钙磷调节对治疗CKD-MBD的作用

钙磷调节对治疗CKD-MBD的作 用 1 1 目录 lCKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流 行病学和危害 l我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 lCKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 l维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患 者钙磷代谢异常中的作用 2 2 CKD-MBD发生机制 Williams , ME. Semin Nephrol .2009;29:97-104 GFR下降 高磷血症 羟化 25-OH D3 肠钙吸收下降 磷潴留 1,25(OH)2 D3 缺乏 维生素D 储量低 FGF 23 甲状旁腺VDR 表达 高钙血症 PTH功能改变和 SHPT的发生 骨吸收 释放钙和磷 肾钙吸收 高钙血症 全身反应 甲状旁腺 中钙敏感 受体表达 CKD-MBD对维生素D、甲状旁腺和矿物质代谢的影响 3 3 随着CKD的进展，钙磷代谢异 常逐渐加重 * * * * * *与肌酐清除率50-100ml/m组相比，P10mg/dl 时，全因死亡和心血管死亡风险 分 别为 1.16 （P1.78 mmol/L）会导致死亡风险显 著增加 血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡风险 增加18%，心血管 死亡风险 增加10% Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127 该研究是一项Meta分析，入选47项临床研究(N = 327 644)，（ 主要为接受透析治疗的CKD患者），主要评估生化指标异常与死 亡风险的相关性 9 9 钙磷代谢异常带来的其他危害 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 1010 目录 lCKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流 行病学和危害 l我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 lCKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 l维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患 者钙磷代谢异常中的作用 1111 我国CKD非透析患者钙磷、 PTH达标率低（单中心研究） lCKD非透析患者中，各项生化指标达标率*45%- 61%。 取503例CKD 3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通过问卷 的形式，结合实验室检查了解患者对矿物质和骨代谢紊乱的知晓率、治疗率和 控制率 *K/DOQI指南推荐，血钙： CKD 3-5D期： 2.132.5 mmolL(8.510 mgd1)。(2)血磷：CKD 35D期：0.81-1.45 mmol L(2.5-4.5 mgd1)。(3) PTH：CKD 3-5期：适当的范围 不明确；CKD 5D期：正常上限 的2-9倍范围。 非透析患者各项生化指标达标率（n=114） 颜佳毅, 等。中华肾脏病杂志, 2012, 28(1):10-15 1212 我国血透患者钙磷、PTH达标率 低（单中心研究） l血透患者中，各项生化指标达标率为31%-63.7% ，所有生化指标达标率*只有17.7。 该研究纳入113例进行血透的慢性肾衰患者，检测肾性骨病指标，并与美 国肾脏病基金会慢性透析患者骨代谢和骨病控制指南(K/DOQI）进行比 较，以观测其达标水平。 *K/DOQI指南推荐，CKD 5期患 者生化指标目标值为：血钙2.10 -2.37mmol/l，血磷1.13- 1.78mmol/l，钙磷乘积 55mg2/dl2，iPTH150- 300pg/ml 各项生化指标达标率（n=113） 鞠小妍, 等。 中国血液净化, 2010,9(4):193-197 1313 我国CKD患者钙磷达标率与国 外差距大，需给予更多关注（ 多中心研究）l我国血透患者血钙、血磷和iPTH达标率显著低于 国外（P值均5.5mg/dl）比例分别 为57.4%和47.4%，需更多关注 Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116 * * *与DOPPS 3和DOPPS 4 相 比，P0.05 bPW 2121 血钙和血磷异常药物治疗原则 CKD 分期药药物治疗疗 含钙钙磷结结合 剂剂 非钙钙磷合 剂剂 含铝铝磷结结合 剂剂 3-5ND 期 合并高磷血症，若高钙血症持续 存在或反复发生 不推荐 合并动脉钙化和/或无动力性骨病 和/或血清iPTH 水平持续过 低 限制使用 血磷水平持续2.26 mmol/L 短期（最 多4 周)，禁 止长期使用 5D 期伴高磷血症，血清校正钙2.5 mmol/L 建议使用 伴高磷血症，血清校正钙2.5 mmol/L, 给予足量含钙磷结合剂 后（钙元素量1500 mg），血磷 仍高于目标值 根据血钙 水平加用 或换用 伴高磷血症，同时伴血管钙化， 和/或iPTH 持续降低（低于正常 上限的2 倍）和/或低转运骨病 建议使用 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 2222 药物治疗注意事项 l含钙磷结合剂 建议每日元素钙总量不超过2000 mg。