跟腱断裂外科治疗心得

跟腱断裂的治疗与康复之我见 1 刘翔的跟腱末梢病 北京时间8月18日上午11点50分，披着红色战衣 和蹬着黄色战靴的刘翔出现在110米跨栏起跑线 上，但是在第一枪起跑之后，刘翔悲情的一幕发 生了，第一步迈出之后，刘翔的右脚明显出现问 题，在裁判示意有人抢跑之后，刘翔停了下来， 然后无奈地将身上白色2号标志摘了下来，低着 头走出了“鸟巢”。现场满座的观众目瞪口呆，卫 冕冠军退赛了。 刘翔是因为什么退赛的？赛后，他走出场地 只说了两个字“跟腱”。 2 刘翔退役 3 刘翔的跟腱炎 跟腱及周围的腱膜在行走、跑 跳等剧烈运动时遭受劳损，发生 部分纤维撕裂、充血、水肿、纤 维变性，甚至钙化等，以局部疼 痛，足跟不能着地，踝关节背伸 疼痛加重等为主要表现的无菌炎 症性疾病。 4 大卫贝克汉姆 2010年3月15日，A C米兰对阵切沃，比赛进 行到第89分钟，贝克汉姆在无人逼抢的情况 下一个趔趄，随即瘸着左脚跳到了场边痛苦 地呐喊。 AC米兰1-0战胜了切沃，但也为此付出了沉 重的代价，赛后初步诊断，贝克汉姆左脚跟 腱断裂，他将彻底无缘南非世界杯。 5 贝克汉姆退役镜头 6 跟腱断裂 不容忽视 7 跟腱的解剖 比目鱼肌 腓肠肌内、外头 跟腱长约15cm，是人体最粗大的 肌腱。 三头肌融合而成 8 1。跟腱-跟骨连接部 2。跟腱组织本身 3。跟腱-肌腹连接处 跟腱断裂的位置 9 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm 最窄。 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少. 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟 腱 组织变脆，影响跟腱血供。 发病机制 10 跟腱断裂诊断漏诊 认为是软组织裂伤或挫伤，不做详细 检查； 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行 。 11 误诊漏诊 ！ 70%以上的自发性断裂在运动时发生，多在进行羽 毛球、篮球、足球、网球或跑步等运动。患者自己 会觉得跟部被人踢了一脚，有时基本上不会有明显 的疼痛，但立即出现跛行和不能单足提踵，以后逐 渐出现足跟上方的肿胀淤血。 由于伤后的肿胀掩盖了跟腱断裂导致的凹陷，跖肌 腱和足踇长屈肌腱的存在使踝关节跖屈肌力部分得 以代偿从而还可以行走，X片检查也没有骨折，患 者甚至某些医师会认为是单纯的软组织损伤而漏诊 ，从而耽误了治疗时机。这种情况并不鲜见，据统 计，有高达25%的跟腱断裂可以在初次就诊时被漏 诊。 12 跟腱周围肿胀、疼痛，足跖屈力量 减弱。 查体：跟骨结节上方肿胀或者凹陷 ，压痛，跖屈力量明显减弱，提踵 试验阳性。 临床表现及专科检查 13 辅助检查：超声 核磁共振成像（MRI） 超声是目前诊断跟腱断裂最精确的诊断方 法。通过观察跟腱腱纤维的连续性，超声 不仅能判断跟腱是否断裂，还可以判断跟 腱断裂的位置。 14 T2T1 15 病 理 变 化 伤后20天以后 跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化 ，对缝线的把持力强。 伤后1020天 腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大， 跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱 ，缝合的牢固程度降低； 伤后1周内， 最多不超过10 天 跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水 肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝 线的把持力好； 16 17 跟腱的治疗 保守治疗 手术治疗 18 跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗 创口/切口感染风险：手术治疗高于保守治疗 19 保守治疗 保守治疗主要是让踝关节处于极度跖屈位 进行石膏固定4周，使跟腱断端紧密接触，自 行愈合。