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肺水肿的影像表现 1 肺水肿的病因和发生机制 肺水肿是多种疾病基础上发生的过多体 液积聚于肺组织内的状态,其发生机制 主要有肺静脉压升高,肺静脉回流受阻 ,肺泡毛细血管血压增高,肺泡毛细血 管通透性增高,血浆胶体渗透压降低, 其它因素如肺淋巴回流障碍等。 2 肺水肿的分型和CT表现 根据水肿积聚的部位,肺水肿一般分为间质性肺水肿和肺泡性肺 水肿两种,两者往往同时存在,但以某一类型为主。 间质性肺水肿起病缓慢,液体主要积聚在肺间质内,特征影像表 现是肺野透光度降低,肺门影增大、模糊,可出现Kelery A、B、 C线和胸腔少量积液,可见支气管袖口征。 肺泡性肺水肿起病急骤,液体主要积聚在肺泡内,特征象表现是 双肺内中带对称性大范围渗出性病变,典型者可表现为“蝶翼征 ”或“蝙蝠征”。 3 (一)间质性肺水肿 间质性肺水肿CT征象 冠心病引起的左心功能不全、风心病二尖瓣病变及肾功能不全均 可引起间质性肺水肿。 心源性间质性肺水肿的HRCT表现为:小叶间隔均匀光滑增厚,支 气管血管束增粗,光滑;肺内有毛玻璃密度影像。当病变进展为 肺泡性肺水肿时,两肺内有肺泡实变阴影,呈小片状、大片融合 状影像,有空气支气管征。受重力影响在肺脏下背侧、两肺下野 的病变改变较为显著。几天后复查,随着心脏功能的改善,肺内 的影像明显吸收。 4 心源性间质性肺水肿 男,58岁。心脏病史。 诊断:肺水肿。心脏病史及典型的小叶间隔对称性增厚。 5 双侧小叶间隔光滑增厚 双侧小叶间隔增厚支气管血管间质增厚 6 HRCT示双侧对称性的小叶间隔、叶间裂及支气管血管周围间质均 匀显著增厚,下垂部位肺野的小叶间隔增厚最明显。 由于有心脏病史,且特征性对称性下垂部位小叶间隔增厚更明显 ,考虑肺水肿。 诊断:肺水肿并小叶间隔增厚。 流体静力性肺水肿可致小叶间隔增厚和磨玻璃阴影同时出现,但 可以一种占优势。流体静力性肺水肿常趋于肺门旁区和重力性分 布,但肺门旁区支气管血管周围间质及叶间裂增厚很常见。 7 心源性肺水肿 光滑型小叶间隔增厚和按重力分布的毛玻璃样高密度影 8 输水过量所致肺水肿 女,57岁。淋巴瘤史,诱导化疗失败,气短 9 磨玻璃密度影 小叶间隔增厚 叶裂轻度增厚 10 HRCT示补丁状磨玻璃密度影、小叶间隔增厚,叶裂轻 度增厚。 最可能的诊断:病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺 出血、肺水肿、过敏性肺炎、机化性肺炎。 有类似病史,上诉所有诊断都可能。该患者利尿后症 状减轻。 诊断:肺水肿。由于输水过量所致磨玻璃密度、小叶 间隔增厚。 11 间质性肺水肿X线表现 肺血重新分布 液体积聚在肺间质内: 肺纹理及肺门血管增粗、模糊; 支气管周围袖口症; 间隔线; 肺脏透亮度下降; 胸膜增厚、胸腔积液 12 间隔线 女,59。高血压、糖尿病肾病。 奇静脉扩张,支气管周围套袖样改变 13 间隔线 Kerleys A线: 不透明线,从外周至肺门,为外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所 致。 Kerleys B线:是间质性肺水肿最重要的X线征象。 正位,肋膈角处胸膜下厚度为1-2mm,长约2cm,与胸膜垂直。为肺叶间 隔膜水肿所致; 侧位,与胸骨下及膈胸膜垂直的线形阴影。 Kerleys C线: 位于肺基底部的不透明网格状线。 14 肺血重新分布 正常立位胸片 上肺野的血管阴影比下肺野的细。 左心功能不全肺淤血 上肺野的血管阴影增粗、增多,下肺野血管 阴影变细,与正常比呈上下逆转现象。 