肺栓塞的规范化诊断和治疗ppt课件(1)

1 1 一、概述一、概述 2 2 ( (一一) )流行病学情况流行病学情况 美国的发病率约美国的发病率约305/10305/10万，发病以万，发病以50506060岁岁 最高，每年患病人数超过最高，每年患病人数超过6565万。万。 每年有近每年有近1010万人死于肺栓塞，是全美第万人死于肺栓塞，是全美第3 3位位 的死亡原因。的死亡原因。 病死率达病死率达33333838，其中，其中1010的患者于发的患者于发 病后病后1h1h内死亡，另有内死亡，另有2020的患者在随后的病的患者在随后的病 程中死亡。程中死亡。 及时诊断，及时诊断，9090以上的患者可得以存活。以上的患者可得以存活。 3 3 北京安贞医院北京安贞医院8585年年 9999年确诊肺栓塞年确诊肺栓塞149149 例，其中例，其中9595年以后诊断病例是以往年以后诊断病例是以往1010年的年的 4 4倍。倍。 病死率由病死率由42.0%42.0%降至降至9.0%9.0%。 误诊、漏诊率为误诊、漏诊率为57.7%57.7%。 4 4 （二）肺栓塞的名词与定义（二）肺栓塞的名词与定义 5 5 1. 1.肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE） ：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的 一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞 等。等。 6 2.肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary Pulmonary ThromboThrombo- - embolismembolism，PTEPTE）：）：为来自静脉系统或右心为来自静脉系统或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理 特征。特征。 PTE PTE为为PEPE的最常见类型，占的最常见类型，占PEPE中的绝大中的绝大 多数，通常所称多数，通常所称PEPE即指即指PTEPTE。 7 引起引起PTEPTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血深静脉血 栓形成（栓形成（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis， DVTDVT） 。PTEPTE常为常为DVTDVT的并发症。的并发症。 8 8 3. 3.肺梗死（肺梗死（Pulmonary InfarctionPulmonary Infarction，PIPI） ：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织 因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。 9 9 10 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死 后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。 11 肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血 12 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足1010， 原因是肺有肺原因是肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供，而双重血供，而 且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接 进行气体交换。进行气体交换。 1313 DVT DVT 血栓血栓 脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气 肺栓塞肺栓塞 肺梗死（肺梗死（1010 ） 14 二、危险因素 15 PETPET的危险因素包括：的危险因素包括： 静脉血液淤滞静脉血液淤滞 任何可以导致任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素 血液高凝状态血液高凝状态 原发性原发性 继发性继发性 1616 肺栓塞的先兆 因素： 1. 静脉血瘀滞 2. 高凝状态 3. 术后或分娩 后 17 表表1 PTE1 PTE的的原发危险因素原发危险因素 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异 因子缺乏因子缺乏 因子因子LeidenLeiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白C C抵抗）抵抗） 纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 18 表表2 PTE2 PTE的的继发危险因素继发危险因素 创伤创伤/ /骨折骨折 血小板异常血小板异常 髋部骨折（髋部骨折（50507575） 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1212） 脊髓损伤（脊髓损伤（5050100100） 急性心肌梗死（急性心肌梗死（5 53535） 外科手术后外科手术后 恶性肿瘤恶性肿瘤 疝修补术（疝修补术（5 5） 肥胖肥胖 腹部大手术（腹部大手术（15153030） 因各种原因的制动因各种原因的制动/ /长期卧床长期卧床 冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（3 39 9） 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 脑卒中（脑卒中（30306060） 口服避孕药口服避孕药 中心静脉插管中心静脉插管 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 吸烟吸烟 巨球蛋白症巨球蛋白症 妊娠妊娠/ /产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体 血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄 1919 安贞医院安贞医院149149例例PTEPTE患者中有患者中有13.4%13.4% 是由于是由于心血管介入性操作心血管介入性操作而诱发。而诱发。 2020 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系 统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血 酶和抗凝血酶酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水活性下降，以及纤维蛋白原水 平升高。因此，当发生平升高。因此，当发生DVTDVT而无明显危险因素而无明显危险因素 时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排 除肿瘤。除肿瘤。 恶性肿瘤（恶性肿瘤（TrousseauTrousseau综合征）综合征） 2121 三、病理与病理生理三、病理与病理生理 2222 (一)PTE的血栓来源 1. 1. 下腔下腔V V经路：经路： 下肢深下肢深V V，腘，腘V V髂髂V V段段 （占（占50509090），）， 盆腔盆腔V V丛丛 2. 2. 