期待疗法中的三大联合措施 10。据大量文献报道，对抗生素应用时间以不超过7天为宜11,12。并以静脉用药为主。 抗生素应用可依据阴道分泌物培养及药敏试验，来选择广谱抗生素。如果对青霉素过敏者 可选用红霉素或克林霉素。如破膜后长时间不临产而又无明显感染征象，则暂停用抗生素 ，或进入产程后再考虑用药。尽量避免使用对孕妇及胎儿产生副作用的抗菌素，减低母婴 并发症。 2.3促胎肺成熟的治疗 2.3.1糖皮质激素 糖皮质激素的作用是促进胎肺发育，增加肺的顺应性及肺泡表面活性物质的合成，并 降低肺血管通透性，促进肺实质结构的发育，增加肺对水的清除能力13，并有效预防呼 吸窘迫综合征(RDS)及脑出血(IVH)的发生，降低新生儿死亡率。大量资料表明，糖皮质激 素的应用在改善早产儿的预后中至关重要14，其最佳作用时间是分娩前24小时至7天内。 若在用药后不足24小时即分娩，仍能一定程度疗效，并能一定程度地减少 NRDS、IVH的 发生并降低新生儿死亡率。因此，建议即使在几个小时内分娩34周以前妊娠妇女，也予糖 皮质激素14,以发挥其有效作用。用法：倍他米松12mg ，每天1次，肌注，共2次；或地 塞米松每次6mg，肌注，l2小时 1次，共4次。凡妊娠34周之前的妇女使用糖皮质激素，如 果较长时间未临产，在首次给药2周后可考虑2次给药，且总给药次数不超过2次。 2.3.2肺表面活性物质 (pulmonarysurfactant，PS) PPROM在 24h内终止妊娠者，使用PS促胎肺成熟。第一，可在B 超引导下经羊膜腔 穿刺将PS注入到靠近胎儿口鼻处的羊水中，通过胎儿呼吸运动进入胎肺，改善胎肺的顺应 ，该操作较麻烦，有待进一步研究。第二，建议在新生儿娩出后的第1次呼吸前，将PS直 接注入到新生儿气管中，该方法简便，并且起效快。 2.3.3盐酸氨溴索 盐酸氨溴索(ambroxol，商品名为沐舒坦) 是溴苄环己胺的代谢物。其使用后气道分泌 物中卵磷脂的含量增加，呼吸能力增强，新生儿顺应性改善，并可效降低围生期NRDS发 生率和病死率。氨溴索既可促胎肺成熟，又有抗炎症作用，使用安全。Vonseefeld 等研究 发现盐酸氨溴索有促胎肺成熟作用，可以改善有关肺成熟的生化指标14。用法：盐酸氨 溴索1g，静滴，每日1次，连用3-7 天. 2.4羊膜腔内灌注术(amnioinfusionAL) 是近年来开展新的诊疗技术，操作法：经腹或阴道行羊膜腔穿刺，将无菌的生理性溶 液或林格液注入子宫腔内,可起到补充羊水量，缓解脐带受压的作用，稀释粪染羊水，减少 胎粪吸入综合征的发生。并同时可滴注抑制宫缩、促胎肺成熟及抗感染药物等直接进行辅 助治疗。此操作属介入性操作，多次反复穿刺易引起羊膜腔感染，故必须注意操作。 2.5羊膜腔封闭治疗 是采用封闭材料经腹或宫颈封闭胎膜破口的一种干预方法。可使羊膜腔重新处于封闭 状态，降低孕妇羊膜腔感染发生率，避免因为羊水继续流失后导致的胎儿发育畸形。常使 用材料有羊膜补片、纤维蛋白胶、明胶海绵、胶原栓、生物基质补片等。目前我国学者已 开展了该治疗的临床研究，并将成为治疗PPROM 的一种新方法。 2.6静脉补液治疗 PPROM可造成羊膜腔内羊水的持续外流，导致羊水过少、胎儿生长受限，据有关资 料表明，静脉补充液体，可增加血容量，加强血液循环，从而使羊膜腔内羊水量增加。临 床上多使用静脉滴注氨基酸，能量合剂等，同时可起到补液、营养治疗目的，以及静脉使 用抗生素亦方便，增强母婴抵抗力发挥有效作用。 3 终止妊娠 P PROM发生后，必须根据孕周、胎儿成熟度、破膜时间长短以及是否合并感染等情况来掌 握终止妊娠的具体时机。对于28周的胎膜早破，治疗原则上应终止妊娠，因此时出生的 有生机儿存活率低，治疗费用较高。而28 32周的P P R OM，围产儿病死率较高，应尽可能延长孕周至34周以上，如果羊水量明显减少，或者合 并有感染征象则应终止妊娠为宜，此时胎龄的胎儿肺具有一定成熟度，可以阴道分娩，但 如果阴道分娩时发生宫内窘迫，颅内出血等风险较大，应将早产儿并发症，不良后果等告 知患者，并考虑选择剖宫产为宜。3234孕周的患者，胎儿肺表面活性物质的逐渐增加， 胎肺基本成熟,如有终止妊娠指征，此时胎儿对阴道分娩的挤压耐受性增加，分娩方式可选 择经阴道分娩，但注意观察胎心音变化，防止胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，要尽可能 降低新生儿病死率等不良预后。大于34周的P P R O M治疗原则同足月胎膜早破，应给以阴道试产，进入产程后持续胎心监护，发现胎儿宫内 窘迫，及时剖宫产结束分娩。早产臀位分娩应首选剖宫产术。如果P P R O M保胎过程出现宫内感染、脐带脱垂、胎儿窘迫，或期待过程中出现无法抑制的子宫收缩 ，分娩已发动时，无论孕周多少，均须尽快终止妊娠， 以保证母婴安全。 参考文献 1李玮，漆洪波未足月胎膜早破的研究进展J，中华围产医学杂志， 2005， 8(1)：5759 2乐杰，妇产科学，人民卫生出版社，2008:135-136 3漆洪波，吴味辛重视未足月胎膜早破的研究J，中华妇产科杂志， 2006，41(1) ：3 4Woifensberger A，Zimmermann R，von Mandach U.Neonatal mortality and morbidity after aggressive longterm tocolysis for pretem premature rupure of the membranes J.Fetal Diagn Ther，2006 ，21：366373 5李玮，漆洪波未足月胎膜早破的研究进展J中华围产医学杂志， 2005，8(1)：57 6漆洪波未足月胎膜早破时宫缩抑制剂的应用J妇科与产科杂志，2006， 22(6)：413 7梁莹莹，王子莲 .感染性早产的诊断与治疗J.中华妇产科杂志， 2005， 40(12)： 861863 8陆淑静，解秀禄 106例未足月胎膜早破的诊治及预后分析J ，中华妇幼保健，2010，25( 21)： 297l-2972 9金镇，高琳未足月胎膜早破对母儿的影响J.中国实用妇科与产科杂志， 2006， 22(6)： 407 10漆洪波，吴辛味.重视未足月胎膜早破的研究J.中华妇产科杂志， 2006， 41(1)：36 11郝敏.抗生素在未足月胎膜早破中的合理运用J.中国使用妇科与产科杂志 ,2006，22(6) ：411-412 12Alvarez JR，Williams SF，Ganesh VL，et al.Duration of antimicrobial prophylaxis for grou