机制很复杂 15 支气管周围袖口症 正常时肺门区可见一个或两个支气管断面形成 的环形阴影,一般为上叶前段支气管,也可为 下叶背段或舌叶支气管。其厚度约为1mm左右 ,边界清楚。 间质性肺水肿时,支气管周围结缔组织内有液 体存积,支气管壁形成的环形阴影增厚,边缘 模糊。 16 (二)肺泡性肺水肿 中央型肺水肿:呈“蝶翼状” 分布,常见于心脏和尿毒 症患者。治疗及时一般很快吸收消失,治疗不及时,肺泡 内除渗液外,可凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所填充,可产 生炎性改变,肺水肿可继发感染。 弥漫性肺水肿:全弥漫性分布于两肺野,大小和密度不等 ,轮廓不清,可融合呈斑片状阴影。 局限性肺水肿:肺泡性肺水肿所产生的阴影呈局限性,以 右侧多见。与心脏病患者喜欢右侧卧位和心脏增大压迫左 肺动脉,使左、右肺的肺血液量不同所致。 17 肺泡性肺水肿线 腺泡实变的结节影,边缘模糊,很快融合斑片、大片 影,含气支气管征; 中央型:两肺的中、内带,蝶翼征; 弥漫性:广泛分别在肺野中、内带; 单侧、不对称与体位有关。体位与病变分布的关系受 重力影响 胸腔积液少量,多与间质性肺水肿并存 短期内阴影变化快 18 心源性肺水肿 CT表现:心脏增大;肺淤血:CT表现为肺门影增大,支气管 血管束增多增粗,密度增高,边缘模糊,肺野密度增高,出现磨 玻璃样高密度影。肺间质水肿:CT表现为两肺纹理增粗模糊, 呈毛玻璃样改变,以双上肺明显,并见Kerley B线;肺泡性肺 水肿:CT表现为两肺透光度减低,并见广泛性分布结节样、斑片 样密度增高影及毛玻璃样影,边缘模糊,以两肺内、中带分布较 明显,形成典型“蝶翼征”;胸腔积液。 19 男性,48岁,急性心肌梗塞,支架转入术后,心源性肺水肿,以间 质性肺水肿为主。CT平扫显示心脏增大,两肺纹理增粗模糊,呈 毛玻璃样改变,以双上肺明显,并见Kerley B线,双侧胸腔少量 积液,左侧较多。 心源性肺水肿 20 21 22 男性,34岁 ,肝硬化肝性脑病 ,予“甘露醇”脱水降颅压后,.患 者出现气紧,呼吸较促,双肺底 出现湿啰音,不能排除急性心力 衰竭可能,予“呋塞米 20mg iv”静 推利尿处理。 2016-04-07 23 24 25 26 27 2016-4-14治疗后复查 28 2016-4-14 29 2016-4-14 30 31 肾性肺水肿影像表现 肾性肺水肿,主要是水钠潴留过多、贫 血 (肾衰导致促红细胞生成素降低)致 血浆胶体渗透压降低,临床症状主要表 现为少尿、高血压及心力衰竭。肾性肺 水肿肺纹理普遍增粗,血管蒂增宽。肺 实变阴影中央型分布较多。 32 肾性肺水肿 CT表现:血液密度减低;肺泡性肺 水肿及间质性肺水同时存在,而以肺泡 性肺水肿为主;胸腔积液。又称尿毒 症肺。 肾性肺水肿最终以心力衰竭的病理生理 变化表现出来,通过病史临床表现及肾 功能检查等,可作肾性肺水肿诊断。 33 急性肾衰肺水肿 男,33岁,急性肾衰肺水肿。 CT表现:肺间质性水肿: 两肺血管束增多、增粗,边缘模糊 ;肺泡性水肿:两肺透光度减低,并见广泛性分布结节样、斑 片样密度增高影及毛玻璃样影,边缘模糊,以两肺内、中带分布 较明显,形成典型“蝶翼征;胸腔积液。 肾源性水肿是全身性水肿的一种,是肾小球疾病的常见症状,是 由于肾脏疾病导致体内水、钠潴留,引起组织疏松部分不同程度 的水肿。 34 35 肾衰肺水肿 男,67岁。肾衰-尿毒症,全身浮肿,呼吸困难,喀血一周。T:38.7; Hb:58g/L。 (2013-11-23) CT表现:肺间质性水肿;肺泡性水肿;胸腔积液;血液密度减低。 