高磷血症的危害及药物治疗

1 高磷血症的危害及 药物治疗 2 我国透析患者高磷血症发病率居高不下 v 肾脏是磷排泄的主要器官。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐 降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。 v 正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L之间。当 血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。 v 高磷血症好发于透析患者，在西方发达国家，透析患者高磷血症的 发生率在50%以上，而我国患者更是高达78%！ v 我国高磷血症的治疗和控制形势严峻！ 3 高磷血症有哪些症状和体征？ v 多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析 患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。 骨折 心血管病变 肢体溃烂 皮肤瘙痒 骨痛 抽搐 4 透析患者血磷升高有哪些危害 5 矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）临床危害 钙磷等指标异常血管及软组织钙化骨代谢异常 骨痛 骨折 继发性甲旁亢 心血管事件增加 住院率增加 死亡率增加 临床危害 1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 2.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. 3.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. 4.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. 5.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. v CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个 或一个以上表现： 6 v 普遍性 v 全身性 v 致残性 v 间接致死性-高磷与高死亡率相关 知晓率低！知晓率低！ 矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）疾病特点 7 高磷血症是CKD-MBD钙磷代谢失衡的 中心环节！ v 高磷血症危害严重！ 死亡率增加 磷排泄障碍 肾功能下降 骨化三醇 继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症 心血管钙化 甲状旁腺功能亢进 骨转换异常 血磷升高 8 血磷升高对人体的危害 导导致继发继发 性甲状旁腺功能 亢进进，加重人体钙钙磷失衡 1 导导致心血管钙钙化，促进进心 血管疾病发发生，增加死亡风风 险险 2 血磷升高易造成皮肤瘙痒 3 造成软组织软组织 或关节钙节钙 化 4 患者骨质质脆弱，导导致骨痛、 骨折的发发生 5 9 血磷每升高1mg/dL即可对人体造成严重危害 血磷每升高 1mg/dl 死亡风险风险增加 18% 冠状动动脉钙钙化增加 21% 主动动脉钙钙化增加25% 胸主动动脉钙钙化增加 33% 二尖瓣钙钙化增加62% 血磷每升高1mg/dl， 对对冠脉钙钙化造成的危险险相当于多透析2.5年 注：要将mmol/l 转化为mg/dl，乘以3.1 10 血磷升高是导导致血管和软组织钙软组织钙 化的始动动因素 血管钙钙化病例组织钙组织钙 化病例 血磷升高导致血管和软组织钙化 主动动脉瘤管壁钙钙化(箭头头所示)肩部和肘部软组织钙软组织钙 化(箭头头所示) 11 血磷升高导致软组织钙化 软组织钙化导致关节变形 12 钙化性尿毒症动脉病变（钙化防御) 一种罕见的致死性钙化综合征 13 高磷血症被认为是刺激PTH分泌的主要原因 v 高磷血症刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌的机制如下： v 高血磷可直接刺激甲状旁腺分泌PTH v 磷与钙结钙结 合形成磷酸钙钙，导导致低钙钙血症，刺激PTH分泌增多 v 高血磷能抑制维维生素D的作用，降低其对对甲状旁腺的负负反馈馈抑制 效应应，导导致PTH的分泌增多 血磷升高通过三种方式刺激PTH分泌增多 14 血磷升高会促进进继发继发 性甲状旁腺功能亢进进的发发生发发 展 骨溶解病例骨折病例 血磷升高易导致骨溶解和骨折 血磷升高直接或间间接引起或加重骨代谢谢异常 指骨溶解(箭头头所示)股骨骨折 胫胫腓骨骨折 椎体骨折 15 CKD-MBD患者骨骼病变 v 中轻轻度没有症状 v 重度可以出现现： 退缩缩人综综合征 面部畸形 骨痛、关节节不适、瘙痒、 骨骼畸形 v 体征： 骨骼触痛 16 透析患者高磷血症需综合手段治疗 17 有人认为： “透析治疗能清除体内多余的废 弃物，同时也能清除磷，因此， 透析可以完全治疗高磷血症。” 错 误 观 点！ 18 单纯透析治疗不足以保持血磷平衡 v 食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。 