二尖瓣瓣环成形技术ppt课件

二尖瓣瓣环成形 技术 Mitral Valve Annuloplasty 1 1 2 美国胸心外科协会（STS） MVR/MVP手术死亡率统计 （1994-2003） 二尖瓣成型可以避免二尖瓣置换术后出 血栓塞机械瓣失灵等很多并发症, 可以保持心 室生理性结构有利于心功能恢复 2 2 3 二尖瓣成形手术技术探讨 n国内外二尖瓣疾病的病理类型的差异 n二尖瓣环解剖结构的特点 n人工瓣环成形技术的发展 n缺血性二尖瓣关闭不全的外科成形技 术 3 3 4 国内二尖瓣疾病的病 理类型特点 4 4 5 美国多个研究中心二尖瓣疾病的病理情况 William F. Northrup, The Journal of Heart Valve Disease 2003;12:14-24 5 5 6 中国和美国二尖瓣疾 病的病理原因分布 6 6 7 国内二尖瓣疾病病因构成 趋势变化 7 7 8 二尖瓣不同病理改变时的成形机 会 二尖瓣不同部位成形的机会 8 8 9 二尖瓣装置不同部位在不同病 理改变下的变化 9 9 *10 二尖瓣环的解 剖结构特点 1010 11 二尖瓣环解剖 Mitral annulus anatomy 二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环 约占整个瓣环的三分之一 (1)左纤维三角-位于二尖瓣前叶与主动 脉左冠瓣的接合部 (2)右纤维三角-是房室膜性间隔，是二 尖瓣，三尖瓣和主动脉根部的交合点, 而且也称之为心脏中心纤维体。 1111 12 二尖瓣瓣环的纤维不连续性 Disconnection of mitral annulus A：二尖瓣环全部为纤维 成分组成 B：二尖瓣环仅左右纤维 三角为纤维成分组成 C：二尖瓣环的纤维成分 非对称性缺失 D：二尖瓣环的纤维成分 间断对称性缺失 1212 13 二尖瓣瓣环的立体动态结构 Dynamic structure of mitral annulus 二尖瓣环呈马鞍型 (或D型或肾型)，水 平和垂直面均可以运 动和形态改变，瓣环 最小直径与最大直径 的比值约为0.75。鞍 型瓣环的最高点位于 二尖瓣前环中点，二 尖瓣环水平方向后瓣 环在心脏收缩期移向 前环而舒张期远离二 尖瓣前环。 1313 14 二尖瓣环垂直方向，瓣环整体在心脏收缩期移向 心尖方向，舒张期移向左心房方向。 二尖瓣瓣环的立体动态结构 Dynamic structure of mitral annulus End systole End diastole 左心房（ LA） 左心室 （LV） 1414 15 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义 Clinical significance of mitral annulus anatomy 前瓣环形态和长度改 变不明显，后 瓣环缺乏纤维条索而薄弱， 并且是瓣环 不完整现象的主要表现区域 ，是二尖瓣 瓣环扩大的主要部位.进行瓣 环成型时 主要为后瓣环的矫正 Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repaired Left trigone marker Right trigone marker 1515 16 前瓣环为主动脉左/ 无冠瓣环的延续，成型 时此区域人工瓣环应用 并非完全必要，使得应 用C形或条带（band） 瓣环成为可能。另外要 注意缝针不宜过深，以 免损伤主动脉瓣。 Anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed. No need to fix it again and should not injure the aortic valve. 二尖瓣瓣环形态与 功能临床意义 Clinical significance of mitral annulus anatomy 1616 二尖瓣瓣环形态与 功能临床意义 Clinical significance of mitral annulus anatomy 后瓣环近前交界处有左回旋支 紧邻。左冠脉优势者旋支与后 瓣环的间距约为36.5毫米，平 均4.1毫米；右冠优势者二者间 距为6-11.5毫米，平均8.5毫米； 手术进针时应该注意防止旋支 及其伴随静脉或冠状静脉窦的 损伤。 Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it. 1717 l左冠优势型患者，左回旋 支粗大，距房室沟非常近 ，术中易损伤。 l箭头所指，可见后叶楔形 切除、人工瓣环植入术后 ，回旋支显影中段。 1818 19 A. 术前冠脉造影 B. 术后冠脉造影 1919 20 二尖瓣瓣环扩大 二尖瓣瓣环钙化 Mitral annulus enlargement Mitral annulus calcification 二尖瓣瓣环的病变二尖瓣瓣环的病变 Mitral annulus pathologyMitral annulus pathology 2020 21 有效瓣口面积 二尖瓣前后叶完全开启时的瓣口 直径小于二尖瓣环的直径，则二尖瓣的 面积与二尖瓣环面积是不同的概念，前 者称为有效瓣口面积，表明舒张期通过 二尖瓣左房血流的截面积；后者则为潜 在瓣口面积。有效瓣口面积与潜在瓣口 面积二者比例约为1:1.51:2.2。正常 人的瓣口面积约为4.06.0平方厘米. 2121 22 二尖瓣对合面积 二尖瓣前后叶粗糙部对合面 积，在正常情况下约占瓣叶总面积 的20%-40%，是二尖瓣体完成 闭合功能的主要部位。 不同原因的二尖瓣关闭不全 时瓣叶对合面积都有不同程度的损 害, 增大瓣叶的对合面积则是二尖瓣 成型的主要目标. 2222 23 二尖瓣对合面积 黑色代表二尖瓣 闭合时不参加闭 合的瓣叶部分。 浅色的部分则构 成了有效闭合面 积。 充分的二尖瓣对合面积可以保障长期良好的二尖瓣成形效果 2323 24 2424 25 A Barlow综合症Physio Ring成形，注水试验后前后叶 对合缘作染色 B 吸净水后，探查对合缘标记以下的前瓣叶高度。生理 状况下一般在4-10mm。Barlow综合症者如果对合缘 下前瓣叶高度大于10mm则有SAM风险。 