ACS非血运重建患者的抗血小板治疗ppt课件

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗 急性冠脉综合征 是指由于各种原因致血管内皮损伤，动脉粥样斑 块破裂诱发血小板激活聚集而引起的临床急性表 现。包括急性心肌梗塞（AMI）和不稳定型心绞 痛（UA）。 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非ST段抬高 ST段抬高 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物 水平升高 心肌坏死标记物 水平升高 不稳定型心绞痛 NSTEMI (ECG通常无Q波) STEMI (ECG通常有Q波) 急性冠脉综合征（ACS） 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB） ACS疾病谱 ACS诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性， GRACE调查证实，临床诊断时： 15的Q-Wave MI 被漏诊； NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53； 有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除 ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗 ，而出现院内死亡率增加 症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤 其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧 壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。 不稳定型心绞痛的主要表现 静息型 时间通常延长20分钟 初发型 达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即 一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个 街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发 作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少CCS 3 级） 梗死后心绞痛 2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur. Heart J., Jul 2007; 28: 1598 - 1660. 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)是 指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临 床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、 心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤 标记物的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演 变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内 膜下心肌梗塞两类。 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何? ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何? 不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗. 不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并 不都是低危患者. 非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗. 采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差. 共识目的 强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗 非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. GPIIb/IIIa受体拮抗剂 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物“反应的多样性” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响 危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗 策略（介入或保守治疗） 但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿 司匹林的双联抗血小板治疗 高危患者 具有下列一项特征的患者为中危和高危，应该首先选择早期介入治疗 。 1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发； 2心电图显示ST 段压低( 2 mm)或T波倒置较深，或ST -T 动态改 变； 3肌钙蛋白水平升高； 4心力衰竭或血流动力学不稳定； 5致命性心律失常 （心室颤动或室性心动过速 ）； 6糖尿病； 7肾功能减低 ( GFR 25%或HB80g/L ，可暂不输血 出血并发症及处理 血小板输注 输注禁忌： 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 肝素诱导血小板减少症（HIT） 输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果 。 输注无效判定： 2次及2次以上输血小板效果都不 好 非血运重建治疗的ACS患者 长期抗血小板治疗 非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg- 150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险 结 语(一) 为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规 对患者进行危险分层，及时筛选高危患者 对于高危患者，应积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的 药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则 氯吡格雷+ ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建 ACS患者治疗的基石 结 语(二) 抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和 预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前 还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整 抗血小板药物的剂量 结 语(二) 抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和 预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前 还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整 抗血小板药物的剂量 架起指南和实践之间的桥梁 Adapted from