新生儿预防picc导管远端延长管脂肪乳沉淀的护理措施[1]

作者简介：王一鸣（1980-）女，护师，本科，护士长，中国医科大学附属盛京医院，PICU 新生儿预防 PICC 导管远端延长管脂肪乳沉淀的护理措施 王一鸣 【摘 要】：经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）近年来在临床上得以广泛应 用，并在治疗新生儿疾病期间发挥重要作用，但在 PICC 应用期间偶有远端延 长管内脂肪乳沉淀挂壁现象的发生，增加了堵管的风险。我科通过合理配置静 脉营养，改变冲管方式和时间，注重配伍禁忌，加强 PICC 维护管理等方法有 效的预防 PICC 远端延长管脂肪乳沉淀，较少了堵管的发生。 【关键词】： PICC；堵管； 护理措施 【Key words 】：PICC； Catheter occlusion ；Nursing 随着我国医疗技术的发展，在救治超低极低出生体重儿及危重症患儿的过 程中，经外周穿刺中心静脉置管术（即 PICC）具有穿刺成功率高，避免反复穿 刺，留置时间长，操作简单安全性较高等优点，在临床上得以广泛应用。但在 留置过程中，一些常见的并发症如机械性静脉炎，导管堵塞，导管漂移，导管 相关性感染等仍然难免。导管堵塞是随留置时间延长而增加的发生率最高的并 发症，而脂肪乳剂是引起导管堵塞的主要原因。长时间使用高粘度的静脉营养， 液体流速过慢，分子颗粒过大，管径小，冲管方式不正确或不及时导致 PICC 导管在堵管前，远端延长管处偶有白色挂壁出现，即 PICC 圆盘至可来福接头 （或肝素帽）中间的管腔内有肉眼可见的白色固体物质附着在管壁，常规冲管 过程中有细小的颗粒滑落，可随液体进入血液循环中，当有大颗粒脱落时可堵 塞 PICC 导管。2012 年 1 月至 2013 年 1 月期间我科采取有效护理措施，大大降 低 PICC 远端延长管挂壁现象的发生。现将汇报如下。 1.临床资料 1.1 一般资料：2012 年 1 月2013 年 1 月成功置管 216 例，其中超低出生体重 儿 76 例，极低出生体重儿 114 例，新生儿外科 26 例。置管日龄 015d。导 管留置时间 730d。其中发生挂壁现象 14 例，堵管 5 例。采取如下护理措 施后，发生挂壁现象 1 例，未发生堵管。 1.2 导管选择：美国 BD 公司生产的型号 1.9Fr，长 50cm 的穿刺包。 2.护理措施 2.1 静脉营养药物的配置 2.1.1 配置原则 在救治超低极低体重儿，危重症患儿，新生儿外科术后的患儿时需长时间通 过 PICC 导管输注静脉营养液。新生儿常规应用的静脉营养的主要成分有葡萄 糖，氨基酸，脂肪乳。然而在配置过程中，糖浓度过高，电解质应用不合理， 或者配置顺序妥可影响脂肪乳的稳定性，破坏脂肪乳颗粒表面张力增高，使颗 粒之间的空隙消失，从而发生聚集，使脂肪乳颗粒过大 1，液体过于黏稠，更 容易吸附在管道内壁上，增加的挂壁现象的发生和堵管的危险。 2.1.2 配置浓度 一般认为，氨基酸，葡萄糖和脂肪乳三者的最佳比例为 2:1:1 或者 1:1:1 或 者 2:1:0.52，混合液中葡萄糖的最佳浓度为 023%，最大糖浓度不超过 15%。 Na+为 23mmol/kg/d，K +为 23mmol/kg/d，水溶性维生素为 2ml/kg，脂 溶性维生素为 2ml/kg，脂肪乳最大量为 2.53g/kg，氨基酸根据日龄调节加入计 量，一般生后第一天如无明显代谢性酸中毒，加入量为 1.01.5g/kg/d。3 天后加 到最大量为 3.5g/kg/d。 2.1.3 配置顺序 在无菌条件下按图 1 步骤进行配置 （图 1） 3 2.1.4 注意事项 严格按照无菌原则进行操作，现配现用，24 小时内输注完毕，在脂肪乳剂中 不可加入维生素 C，不得加入治疗药物及抗生素。在加药过程中，缓慢匀速， 选择合适注射器。 2.2 PICC 冲管 电解质 微量元素 磷酸盐 氨基酸 葡萄糖 水溶性维生素 脂肪乳 脂溶性维生素 静脉营养 2.2.1 冲管液 如患儿持续 24 小时输液，选择 0.9%生理盐水 1ml 冲管即可。间断给药时选 择肝素稀释液 1ml（100ml 生理盐水加入 12500U 肝素钠注射剂 0.16ml）封管。 如患儿持续 24 小时输液，并且易烦躁易哭闹时，也选择肝素稀释液冲管，预防 回血堵管。 2.2.2 冲管方式 使用 10ml 注射器冲管，每次抽取生理盐水 1ml，脉冲式正压封管，注冲管 时用大鱼际顶住注射器尾部，这样可保证冲管压力以及效果。在冲管的同时， 将 PICC 远端延长管竖立起来，冲管时就可以利用重力作用，将一些容易残留 在管壁内的药物冲进管内。当发现 PICC 回血残留在管腔内或者有未冲干净的 脂肪乳时可轻弹 PICC 管路，将剩余的少许血液从管壁上震荡下来，顺利冲进 管内，保证管腔内保持透明通常。切忌用力揉搓，避免体外断管。在每次更换 针筒时按压快进键数秒，确定液体已经进入。 2.2.3 冲管时间 患儿持续 24 小时输注静脉营养，Q6h 冲管一次； 24 小时输注液体为 GNK，葡萄糖时 Q12h 冲管一次；间断输液 Q12h 冲管一次。 2.3 配伍禁忌 在输入白蛋白，丙球前后用 5%葡萄糖先排空管道再进行输注，在输注抗生 素组液和静脉营养组液之间根据患儿病情选择 5%葡萄糖或者生理盐水冲洗管道。 冲洗管道液体的量根据所应用管道的不同而定，一般量即管道内液体容量。 2.4 加强管理，明确责任 开展 PICC 小组，该小组成员定期对护士特别是年轻护士进行理论与操作培 训，并且进行考核，确保人人掌握并且重视 PICC 的常规维护。加强巡视，保 证输液的连续性，及时更换液体，有 PICC 的患儿禁止按暂停键。每班交班时 详细交清楚 PICC 使用情况，发现问题时明确责任，我科冲管时间为 8:00，16:00，0:00,8:00，可清楚分辩白班夜班之间的责任，以提高护士的重视 程度和警惕性。 3.小结 PICC 在救治新生儿期间各种疾病中发挥总要的作用，在临床工作中更应 该小心谨慎，正确冲管，正确配置静脉营养，时刻注意配伍禁忌，为保证患 者利益最低程度的减少患儿的痛苦，加强对 PICC 维护知识的学习以及时间， 提高兴奋性，避免发生 PICC 挂壁现象的发生从而预防堵管。 参考文献 1游广辉.李晓苏 .静脉用药调配中心全静脉营养液处方分析（J ）.中国医药导报， 2013.7，10（21）:135-137. 2OverhageJM,Lukes A.Practical,reliable,comprehensive