36 37 38 血液透析及抗炎治疗后15天复查 39 血液透析及抗炎治疗后15天复查 40 肾功能衰竭肺水肿 男性,44岁。咳嗽。咯血一周。3天前 双侧膝关节疼痛,按风湿输水治疗时突 然胸闷、气短。化验肾功能衰竭。高血 压病3年。 41 42 43 44 血液透析治疗后5天复查 45 血液透析治疗后5天复查 46 血液透析治疗后5天复查 47 溺水肺水肿影像学 淹溺者,80%有肺部X线表现 ,由于吸入的液体很快与毛细血管 渗透压改变而来的漏出液混合,形成肺水肿。表现为小结节状阴 影或按肺叶、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水肿,有时也可见 间质性肺水肿。随之而来的是多形核白细胞浸润,以后甚至可发 展成为肺脓肿和脓胸。 淹溺者肺为一种特殊类型的肺水肿。与吸入性肺炎产生机理不同 ,但影像表现不易区分。 48 溺水肺水肿 溺水者因在水中发生主动呼吸,或因挣扎过久 无法屏气,大量液体直接进入肺泡,又因右侧 主支气管短而粗,嵴下角小,走行相对直,水 容易吸入右肺。 CT表现:显示肺泡性肺水肿征象。 溺水性肺水肿,以肺泡性为主,右肺明显,结 合病史即可明确诊断。 49 溺水肺水肿 男,28岁,溺水肺水肿,溺水1小时,咳嗽, 呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰,肺部听诊大量 湿啰音。 CT表现:肺泡性肺水肿:两肺透光度减低,并 见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛 玻璃样影,以两肺内、中带分布较明显,右侧 较左侧多。 50 男,28岁,溺水肺水肿,溺水1小时 ,咳嗽,呼吸困难,咳粉红色泡沫 样痰,肺部听诊大量湿啰音,CT平 扫显示两肺透光度减低,并见广泛 性分布结节样、斑片样密度增高影 及毛玻璃样影,以两肺内、中带分 布较明显,右侧较左侧多。 51 淹溺者肺 男性,21岁, 溺水1小时 52 2015-08-20 53 54 2015-8-22治 疗后复查 55 复张性肺水肿 指在气、液胸患者大量排气、排液之后,肺迅速复张后所发生的 肺水肿(64%病人发生在第1小时内)。 发病机制: 气/液胸时,肺被压缩,出现肺缺血、缺氧;肺复张时,肺灌 注再损伤,氧自由基释放,肺毛细血管通透性增加。 发生的部位: 一般是单侧,复张后肺水肿出现的越早,发生的越急,出现双 侧肺水肿的机率就越高。 56 复张性肺水肿 肺压缩80%右下肺肺水肿 57 鉴别诊断 肺炎:临床表现为寒战发热、胸痛、白细胞升高;而 肺水肿病人表现气急、呼吸困难、端坐呼吸、咳白色 或粉红色泡沫痰。 CT表现:病变多为按肺叶肺段分布的片状高密度影,极 少双侧对称分布,且心脏外形很少有改变;而肺泡性肺 水肿多表现为以肺门为中心对称分布的蝶翼状高密度 影,且由于心源性肺水肿有各种原因的心脏改变,心脏 外形多有增大。 58 鉴别诊断 胸水:心源性肺水肿胸水多为双侧对称分布,因胸水 为漏出液,无胸膜增厚粘连,胸水无包裹; 感染性胸水:结核性胸膜炎或化脓性胸膜炎胸水多为 单侧性,胸膜可增厚粘连或钙化,胸水可形成包裹, 其中结核性胸膜炎部分肺内可见结核灶; 胸膜转移性胸水可单侧或双侧,多伴有胸膜结节状增 厚或胸膜肿块。 59 鉴别诊断 肺间质纤维化:肺间质纤维化由多种疾病引起,如特 发性肺间质纤维化、胶原病、结节病、慢性支气管炎 、尘肺等。CT表现为肺小叶间隔和支气管血管束增厚 、增粗、毛糙、扭曲变形,胸膜下曲线、蜂窝肺和支 气管牵拉

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