上腔上腔V V经路：经路： 颈内、锁骨下颈内、锁骨下V V置管、置管、 V V内化疗内化疗 3. 3. 右心腔右心腔 23 （二）（二）PTEPTE的栓塞好发部位的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可以血栓栓塞既可以是单一部位的也可以 是多部位的。病理发现多部位或双侧性更是多部位的。病理发现多部位或双侧性更 为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。 2424 神经体液因素神经体液因素 低氧低氧 肺循环阻力肺循环阻力 肺肺A A高压高压 右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大 右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移 左心功能受损左心功能受损 冠脉灌注压冠脉灌注压 心肌血流心肌血流 心输出量心输出量 主动脉内低血压主动脉内低血压 右房压力右房压力 低血压低血压 休克休克 栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A及其分支及其分支 （三（三 ）病）病 理理 生生 理理 改改 变变 2525 O2 CO2 1. 1. 肺泡死腔量肺泡死腔量 2. 2. 肺血流重新分肺血流重新分 布，布，V/QV/Q失调失调 3. 3. 呼吸面积减少呼吸面积减少 4. 4. 累及胸膜累及胸膜胸胸 腔积液腔积液 低氧低氧 低碳酸血症低碳酸血症 呼吸功能不全呼吸功能不全 2626 O2 CO2 1. 1. 肺泡死腔量肺泡死腔量 2. 2. 肺血流重新分肺血流重新分 布，布，V/QV/Q失调失调 3. 3. 呼吸面积减少呼吸面积减少 4. 4. 累及胸膜累及胸膜胸胸 腔积液腔积液 低氧低氧 低碳酸血症低碳酸血症 呼吸功能不全呼吸功能不全 2727 病情的严重程度取决于栓子 的大小、数量、多个栓子的递次 栓塞间隔时间、合并其他心肺疾 病、个体反应的差异、栓子溶解 的快慢等。 28 四、临床表现 29 (1) 呼吸困难及气促（8090）：是最常见 的症状，尤以活动后明显。 (2) 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞 痛样疼痛（412）。 (3) 晕厥(1120)：可为PTE的唯一或首发症状。 3030 (4) (4) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（5555）。）。 (5) (5) 咯血咯血(11%(11%3030) )：常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。 (6) (6) 咳嗽咳嗽(20%(20%3737) )。 (7) (7) 心悸心悸(10%(10%1818) )。 需注意临床上出现所谓需注意临床上出现所谓“ “PIPI三联征三联征” ”（呼（呼 吸困难、胸痛及咯血）者不足吸困难、胸痛及咯血）者不足3030。 3131 (1) 呼吸急促（70）：呼吸频率20次/min， 是最常见的体征。 (2) 心动过速（30% 40）。 (3) 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。 (4) 紫绀（11% 16）。 (5) 发热（43）：多为低热，少数患者可有中 度以上的发热（7） 。 3232 (6) 颈静脉充盈或搏动（12）。 (7) 肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿罗音(18%51)， 偶可闻及血管杂音。 (8) 胸腔积液的相应体征（24% 30）。 (9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收 缩期杂音。 3333 下肢下肢DVTDVT主要表现为患肢肿胀、周经主要表现为患肢肿胀、周经 增粗、疼痛或压痛、浅增粗、疼痛或压痛、浅V V扩张、皮肤色素扩张、皮肤色素 沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数以上无明显症状和体征。约半数以上无明显症状和体征。 3434 下肢深静脉血栓形 成的临床表现： 下肢局部有疼痛 ，站立或行走时明 显加重，患肢肿涨 ，腓肠肌、腘部及 腹股沟内侧可有压 痛。 Homan 氏征阳性 （即伸直患肢，将 踝关节急速背曲， 可引起腓肠肌疼痛 ）。 腓肠肌部位肿胀 比对侧超过 3 cm（ 测定部位于胫骨粗 隆下 10 cm） 35 3636 白细胞数、 血沉、血清胆红素、谷草转氨 酶、LDH 。 3737 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物， 为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解 ，D二聚体浓度。 3838 D D二聚体对急性二聚体对急性PTEPTE，敏感性达，敏感性达9292 100100；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为40%40%4343。 其其含量含量110bpm +20 SBP110bpm +20 T90% +20 65分（0-1.6%），I级，极低危 66-85分（1.7-3.5%）II级，低危 85-105分（3.2-7.1%）III级，中危 105-125分（4.0-11.4%),IV级，高危 125分（10.0-24.5%），V级，极高危注： 括号内为30天死亡率 76 简化肺栓塞严重度指数（sPESI） 预测指标 积分 年龄80岁 1 恶性肿瘤史 1 心衰及慢性肺病史 1 SBP110bpm 1 SaO290% 1 77 七、肺栓塞的自然病程七、肺栓塞的自然病程 7878 美国每年PTE病人6070万。其中11死于发病1h以内，89活 期至少1h以上，应当有机会得到诊断和治疗。但大多数（71）未 被诊断，得到诊治的仅29；治疗的患者中92可存活，8死亡。 如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小， 溶解愈快。 7979 4 4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为周内每周肺灌注扫描的恢复依次为7373 、7979、8787和和9393，急性，急性PTEPTE后后4 4周肺灌注周肺灌注 扫描仍无明显改善者，应疑有反复性扫描仍无明显改善者，应疑有反复性PTEPTE。 8080 预后评估 81 八、治疗 82 1. 使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。 2. 尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 8383 1. 1. 一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。 2. 2. 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉 挛和冠状动脉痉挛：阿托品挛和冠状动脉痉挛：阿托品0.50.51.0mg IV1.0mg IV，必，必 要时追加罂粟碱要时追加罂粟碱30mg30mg，皮下或肌注。，皮下或肌注。 （二）急救措施（二）急救措施 发病后头发病后头2 2天最危险，患者应收入天最危险，患者应收入ICUICU，连，连 续监测血压、呼吸、心率、续监测血压、呼吸、心率、ECGECG、中心血压、中心血压、 血气。血气。 