v 虽虽然透析治疗疗在一定程度上能代替正常肾肾功能的作用，但由于血液透 析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人 体吸收的磷，最终终使血磷浓浓度不断升高，导导致高磷血症的发发生。 透析治疗不能完全 替代正常肾功能 19 单纯透析治疗不足以保持血磷平衡 每日经食物摄入磷 900mg (指南：800-1000mg)经胃肠道吸收（ 吸收率60-86%） 600mg 肾功能正常人每日经 肾排出磷约600mg 血液透析平均每日清除 血磷343mg (按每周共透析3次计算 ) 腹膜透析平均每日 清除血磷315mg 每日磷蓄积量 血液透析患者 257mg 肾功能正常人群 0mg 腹膜透析患者 285mg 20 透析清除血磷为“一过性的” v 一次透析治疗疗只能清除大约约60%的磷，并且在透析结结 束后很短的时间时间 内细细胞内的磷就会迅速转转移至血液 中，使血磷水平恢复至透析前水平。 21 药药药药物治物治疗疗疗疗（使用磷（使用磷结结结结合合剂剂剂剂） -作作为为为为透析治透析治疗疗疗疗的必要的必要补补补补充，有利于透析充，有利于透析 患者高磷血症的治患者高磷血症的治疗疗疗疗。 22 国内外权威指南建议使用磷结合剂治疗 高磷血症 对于通过限制饮食中磷 的摄入和充分透析仍不 能控制血磷水平的患者 ，权威指南均建议使用 磷结合剂治疗。 23 磷结合剂治疗能显著增加透析患者生存 +25% 接受磷结结合剂剂治疗疗的透析患者 生存率增加25% 未接受磷结结合剂剂治疗疗患者 Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396. 24 磷结合剂作用原理 磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排 出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。 磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同 而各异。 磷普遍存在于食 物中，当食物被摄入 时，在胃部或肠道食 物中的磷被释放出来 ，在小肠会被人体吸 收进入血液。 25 磷结合剂的研发进展 v 磷结结合剂剂的研发发渐进渐进 演变过变过 程：自20世纪纪70年代早期开始使用铝铝 制剂剂，继继之为钙为钙 制剂剂，随后是更新的制剂剂，如司维维拉姆和碳酸镧镧 1 1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914;2.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365;3.Spiegel M. Semin Dial 2007;20:333336;4.Brancaccio D, Cozzolino M. Kidney Int 2007;71:190-192. 20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代21世纪 含铝磷结合剂： 氢氧化铝 碳酸铝 非钙非铝树脂类结合 剂： 司维拉姆 含钙结合剂磷： 碳酸钙 醋酸钙 非钙非铝非树脂类磷 结合剂：碳酸镧 磷结合剂的进化演变1-4 26 目前磷结合剂分为两大类： q 传统传统 磷结结合剂剂： o含钙钙磷结结合剂剂(碳酸钙钙、醋酸钙钙)：长期服用有导致体 内钙浓度升高、增加血管钙化、抑制PTH的风险，使用受限制 。 o含铝铝磷结结合剂剂(氢氢氧化铝铝)：由于易导致铝中毒，因此氢 氧化铝目前已很少使用。 q 新一代不含钙铝钙铝 的磷结结合剂剂： o碳酸镧镧 o盐盐酸/碳酸司维维拉姆 27 下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂 国内外权权威指南建议议 持续续或反复发发作 的高钙钙血症患者 甲状旁腺激素 (PTH)水平持续过续过 低患者 无动动力性骨 病患者 动动脉钙钙化患 者 28 含铝的磷结合剂 v 优优点：有效、短期迅速降磷 v 缺点：铝铝中毒：贫贫血、骨病、中枢神经经系统损统损 害 v 仅仅作短期治疗疗 脑部病变&痴呆 小细胞性贫血 软骨病 29 非钙非铝树脂类磷结合剂 v 树树脂类类磷结结合剂剂（司维维拉姆）是一种不含钙铝钙铝 的磷结结 合剂剂，其磷结结合力较较弱，通常需要大剂剂量才能发挥发挥 降 磷作用，药药片负负荷较较高 v 司维维拉姆是一种大分子物质质，不会被胃肠肠道吸收，最 常见见的不良反应为应为 便秘，因此对对便秘患者应应慎用。 v 司维维拉姆还还可抑制脂溶性维维生素的吸收，如维维生素A 、D、E等。 30 非钙非铝非树脂类磷结合剂-碳酸镧 v 碳酸镧镧是新一代不含钙铝钙铝 的强效磷结结合剂剂，在体内与 磷有高度的亲亲和力，降磷效果显显著、快速。 v 碳酸镧镧药药片负负荷小，轻轻松降磷。 v 常见见的不良反应为应为 胃肠肠道反应应（如恶恶心呕吐），多次 服用后不良反应应可显显著减少。 31 福斯利诺（碳酸镧）的特点 胃肠道作用特点 ：降磷疗效不受 胃肠道pH值影响 ，能在整个胃肠 道发挥降磷作用 32 磷结合剂正确使用方法 o 应随餐或餐后立即服用，切勿 空腹服药 o 每次服用剂量为每日剂量除以 用餐次数 o 充分嚼碎；牙齿功能不好者， 可事先碾碎 o 咀嚼片，不必以水冲服 以碳酸镧为例 ： 33 总