围手术期和特殊诊疗操作抗菌药物预防应用管理

围手术期、侵入性诊疗操作抗 菌药物预防性应用 2018 1 第一部分 围手术期抗菌药物预防应用 第二部分 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用 主要内容 2 第一部分 围手术期抗菌药物预防应用 3 围手术期抗菌药物预防性应用目的 v预防用药目的 -预防手术部位感染 包括 浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及 的器官 /腔隙感染 不包括 与手术无直接关系的、术后可能发生的其 他部位感染 4 v围手术期预防用药 原则 感染发生机会、后果严重 程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估 手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 不 用 用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！ 围手术期抗菌药物预防性应用原则 5 手术切口类别 v手术切口类别 切口 类别 定 义 类 切口 （清 洁 手 术 ） 手 术 不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 体与外界相通的器官 类 切口 （清 洁 污 染手 术 ） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手 术 ，或 经 以上器 官的手 术 ，如 经 口咽部手 术 、胆道手 术 、子 宫 全切除 术 、 经 直 肠 前列腺手 术 ，以及开放性骨折或 创伤 手 术 等 类 切口 （ 污 染手 术 ） 造成手 术 部位 严 重 污 染的手 术 ，包括：手 术 涉及急性炎症但未 化 脓 区域；胃 肠 道内容物有明 显 溢出 污 染；新 鲜 开放性 创伤 但未 经 及 时扩创 ；无菌技 术 有明 显 缺陷如开胸心 脏 按 压 者 类 切口 （ 污秽 感染手 术 ） 有失活 组织 的 陈 旧 创伤 手 术 ；已有 临 床感染或 脏 器穿孔的手 术 注：本指导原则均采用以上分类。病案首页中将手术切口分为 I、 II、 III类， 类和 类切口手术和病案首页中 类手术一致， 类切口手术和病案首页中 类手术一致。病案首页中 0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。 6 围手术期预防用药适应证 v预防用药适应证 清洁手术（ 类切口）： 手术部位无污染，通常 不需预防用抗菌药物 。 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 白内障手术 经血管途径介入诊疗 原则上不预防使用抗菌药物。 7 围手术期预防用药适应证 v预防用药适应证 清洁手术（ 类切口）： 但 在下列情况时可考虑 预防用药 ： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头 颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置 、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下 (尤其是接 受器官移植者 )、营养不良等患者。 8 v预防用药适应证 清洁 -污染手术（ 类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引 致感染， 需预防用 抗菌药物 。 污染手术（ 类切口） ： 已造成手术部位严重污染， 需预防用 抗菌药物。 v治疗性用药 污秽 -感染手术（ 类切口）： 在手术前即已开始 治疗性应用 抗菌药物，术中、术后继续， 不 属预防应用范畴 。 围手术期预防用药适应证 9 围手术期抗菌药物品种选择 抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑（手术切口类别、可能的污染菌种类、 对 抗菌药物敏感性、 药物能否在手术部位达到有效浓度等） 选用有效、针对性强、有充分的循证医学证据选用有效、针对性强、 安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 应针对手术路径中可能存在的污染菌选择抗菌药物。心血管、头颈、 胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对 金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，可联用针对脆 弱类杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 10 围手术期抗菌药物品种选择 抗菌药物品种选择原则 头孢菌素过敏者： G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对 MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，除泌尿外科手术、 操作外，其它部位手术操作不应选用氟喹诺酮类药物作为围手术期预 防用药。 11 围手术期抗菌药物给药方案 给药方法 给药途径：大部分为 静脉 输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5 1小时 内或麻醉开始时给药 ,输注完毕后开始手术。 万古霉素 /氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前 1 2小时开始 给药 12 2004版为切皮 前 0.5-2小时 给药方法 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（ 2小时）的清洁手术 （ I类切口） 术前给药一次 。 手术时间 3小时或超过所用药物半衰期 2倍以上 ，或成人出血量 超过 1500ml， 术中应追加一次 。 有明显感染高危因素或应用人工植入物者不超过 24小时 ，心脏手 术可视情况延长至 48小时。 