对于没有 接受活性维维生素D 及其类类似物治疗疗、或低钙血症、 或正在接受拟钙剂 治疗的患者，其钙的摄入量可 稍高。 对PTH有抑制作用。易出现低动力性骨病。 l非含钙磷结合剂 对对PTH无抑制作用。由于iPTH持续低于150pg/ml 往往提示患者低转运骨病的存在，此时摄入更多的 含钙磷结合剂可能造成iPTH的进一步下降，因此建 议限制含钙磷结合剂的使用，选用非含钙磷结合 剂 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 2323 CKD患者血磷和血钙控制流程 图 注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.10 2.50mmol/L 注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血 磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 2424 目录 lCKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流 行病学和危害 l我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 lCKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 l维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患 者钙磷代谢异常中的作用 2525 Meta分析显示：补充维生素D显著 降低CKD患者PTH水平 5项RCTs研究显示：与对照组相比，补充维生素D可 显著降低CKD患者PTH水平（P=0.02） Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62 该研究是一项Meta分析，入选22项研究（17项观察性研究和5项RCT研究s），评估补充维生素D（麦角钙 化醇或胆固醇）对CKD患者带来的益处、疗效采用随机疗效模型的平均差和95%CI来表示 26-2 2626 补充维生素D对血钙、血磷无明 显影响 补充维生素D后血钙升高无统计学意义 观察研究：16项研究，1071例患者，MD为0.07 mg/dl, 95% CI 为 0.03 to 0.17, P =0.19 RCT：3项研究，77例，MD为0.23 mg/dl, 95% CI为 0.31 to 0.77, P=0.40) 补充维生素D后血磷升高无统计学意义 观察研究：15项研究，986例患者，MD为0.05 mg/dl, 95% CI 0.11 to 0.22, P =0.53 RCT：3项研究，80例患者，MD 为0.15 mg/dl, 95% CI 为0.19 to 0.49, P =0.38 Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62 2727 Olafur S.et al. Kidney International 2000,57:282-292 罗盖全治疗CKD伴SHPT患者的疗效-研究 设计 维持血透伴中度 SHPT患者52例 罗盖全组(n=20)：口服0.5g/d 碳酸钙组（n=11）：2.5g/d，每2 -4周，每天钙剂剂量增加1250- 2500mg 比较血清PTH和血 钙、血磷水平等生 化指标的变化 治疗36周 R 静滴骨化三醇组(n=21)：静滴 3g/周 28 Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292 口服小剂量罗盖全持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持 疗效至10月后，同时，口服罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异 罗盖全提高血钙，降低iPTH，有效抑制 SHPT 治疗前后血钙水平变化 治疗前后iPTH水平变化 碳酸钙组 罗盖全组 静滴骨化三醇组 碳酸钙组 罗盖全组 静滴骨化三醇组 治疗时间（周）治疗时间（周） iPTH（pg/ml） 血钙（mg/dl） 各组治疗后平均血钙 水平均显著高于基线 （P0.05)；II组在冲击治疗后明显降低，差异有统计 学意义(P0.05)；II组经过 冲 击治疗后AKP明显下降，与治疗前比较差异有统计 学 意义(P0.05) lI 、I I 组患者的血磷在冲击治疗后较之治疗前有 所降低， 但治疗前后差异无统计 学意义(P0.05) l有高磷血症的患者应先用磷结合剂降低血磷使之 接近正常，然后停用磷结合剂，改用罗盖全降低 iPTH 许辉等。中南大学学报 （医学版）。2013；38（9）：92