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文档简介
五、治疗 治疗高钙血症最根本的办法是去除病因,如手 术、化疗、放疗,控制原发病、立即停止使用导致 高血钙的药物、制动患者尽可能增加负重锻炼等。 但由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因 治疗,严重时高钙危象可危及生命,因此,降低血 钙缓解症状、延长生命往往成为当务之急。短期治 疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成 的死亡,争取时间确定和去除病因。 1 1 某些高钙血症的病因不能或难以治愈,需要药物长 期控制血钙,但由于药物的累加毒性作用或继发性 失效,这种长期治疗通常效果不好或很难进行下去 。 2 2 对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通 常对轻度高血钙,无临床症状的患者,一般不积极 采取控制血钙的措施;对有症状、体征的中度高血 钙患者,需立即进行治疗,然而对于无症状的中度 高血钙,需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗 ,如为可治愈的甲旁亢,则控制高血钙应比对预后 很差的恶性肿瘤更为积极。在血钙大于3.5mmol/L 时,不管有无临床症状,均需立即采取有效措施降 低血钙。 3 3 (一)扩容、促尿钙排泄 1.生理盐水:高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿引 起的脱水非常多见,因此,不论何种原因的高血钙 ,均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开始 24 48小时每日持续静点3000-4000ml,可使血钙 降低13mg%。生理盐水的补充一是纠正脱水,二是 通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小 管对钠和钙的重吸收,使尿钙排泄增多。 4 4 我们在治疗23例高钙危象患者时均首先补充生理盐水 ,近几年静脉补充量为2000-4500ml/日,同时口服盐 水1000-4000ml/日,每例盐水入量总计3000-6000ml/ 日。但单纯使用盐水往往不能使血钙降至正常,还必 须采用其它治疗措施。 5 5 2.利尿:细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿和 利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段,抑制钠和 钙的重吸收,促进尿钙排泄,同时防止细胞外液容 量补充过多。速尿应用剂量为2040mg静脉注射; 当给予大剂量速尿加强治疗(80 120mg/每2-3小 时)时,需注意水和电解质补充. 目前,利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用,一般 仅用1-3天,在抗骨吸收药物起效后即可停用。 由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄,加重高血 钙,因此绝对禁忌。 6 6 (二)抑制骨吸收药物的应用 由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症 患者最常见和重要的发病机理,因此,目前经常使 用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。此类药物 的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿 造成的水及电解质紊乱。 7 7 1.二膦酸盐:静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的 治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确,必须尽早 开始使用,因为二膦酸盐起效需24日,达到最大效 果需47日,约6070%患者血钙能降至正常水平,效 果可持续13周。二膦酸盐胃肠道吸收率很低,因此 治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。将一定剂量二 膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点,维持4小时以 上,以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。 8 8 在美国,目前有两种二膦酸盐被FDA批准用于癌 症相关的高钙血症,即pamidronate和zoledronate; 在欧洲如英国等国家ibandronate和clodronate也广 泛使用,而第一代二膦酸盐etidronate已被上述药 物替代。 9 9 (1)pamidronate: 第二代二膦酸盐,推荐剂量为30-60mg一次静脉点滴 。有报道用pamidronate 60-90mg一次静点,可使80- 100% 患者的血钙值降达正常并维持数周甚至数月。 副作用为静点当日20% 患者出现暂时性发热,可能 与破骨细胞、单核细胞及巨噬细胞释放细胞因子有关 ;还可有肌痛,偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状 低钙及低磷血症;如用90mg静点,10%患者注射部 位软组织可出现反应。 1010 (2)zoledronate: 第三代二膦酸盐,与pamidronate相比, zoledronate降血钙的作用更快、维持正常血钙时间 更持久,且使用方便。在一项研究中,用单一剂量 的zoledronate(0.020.04mg/kg)静脉点滴,静点时 间平均30分钟,可使20例癌症相关的高钙血症患者 中的19例血钙恢复正常,30%有体温升高。 1111 2.降钙素:可作用于破骨细胞上的降钙素受体,抑制 破骨细胞骨吸收,同时能减少肾小管钙的重吸收,增 加尿钙排泄。起效快,但效果不如二膦酸盐显著。使 用降钙素2-6小时内血钙可平均下降0.5mmol/L,但不 能使大多数患者的血钙水平降至正常。常用剂量为: 鲑鱼降钙素2-8 u/kg,鳗鱼降钙素0.4-1.6 u/kg,均为 皮下或肌肉注射,每6-12小时重复注射,停药后24小 时内血钙回升。重复注射同一剂量的降钙素不能达到 首次注射的降血钙效果,即多次注射,作用渐弱,不 适于长期用药。这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降 钙素受体的快速降调节作用有关。 1212 (三)糖皮质激素 通过多种途径达到降血钙的目的,如抑制肠钙吸收 、增加尿钙排泄等;有研究报道还能使产生 1,25(OH)2D的肉芽肿病患者血中的1,25(OH)2D水平 降至正常。可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴 瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙,也用于治疗维生素 D和A中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。通常对实性 肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效。常用剂量为 氢化可的松200300mg每日静点,共用35天。 1313 总结:在高钙危象发生时,首先必须用生理盐水扩 容,在容量补足的基础上使用速尿,需注意防止水 、电解质紊乱;同时可联合使用降钙素及二膦酸盐 ,降钙素起效迅速,但由于作用缓和及逸脱,降钙 效果和持续时间有限;二膦酸盐虽然起效稍慢,但 降钙作用显著且持续长久;经过上述处理可缓解症 状,为我们寻找病因及治疗争取到宝贵的时间。 1414 治疗起效时 间 作用持续时间特点缺点 生理盐水扩容数小时使用过程中整个治疗过程 需要的辅助治 疗。 心功能衰竭 速尿 数小时治疗过程中快速作用水、电解质紊乱 降钙素数小时2-3日作用迅速、安 全,常用于高 钙危象早期辅 助治疗。 脸红、恶心 降钙作用弱,且迅速 出现逸脱。 静脉用二膦酸
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