8484 3. 3. 呼吸循环功能支持呼吸循环功能支持 (1) (1) 合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无 创）、避免气管切开。创）、避免气管切开。 (2) (2) 右心功能不全、心排量右心功能不全、心排量 ，在维持血压的前，在维持血压的前 提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力 的作用。的作用。 (3) (3) 控制补液量，以免加重右心扩张，进一步控制补液量，以免加重右心扩张，进一步 影响心排出血。影响心排出血。 8585 （三）溶栓治疗（三）溶栓治疗 8686 1. 1. 目的目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注 ，减少病死率和复发率。，减少病死率和复发率。 8787 2. 2. 适应证适应证 大面积大面积PTEPTE病例病例( (即出现因栓塞所致休克即出现因栓塞所致休克 和和/ /或低血压的病例或低血压的病例) )、次大面积、次大面积PTEPTE（即血压（即血压 正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或 临床出现右心功能不全的病例）。临床出现右心功能不全的病例）。 对于血压和右室运动均正常的病例不推对于血压和右室运动均正常的病例不推 荐进行溶栓。荐进行溶栓。 8888 3. 3. 禁忌证禁忌证 绝对禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血活动性内出血，近期自发性颅内出血 。 相对禁忌证：相对禁忌证：2 2周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2 2个月内的缺个月内的缺 血性中风，血性中风，1010天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，1515 天内的严重创伤等。天内的严重创伤等。 8989 4. 4. 方法方法 尿激酶：尿激酶：负荷量负荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，静脉注射，静脉注射1010分钟分钟 ，随后以，随后以2,200 IU2,200 IUkgkg 1 1 h h 1 1持续静脉滴注 持续静脉滴注1212小时小时 ，另可考虑，另可考虑2 2小时溶栓方案，小时溶栓方案，20,000 IU/kg20,000 IU/kg持续静脉持续静脉 滴注滴注2 2小时。小时。 (1) (1) 全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓 9090 链激酶：链激酶：负荷量负荷量250,000IU250,000IU，静脉注射，静脉注射3030分钟，分钟， 随后以随后以100,000IU/h100,000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时。链激酶具小时。链激酶具 有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松 ，以防止过敏反应。，以防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）： 5050100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。 9191 国人溶栓方案 尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴 2小时。 rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂） ：50mg持续2小时静滴。 -2010急性肺血栓栓塞 症诊断治疗中国专家共识 92 (2) (2) 肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓 9393 出血，发生率约为出血，发生率约为5 57 7，致，致 死性出血为死性出血为1 1。 5. 5. 并发症并发症 9494 溶栓治疗方案及时间宜高度溶栓治疗方案及时间宜高度 个体化。溶栓的时间窗一般定为个体化。溶栓的时间窗一般定为 1414天以内天以内，但鉴于可能存在血栓，但鉴于可能存在血栓 的动态形成过程的动态形成过程, , 对溶栓的时间窗对溶栓的时间窗 不作严格规定。不作严格规定。 9595 （四）抗凝治疗（四）抗凝治疗 1. 1. 目的目的 有效地防止血栓再形成和复发，同有效地防止血栓再形成和复发，同 时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓 。 9696 一组一组516516例例PTEPTE患者统计，抗凝组的患者统计，抗凝组的 生存率和复发率分为生存率和复发率分为9292和和1616；而非抗；而非抗 凝组分别为凝组分别为4747和和5555。 9797 1. 1. 肝素肝素: :予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按80IU/kg80IU/kg静脉注射，继静脉注射，继 之以之以18IU18IUkgkg-1 -1 h h-1 -1持续静脉滴注。在开始 持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初治疗后的最初24h24h内第内第4 46h6h测定测定APTT,APTT,尽快尽快 使使APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。 开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第3 3 5 5天复查血小板，此后天复查血小板，此后7 7 10d10d，1414天再复查，如果血小板减少达天再复查，如果血小板减少达3030或或8小时）、小腿外伤、近期制动（6周）。可逆性危险因素越明确（如近 期大手术），停止抗凝治疗后复发的风险越低； 缺乏可逆性危险因素或活动性肿瘤； 取决于患者意愿； 如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗3个月，两者均取决于 患者意愿 102 1. 1. 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 2. 2. 静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓 3. 3. 静脉滤器静脉滤器 （五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗 103103 （六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺A A高压的治疗高压的治疗 1. 1. 手术治疗：肺手术治疗：肺A A血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。 2. 2. 介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺A A成型术。成型术。 3. 3. 口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。 4. 4. 存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔 静脉滤器。静脉滤器。 5. 5. 使用