在此期间，需要严格扶拐行走，患 肢绝对不能负重，也不能有小腿肌肉收缩的 动作，以后再用支具固定4周，以确保充分愈 合。 保守治疗后的跟腱不愈合和再断裂几率很 高，而一旦跟腱不愈合或再撕裂，就将作为 陈旧性断裂来处理，治疗效果会远远不及急 性撕裂，手术并发症也将成倍增加 。 20 手术治疗 手术治疗一般指缝合跟腱两侧断端， 以缝线将跟腱断端固定使其达到充分牢固 的接触，以石膏固定4-6周，使跟腱断端 达到充分愈合。 由于跟腱局部血供较差，术后伤口不 愈合或延迟愈合、局部感染等几率可以高 达7.5%，甚至有些患者可以导致跟腱感染 并坏死。 21 主流观点还是尽早进行手术缝合 对于老年患者，如果能接受跛行 的生活，可以进行保守治疗，佩戴支 具来改善功能。 但对于年轻患者而言，多不能接 受终生跛行的后果，应积极采用手术 治疗。 22 1.皮肤 2.皮下 3.深筋膜 4.腱周组织膜 5.跟腱 跟腱断裂解剖层次 23 急性损伤 伤后10天 亚急性损伤 伤后1020 天 陈旧性损伤 伤后20天 24 改良Kellssle缝合法、细丝线间断缝合腱束。 简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法 。 急性损伤的手术缝合 25 伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组 织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程 度底 不能端对端直接缝合 V-Y成形术 亚急性损伤的治疗 26 亚急性损伤 27 Abraham V-Y缝合 28 1.跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损 处为瘢痕连接，跟腱延长无张力， 跟腱短缩往往不能端端缝合。 2.跟腱短缩6cm。 陈旧性损伤 29 Lindholm法 White Krynick法 Rugg法和Bogoe法 翻转腓肠肌腱瓣加固法 单纯跖肌加固 利用腓骨长肌以及人工材料修复 、阔筋膜移植等方法 30 陈旧性跟腱断裂手术过程一 31 陈旧性跟腱断裂手术过程二 32 附：跟腱断裂伴缺损 33 跟腱断裂伴皮肤缺损 1.带肌迪的肌腱转位修复； 2. 带血管蒂组织瓣转位修复； 3. 吻合血管的复合组织瓣游离移植修复 34 Prolene 普理灵 普通丝线 缝线的选择 最佳 巩固缝合 不能选择 35 缝线的选择 36 手术注意事项 手术时间：跟腱断裂应在诊断明确时 及时手术； 应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避 免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏 和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、 感染和和粘连；37 保护腱周组织，避免破坏其从腹侧 进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力适 中，以免阻断断端血供，影响愈合 ；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位 。 38 线结包埋于断端，腱外膜间断缝 合使线结位于皮下组织中，可减少 线结刺激。 39 术后康复 weeks1234567891011 12 支具25-30 踝跖屈去除支具 负重 扶拐下地活动，不能负 重 部分负重 逐渐 全足 负重 全足负重 运动戴支具的单车运动单足提踵运动力量练习 康复 10-14天拆 线 物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等 40 1.术后1-3周 开始跖趾关节及趾间关节的主动伸 屈练习 同时进行股四头肌的等长收缩练习 床上练习患肢直腿抬高 患肢不负重条件下扶拐下地行走 跟腱断裂的术后康复 41 2.术后第4-5周 将长腿石膏改为短腿石膏 将跟腱区浸入温水或中药汤中热敷 对跟腱进行按摩 42 4.术后6-8周 去除石膏固定，穿鞋行走 足跟与鞋之间放一块由10层薄板组 成的厚度为2.5-3cm的足跟垫，每3 天撤去一片，到剩下3片时，改为1 周后全撤。 43 5.术后9-12周 加强