高钙血症的治疗

五、治疗 治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，如手 术、化疗、放疗，控制原发病、立即停止使用导致 高血钙的药物、制动患者尽可能增加负重锻炼等。 但由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因 治疗，严重时高钙危象可危及生命，因此，降低血 钙缓解症状、延长生命往往成为当务之急。短期治 疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成 的死亡，争取时间确定和去除病因。 1 1 某些高钙血症的病因不能或难以治愈，需要药物长 期控制血钙，但由于药物的累加毒性作用或继发性 失效，这种长期治疗通常效果不好或很难进行下去 。 2 2 对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通 常对轻度高血钙，无临床症状的患者，一般不积极 采取控制血钙的措施；对有症状、体征的中度高血 钙患者，需立即进行治疗，然而对于无症状的中度 高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗 ，如为可治愈的甲旁亢，则控制高血钙应比对预后 很差的恶性肿瘤更为积极。在血钙大于3.5mmol/L 时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降 低血钙。 3 3 （一）扩容、促尿钙排泄 1.生理盐水：高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿引 起的脱水非常多见，因此，不论何种原因的高血钙 ，均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开始 24 48小时每日持续静点3000-4000ml，可使血钙 降低13mg%。生理盐水的补充一是纠正脱水，二是 通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小 管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。 4 4 我们在治疗23例高钙危象患者时均首先补充生理盐水 ，近几年静脉补充量为2000-4500ml/日，同时口服盐 水1000-4000ml/日，每例盐水入量总计3000-6000ml/ 日。但单纯使用盐水往往不能使血钙降至正常，还必 须采用其它治疗措施。 5 5 2.利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿和 利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和 钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容 量补充过多。速尿应用剂量为2040mg静脉注射； 当给予大剂量速尿加强治疗（80 120mg/每2-3小 时）时，需注意水和电解质补充. 目前，利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般 仅用1-3天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。 由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血 钙，因此绝对禁忌。 6 6 （二）抑制骨吸收药物的应用 由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症 患者最常见和重要的发病机理，因此，目前经常使 用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。此类药物 的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿 造成的水及电解质紊乱。 7 7 1.二膦酸盐：静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的 治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，必须尽早 开始使用，因为二膦酸盐起效需24日，达到最大效 果需47日，约6070%患者血钙能降至正常水平，效 果可持续13周。二膦酸盐胃肠道吸收率很低，因此 治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。将一定剂量二 膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点，维持4小时以 上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。 8 8 在美国，目前有两种二膦酸盐被FDA批准用于癌 症相关的高钙血症，即pamidronate和zoledronate; 在欧洲如英国等国家ibandronate和clodronate也广 泛使用，而第一代二膦酸盐etidronate已被上述药 物替代。 9 9 （1）pamidronate： 第二代二膦酸盐，推荐剂量为30-60mg一次静脉点滴 。有报道用pamidronate 60-90mg一次静点，可使80- 100% 患者的血钙值降达正常并维持数周甚至数月。 副作用为静点当日20% 患者出现暂时性发热，可能 与破骨细胞、单核细胞及巨噬细胞释放细胞因子有关 ；还可有肌痛，偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状 低钙及低磷血症；如用90mg静点，10%患者注射部 位软组织可出现反应。 1010 （2）zoledronate： 第三代二膦酸盐，与pamidronate相比， zoledronate降血钙的作用更快、维持正常血钙时间 更持久，且使用方便。在一项研究中，用单一剂量 的zoledronate（0.020.04mg/kg）静脉点滴,静点时 间平均30分钟，可使20例癌症相关的高钙血症患者 中的19例血钙恢复正常，30%有体温升高。 1111 2.降钙素：可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制 破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增 加尿钙排泄。起效快，但效果不如二膦酸盐显著。使 用降钙素2-6小时内血钙可平均下降0.5mmol/L，但不 能使大多数患者的血钙水平降至正常。常用剂量为： 鲑鱼降钙素2-8 u/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6 u/kg，均为 皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射，停药后24小 时内血钙回升。重复注射同一剂量的降钙素不能达到 首次注射的降血钙效果，即多次注射，作用渐弱，不 适于长期用药。这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降 钙素受体的快速降调节作用有关。 1212 （三）糖皮质激素 通过多种途径达到降血钙的目的，如抑制肠钙吸收 、增加尿钙排泄等；有研究报道还能使产生 1,25(OH)2D的肉芽肿病患者血中的1,25(OH)2D水平 降至正常。可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴 瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙，也用于治疗维生素 D和A中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。通常对实性 肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效。常用剂量为 氢化可的松200300mg每日静点，共用35天。 1313 总结：在高钙危象发生时，首先必须用生理盐水扩 容，在容量补足的基础上使用速尿，需注意防止水 、电解质紊乱；同时可联合使用降钙素及二膦酸盐 ，降钙素起效迅速，但由于作用缓和及逸脱，降钙 效果和持续时间有限；二膦酸盐虽然起效稍慢，但 降钙作用显著且持续长久；经过上述处理可缓解症 状，为我们寻找病因及治疗争取到宝贵的时间。 1414 治疗起效时 间 作用持续时间特点缺点 生理盐水扩容数小时使用过程中整个治疗过程 需要的辅助治 疗。 心功能衰竭 速尿 数小时治疗过程中快速作用水、电解质紊乱 降钙素数小时2-3日作用迅速、安 全，常用于高 钙危象早期辅 助治疗。 脸红、恶心 降钙作用弱，且迅速 出现逸脱。 静脉用二膦酸