革兰氏阴性多重耐药菌感染与治疗

1 G-多重耐药菌感染与替加环素临床应用 2 细菌结构示意图 3 G+ vs G- 的结构区别：细胞壁厚度不同 革兰阳性菌（革兰阳性菌（G G+ +） ）革兰阴性菌（革兰阴性菌（G G - - ） 革兰氏染色革兰氏染色紫色紫色伊红色伊红色 细胞壁厚度细胞壁厚度厚厚薄薄 肽聚糖层数肽聚糖层数多，多，15-5015-50层层少，少，1-31-3层层 肽聚糖含量肽聚糖含量多，占细胞壁多，占细胞壁50%-80%50%-80%少，占细胞壁少，占细胞壁10%-20%10%-20% 代表细菌代表细菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌 4 常用抗菌药物作用机制 5 细菌耐药 细菌耐药（Resistance to Drug）是指细菌对于抗菌药物 作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显 下降。 天然耐药：链球菌对氨基糖苷类 抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对 青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌 对多数抗生素（包括替加环素） 均不敏感。 获得性耐药：是由于细菌与抗生 素接触后产生的耐药性，使其不 被抗生素杀灭，如金黄色葡萄球 菌产生-内酰胺酶而耐药。 6 多重耐药细菌分类 多重耐药（MDR）：指细菌同时对三种以上结构不同（ 作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、 氨基糖苷类； 广泛耐药（XDR ）：介于MDR和PDR之间 的耐药细菌； 只对个别药物敏感，如CRE； 泛耐药（PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药； 粗略估算，耐药细菌感染将造成 全球GDP下降1.4%-1.6%。 WHO2014 7 细菌耐药机制 1、产生灭活酶：破坏药物 2、药物作用靶位改变 3、膜通透性降低 4、药物外排增加 8 常见的抗菌药物灭活酶 1、-内酰胺酶类（最重要 ） 2、氨基糖苷类钝化酶 3、甲基化酶 AmblerAmbler分类分类代表性酶代表性酶主要特点主要特点 A A类类 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ ESBLsESBLs） 最常见最常见 丝氨酸碳青霉烯酶（丝氨酸碳青霉烯酶（ KPCKPC） 最早由肺炎克雷伯菌最早由肺炎克雷伯菌 产生产生 B B类类金属金属-内酰胺酶内酰胺酶 需要金属离子（需要金属离子（Zn2+Zn2+ ）发挥活性）发挥活性 C C类类头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpCAmpC）水解头孢菌素为主水解头孢菌素为主 D D类类 丝氨酸碳青霉烯酶（丝氨酸碳青霉烯酶（ OXAOXA） 主要由肠杆菌科细主要由肠杆菌科细 菌、不动杆菌属等产菌、不动杆菌属等产 生生 9 我国最常见的多重耐药G-杆菌 肠杆菌科细菌： 大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 肠杆菌属、 变形杆菌属、 沙门菌属 非发酵糖细菌 鲍曼不动杆菌、 铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌 均可产 ESBLs、AmpC 、 碳青霉烯酶 10 常用抗G-多重耐药菌药物 种类种类常用药物常用药物作用机制作用机制 酶抑制剂复合酶抑制剂复合 制剂制剂 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 抑制细菌细胞壁合抑制细菌细胞壁合 成成 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、厄他培南亚胺培南、美罗培南、厄他培南 头孢菌素类头孢菌素类头孢吡肟头孢吡肟 喹诺酮类喹诺酮类莫西沙星莫西沙星抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星 抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成 替加环素替加环素泰阁、泽坦、力星、天解泰阁、泽坦、力星、天解 多黏菌素多黏菌素多黏菌素多黏菌素B B、E E破坏细胞膜完整性破坏细胞膜完整性 11 细菌药敏试验 12 CHINET2014：大肠埃希菌 13 CHINET2014 ：大肠埃希菌 14 CHINET2014：克雷伯菌 15 CHINET2014 ：克雷伯菌 16 CHINET2014：肠杆菌 17 CHINET2014：铜绿假单胞菌 18 CHINET2014：不动杆菌 19 CHINET2014 20 CHINET2014：广泛耐药菌检出率 21 多重耐药菌初始经验性治疗 头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖 碳青霉烯能有效覆盖 MIC4mg/L, 可以与替加环 素联合使用 耐药率 70%以上 天然耐药 耐药率达 30%以上 天然耐药 替加环素能有效覆盖 天然耐 药 天然耐药 耐药率达40% 以上不推荐单 药使用 耐药率达 40%以上舒 巴坦6g/天 耐药/不推荐 使用 22 初始治疗后疗效评估 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意 义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认、处理 治疗有效 初始治疗48-72小时后对病情再次评估 初始治疗72 小时后症状无改善或一度改 善又恶化 治疗无效 23 72小时疗效欠佳的经验性替换 国内外权威指南对于抗生素使用指出，72小时应做疗效 评估，并调整治疗 可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌（ CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等），均对替加环素高度敏感，替 加环素可以提供理想的疗效 碳青霉烯或头孢类治疗72小时效果不佳的患者，经验性 替换替加环素 72小时疗效欠佳的经验性替换 24 替加环素目标治疗应用 替加环素对XDR菌保持高度敏感性，组织浓度高 确诊为CR碳青霉烯耐药菌感染患者目标性治疗的首选 主动寻找，早期应用 明确病原学的目标治疗 25 替加环素经验用药 1、估计可能是碳青霉烯类抗生素耐药菌 2、碳青霉烯类抗生素疗效不佳 3、病原学评估：多种病原体混合感染 26 替加环素联合用药方案（示例） 耐药细菌耐药细菌含替加环素治疗方案含替加环素治疗方案 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌 OrOr 多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌 替加环素（单药）替加环素（单药） 替加环素替加环