清洁 -污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24小时 ，污染手术 必要时延长至 48小时。 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。 围手术期抗菌药物给药方案 新增！ 2004版为个别情况可延长至 48 小时 13 追加程序： 手术医师术 前开具备用 医嘱，书中 追加备用医 嘱，由手术 室护士执行 ；不可估计 得意外情况 ，由麻醉医 师开具追加 医嘱，手术 室护士执行 14 v常见围手术期预防用抗菌药物的 品种选择 神经外科 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 脑 外科手 术 （ 清 洁 ，无植入物 ） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3， MRSA感染 高 发 医 疗 机构的高危患者可用 （去甲 ） 万古霉素 脑 外科手 术 （ 经 鼻 窦 、鼻腔 、口咽部手 术 ） 金黄色葡萄球菌， 链 球菌属，口咽部 厌 氧 菌（如消化 链 球菌） 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲硝 唑 ， 或克林霉素 +庆 大霉素 脑 脊液分流 术 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ， MRSA感染 高 发 医 疗 机构的高危患者可用 （去甲 ） 万古霉素 脊髓手 术 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 15 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 胸外科手 术 (食管、 肺 ) 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌， 肺炎 链 球菌，革 兰 阴 性杆菌 第一、二代 头孢 菌素 3 心血管手 术 (腹主 动 脉重建、下肢手 术 切 口涉及腹股沟、 任何 血管手 术 植入人工假 体或异物 ，心 脏 手 术 、 安装永久性心 脏 起 搏器 ) 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ， MRSA感染高 发 医 疗 机构的高 危患者可用 （去甲） 万古霉素 胸外科 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 16 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 头颈 部手 术 （ 恶 性 肿 瘤，不 经 口咽部黏 膜） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 乳腺手 术 （乳腺癌、 乳房成形 术 ，有植入 物如乳房重建 术 ） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球菌属 第一、二代 头孢 菌素 3 肝、胆系 统 及胰腺手 术 革 兰 阴性杆菌， 厌 氧 菌 (如脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 /头孢 曲 松 3 5甲硝 唑 ， 或 头 霉素 类 胃、十二指 肠 、小 肠 手 术 革 兰 阴性杆菌， 链 球 菌属，口咽部 厌 氧菌 ( 如消化 链 球菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 3 ，或 头 霉 素 类 结肠 、直 肠 、 阑 尾 手 术 革 兰 阴性杆菌， 厌 氧 菌 (如脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲 硝 唑 ， 或 头孢 曲 松 5甲硝 唑 普外科 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 17 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 皮瓣 转 移 术 （游离或 带 蒂）或 植皮 术 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球菌属 ，革 兰 阴性菌 第一、二代 头孢 菌素 3 关 节 置 换 成形 术 、截骨 、骨内固定 术 、腔隙植 骨 术 、脊柱 术 （ 应 用或 不用植入物、内固定物 ） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球菌属 第一、二代 头孢 菌素 3， MRSA感染高 发 医 疗 机构 的高危患者可用 （去甲） 万古霉素 外固定架植入 术 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球菌属 第一、二代 头孢 菌素 3 截肢 术 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球菌属 ，革 兰 阴性菌， 厌 氧菌 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲硝 唑开放骨折内固定 术 骨科 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 18 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 眼科手 术 （如 白内障 、青光眼或角膜移植 、泪囊手 术 、眼穿通 伤 ） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 局部 应 用妥布霉素或左氧氟沙 星等 头颈 部手 术 (经 口咽 部黏膜） 金黄色葡萄球菌， 链 球菌属，口咽部 厌 氧 菌（如消化 链 球菌） 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲 硝 唑 ，或克林霉素 +庆 大霉素 颌 面外科 （下 颌 骨折 切开复位或内固定， 面部整形 术 有移植物 手 术 ，正 颌 手 术 ） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 耳鼻喉科 （复 杂 性鼻 中隔鼻成形 术 ，包括 移植） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 眼、耳鼻喉、口腔科 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 19 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染 菌 抗菌 药 物 选择 经 直 肠 前列腺活 检 革 兰 阴性杆菌 氟 喹诺酮类 4 泌尿外科手 术 ： 进 入泌尿 道或 经 阴道的手 术 （ 经 尿 道膀胱 肿 瘤或前列腺切除 术 、异体植入及取出，切 开造口、支架的植入及取 出）及 经 皮 肾镜 手 术 革 兰 阴性杆菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ， 或氟 喹诺酮类 4 泌尿外科手 术 ：涉及 肠 道 的手 术 革 兰 阴性杆菌， 厌 氧菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ， 或氨基糖苷 类 +甲硝 唑 有假体植入的泌尿系 统 手 术 葡萄球菌属，革 兰 阴性杆菌 第一、二代 头孢 菌素 3+ 氨基糖苷 类 ，或万古霉素 泌尿外科 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 20 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 经 阴道或 经 腹腔子 宫 切 除 术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， B组链 球菌， 厌 氧 菌 第一、二代 头孢 菌素 3 （ 经 阴道加用甲硝 唑 ），或 头 霉素 类 腹腔 镜 子 宫 肌瘤剔除 术 （使用 举宫 器） 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， B组链 球菌， 厌 氧 菌 第一、二代 头孢 菌素 35 甲硝 唑 ，或 头 霉素 类 羊膜早破或剖 宫产术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， B组链 球菌， 厌 氧 菌 第一、二代 头孢 菌素 35 甲硝 唑 人工流 产 -刮 宫术 引 产术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， 链 球菌， 厌 氧菌 (如 脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 35 甲硝 唑 ，或多西 环 素 会阴撕裂修 补术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， 链 球菌， 厌 氧菌 (如 脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌 3 5 甲硝 唑 妇产科 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 21 图标注解 ： 1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、 或 类切口的妇产科手术，如果患者 对 -内酰胺类抗菌药物过敏 ，可用 克林素霉 +氨基糖苷类，或氨基糖苷类 +甲硝唑 。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为 头孢唑啉 ，第二代头孢菌 素主要为 头孢呋辛 。 4我国大肠埃希菌对 氟喹诺酮类 耐药率高，预防应用需 严加限制 。 5表中 “”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 第二部分 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用 22 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 诊疗 操作名称 预 防用 药 建 议 推荐 药 物 血管 （包括冠状 动 脉） 造影 术 、成形 术 、支架 植入 术 及 导 管内溶栓 术 不推荐常 规预 防用 药 。 对 于 7天内再 次行血管介入手 术 者、需要留置 导 管 或 导 管鞘超 过 24小 时 者， 则应预 防 用 药 第一代 头孢 菌素 主 动 脉内支架植入 术 高危患者 建 议 使用 1次 第一代 头孢 菌素 下腔静脉 滤 器植入 术 不推荐 预 防用 药 先天性心 脏 病封堵 术 建 议 使用 1次 第一代 头孢 菌素 心 脏 射 频 消融 术 建 议 使用 1次 第一代 头孢 菌素 23 诊疗 操作名称 预 防用 药 建 议 推荐 药 物 血管畸形、 动 脉瘤、血管 栓塞 术 通常不推荐，除非存在皮肤坏死 第一代 头孢 菌素 脾 动 脉、 肾动 脉栓塞 术 建 议 使用，用 药时间 不超 过 24小 时 第一代 头孢 菌素 肝 动 脉化 疗 栓塞 （ TACE ） 建 议 使用，用 药时间 不超 过 24小 时 第一、二代 头孢 菌素 甲硝 唑 肾 、肺或其他 （除肝外） 肿 瘤化 疗 栓塞 不推荐 预 防用 药 子 宫 肌瘤 -子 宫动 脉栓塞 术 不推荐 预 防用 药 侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用 24 诊疗 操作名称 预 防用 药 建 议 推荐 药 物 食管静脉曲 张 硬化治 疗 建 议 使用，用 药时间 不超 过24小 时 第一、二代 头孢 菌素,头孢 过 敏患者可考 虑 氟 喹诺酮类 经颈 静脉肝内 门 腔静脉分 流 术 (TIPS) 建 议 使用，用 药时间 不超 过 24小 时 氨 苄 西林 /舒巴坦 或 阿莫西林 /克拉 维 酸 肿 瘤的物理消融 术 （包括 射 频 、微波和冷 冻 等） 不推荐 预 防用 药 经 皮椎 间盘 摘除 术 及臭氧 、激光消融 术 建 议 使用 第一、二代 头孢 菌素 经