2525 26 A 使用Carpentier-McCarthy-Adams环 进行缺血性二尖瓣成形，注水后染色 B 吸净水后，探查染色对合缘下的后瓣叶 高度和对合面积 AnyanwuAnyanwu and Adams; J and Adams; J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 2007;133 (6):1635 2007;133 (6):1635 2626 27 二尖瓣修复的理想结果 2004 2004 2008 2008 Anyanwu and Adams; J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133 (6):1635 2727 28 二尖瓣人工瓣环 成形术 2828 29 术中确定纤维三角的方法 Identify the Left and right trigone Size prominently displayed View Window Intertrigonal distance markers 2929 30 n安置纤维三角缝线 n用2-0缝线，分别在两个纤维三 角缝合一针，跨度为4mm 瓣环测量 把手柄插入塞规，印有“M”的那面朝上。将事先安置 好的两个三角区的缝线，分别通过塞规前部的凹槽， 用镊子轻轻牵拉前叶，向下推送塞规。如塞规的两个 凹槽正好对着两个三角，并且塞规的表面积和前叶的 面积相一致，那么这个塞规的大小就是所要选择的人 工瓣环的大小。 3030 31 安置前瓣环缝线 n先在两个三角之间的前瓣环间断安 置缝线，每针跨度约2mm,缝线上 行穿挂人工瓣环的针距宜为2mm, 有益前瓣环正常曲度的维持。 安置交界和后瓣环缝线 在交界处和后瓣环安置缝线，跨度为约4mm。将这 些缝线分别穿过人工瓣环，并且在人工瓣环上的跨 度为2mm，这样可以起到缩小扩大的后瓣环的作用 。通常总共缝合约11-13针，缝合时注意不要缝到回 旋支。 3131 32 n用手柄将人工瓣环向下推 到二尖瓣环上，同时向上 提缝线,去除手柄后保留瓣 环支撑架打结缝线，最后 去除瓣环支撑架，完成人 工瓣环植入。 3232 33 人工瓣膜全环和瓣环塑性带 nPaul Dagum 等于2001年比较了 部分软环组、全软环组和正常对照组 之间的结果。发现部分软环和全软环 均对二尖瓣环有相同固定作用，即心 动周期内二尖瓣环面积、横径和前后 径均无明显变化。但是，部分软环保 留了与正常对照组一样的二尖瓣环生 理性弯曲折叠功能，而这一点对于瓣 膜修复术的远期疗效和防止左室流出 道梗阻可能非常重要。 3333 34 Carpentier-McCarthy- Adams IMR ETlogix 瓣 膜成形环 Duran 人工成形环 国产佰仁思瓣膜成形环 Carpentier-Edwards 经典二尖瓣环 SJM Tailor Ring 3434 35 A. Medtronic Duran瓣环塑形带 B. Cosgrove-Edwards瓣环塑形带 C. SJM Tailor瓣环塑形带 D. CarboMedics AnnuloFlex瓣 环塑形带 3535 36 Carpentier-Edwards Classic Annuloplasty Ring nSolid titanium core provides strength and durability 3636 *37 Carpentier-Edwards Physio Annuloplasty Ring nRemodeling preserves natural 3:4 ratio between the anteroposterior diameter and transverse diameter during systole. 3737 38 Carpentier-Edwards Physio II Annuloplasty Ring Invented by Alain F. Carpentier, MD, PhD and David H. Adams, MD Double saddle configuration True sewing cuff design more circular shape 3838 39 Cosgrove-Edwards Annuloplasty System nuse in the mitral or tricuspid position. nFlexible band adapts to three-dimensional contour 3939 40 GeoForm Ring nRemodel the mitral annulus nReform the left ventricle 4040 41 Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix Annuloplasty Ring nfirst asymmetric ring designed to treat asymmetric dilatation. Corrects for Type IIIb mitral regurgitation. Decreased anteroposterior (AP) distance increases leaflet coaptation. Increased sewing margin in the P2-P3 region, marked with suture, designed to accommodate a double-suture row. 4141 42 Medtronic Fully rigid Profile 3D Ring Medtronic Semi-rigid CG Future Ring and Band System 4242 43 Medtronic Flexible Duran AnCore Ring and Band System nThis flexibility allows your repaired mitral or tricuspid valve to continuously move and change shape and size just as a natural valve does. 4343 44 Sorin MEMO 3DTM Semirigid Annuloplasty Ring 4444 45 St-Jude flexible Tailor Ring nIndicated for both mitral and tricuspid valve repair. Ring can easily be customized to a C-ring (band). 4545 46 解剖变化空间构 型变化 - 风湿性 - 心肌 病 - 退行性 - 缺血性 - 心内膜炎 - 先天性 瓣膜性 心室 性 真实大小 较一般小的 瓣环成形 瓣环 成形 二尖瓣返流成 形环的选择 4646 47 Adams DH et al. Ann Adams DH et al. Ann ThoracThorac SurgSurg 2006; 82 (6): 2096-101 2006; 82 (6):