腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理

腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理 1 腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人 的治疗方式之一，但仍可能出现的治疗方式之一，但仍可能出现 术后并发症。术后并发症。 腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理 2 微创外科面临的问题 腹腔镜手术: 外科决策基于 放大的视野 团队商议 开放手术: 大切口 切口触觉的反馈调节消失 锁孔手术的应用 3 其他器官损伤，如： 肠，气胸等 腹腔镜胆囊切除术中并发症 单极电流 入路和器械相关损伤 意外的 Trocar损伤 其他并发症：如 气腹相关并发症, 伤口感染等。 胆源性并发症 非胆源性并发症 血管并发症 主要是 - 胆漏 胆道梗阻 (溢出的小胆石) 钳夹 4 *Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L (2001) Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 15:275280 *Orlando R, Palatini P, Lirussi F (2003) Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181184 入路相关损伤 建立气腹过程中的损伤 占腹腔镜手术所有 并发症的50%。 Trocar 的置入应在直视下完成 5 电外科手术可能成为致命武器 腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000* 推荐: 双极电烧灼 超声刀和其他新型能量器械 不足：更昂贵 器械引起的损伤 钳夹 o 误用于胆道或血管结构 o 钳夹移动 6 Robin Kaushik. Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy: Incidence, mechanisms, prevention and management. J Minim Access Surg. 2010 JulSep; 6(3): 5965. Erol DD, Polat C, San O. Internet J Anaesthesiol. 2005. The diagnosis and early treatment of acute hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy; p. 9. 若不及时诊时诊 断和治疗疗，可能导导致立即死亡 是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因 (位于麻醉相关并发症之后) 血管并发症 7 大血管损伤： 该类出血需要外科手术操作止血或输血 大血管如- 主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门 静脉等 其他部位如：肝床出血 Shamiyeh A, Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: Early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg. 2004;389:16471. 出血并发症 小血管损伤: 压力控制，填塞 不需要任何额外的操作 如：上腹部，肠系膜，网膜，腹壁血肿 8 多机构研究LC出血并发症的发生率 J Minim Access Surg. 2010 Jul-Sep;6(3):59-65 Phillips PA, Amaral JF. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192:52536. 当出血发生时, 腹腔镜胆囊切除术的死亡率升至近15%, 特别是当未意识到出血发生时 9 如果出现： o 不明原因的血流动力学不稳定 o 插入气腹针或第一个Trocar时呼气末二氧化碳下降 : 可能有出血，即使无明显出血灶 血管损伤- 术中处理 检查气腹针 一般腹腔镜手术在插入第一个Trocar时需检查是否有出血 伤及主动脉，腔静脉或其他大血管： 立即转为开腹并紧急处理控制 10 机理： 钳夹滑向胆囊动脉 胆囊三角解剖结构 右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损 右肝动脉或门静脉受损 特别是 解剖关系不清楚 胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离 局部血管损伤 盲目试图止血可能导致明显出血和胆源性损伤 延迟转为开腹可增加并发症率和死亡率 11 肝硬化患者明显更易出血(26% vs 3.1%) 明显更高额并发症率(20.86% vs 7.99%) 经验丰富的外科医生为肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除 术较开腹胆囊切除术优势明确。 Morino M, Cavuoti G, Miglietta C, Giraudo G, Simone P (2000) Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis: contraindication or privileged indication? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10 Puggioni A, Wong LL (2003) A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 197:921926 肝床出血 12 成功治疗成功治疗 必要准备必要准备 早期诊断早期诊断 检查凝血疾病检查凝血疾病 立即再探查立即再探查 解剖层次解剖层次 个体化管理个体化管理 腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血 13 血管损伤的机制，诊断和处理 (ctd) 门脉及其分支损伤可能导致肝萎缩、坏死、脓 肿，可能需要行半肝切除或肝移植。 血管损伤的最佳评估方法为： 磁共振胰胆管造影和血管造影 14 最常报道的并发症是胆总管损伤 发病率: 和血管损伤一致 27% 胆源性并发症 A. Shamiyeh, W. Wayand. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg (2004) 389:164171 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发病率 0.2-0.8% 胆道解剖变异率较高 和外科医生的学习曲线相关 15 胆道损伤相关风险因素 患者因素局部因素 肥胖 高龄 男性 外科医生经 验 正常运行的 仪器 外部因素 炎症/感染/粘连 解剖变异 出血 16 溢出的胆石 发生率10% 30% 高于开腹手术 绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生 或者可能延迟出现如脓肿 尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔 告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿 次要胆源性并发症 17 误认是胆道损伤最常见的原因* 误认 胆总管 肝总管 变异胆道 (通常在右侧) * Yaghoubian A, Saltmarsh G, Rosing DK, et al. Decreased bile duct injury rate during laparoscopic cholecystectomy in the era of the 80-hour resident workweek. Arch Surg 2008;143(9):84751. 胆道损伤原因 技术失误 如 钳夹滑向胆囊管 胆总管被钳夹导致狭窄 胆总管热损伤 直接进入胆囊窝的胆管被离断 如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，70%的胆道损伤可 以避免。 18 1.胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开 放 2.部分胆总管损伤25% 直径 3.肝总管距分叉处 2 cm离断 4.迟发性术后狭窄 3.孤立的左或右肝管狭窄 4.胆总管损伤，胆总管闭塞 图解四种最常引用的胆道损伤分类 First line, minor lesions : Second line: Third line: Fourth line: SiewertStrasberg I III IV II 19 A, B 1.胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放 2.部分胆总管损伤25% 直径 3.肝总管距分叉处 2 cm离断 minor lesions Siewert Strasberg I II III IV 图解胆道损伤分类 20 胆源性并发症的预防 1. 仔细解剖 2. 术中胆管造影 3. 复杂病例时早期转为开腹/选择其他方 式 21 降低损伤风险的技巧 避免胆总管附近电烧灼 避免胆囊管-胆总管结合部的解剖分离 保持紧贴胆囊管-胆囊的解剖分离 仔细分离胆囊的内侧面 和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊 管这二者入胆囊 降低损伤风险的技巧 1.仔细解剖 胆囊下面观 “保障安全的重要视野” 胆囊上面观 23 可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力* *Traverso L. Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2006 *Livingston EH. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury. JAMA 2003 2. 选择性使用术中胆管造影 降低损伤风险的技巧 24 3. 考虑替代方案: 转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管 结石可附加内镜下逆行胆胰管造影 当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳 导致出血等都应该考虑替代方法。 急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜 完成。 Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005. 降低损伤风险的技巧 25 Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327. de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370. 胆漏可能术中可见或怀疑 评估严重性，寻找相关血管损伤 简单损伤(胆囊管漏, 胆囊床漏, 部分 胆管撕裂伤)可以初步修复 若外科医生有这类经验 胆源性并发症：诊断和处理 26 复杂损伤 27 Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327. de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370. 复杂损伤： 肝胆外科医生早期诊治可改善预后 胆源性并发症：诊断和处理 若损伤发生的医疗机构 没有相应设备治疗该损 伤腹腔镜下安置引流 将患者迅速转至设施齐 全的机构 (不推荐中转开腹/其他内 镜处理) 28 胆源性损伤: 术后诊断 若术后过程异常和延迟，那么应怀疑并发症 的发生。 通常有2种损伤 o胆漏 o胆道梗阻 胆漏: 若安置肝下引流则容易诊断，但没有证据建议常规安置引流； 若没有引流常症状不明显，其后可能导致胆汁瘤，瘘，胆道炎，败血症 和多器官功能衰竭。 梗阻: 疼痛，厌食，黄疸和肝酶升高。可能持续数周至数月，表现为反 复胆道炎，梗阻性黄疸或胆源性肝硬化。 寻找其他相关损伤 29 胆源性损伤效果胆道炎 电子显微镜 30 肝内淤胆的胆管反应： A) 图示正常肝脏的门脉三联 体 (B) 胆道梗阻和肝内淤胆后， 肝脏星形细胞产生“音猬因子” （ sonic hedgehog (Hh) ）等作 用于胆管细胞 Alessia Omenetti et al; Hedgehog signaling in the liver. Journal of Hepatology, Vol 54, 2, Feb 2011 31 胆源性并发症： 诊断 术后怀疑的损伤 32 Hida scan 33 34 35 36 经皮肝胆管穿刺置管引流术：胆道 损伤 37 . 胆道损伤 学科间处理 胆汁瘤：超声成像或CT引导下引流 胆囊管，小点状和异常胆道漏：内镜下鼻胆管/逆行 性胆胰管造影支架置入治疗 磁共振胆胰管造影，内镜下逆行性胆胰管造影，经 皮肝穿胆管造影支架植入术连接/闭塞缺损, 引流胆汁 和促进愈合 Braghetto I, Bastias J et al (2000) Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy: causes, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Surg Endosc 14:10371041 早期再行腹腔镜手术：封闭胆囊残端或漏口，并清洗。 若出现弥漫性腹膜炎，建议开腹手术。 38 胆总管缺陷损伤(type IV, Siewert)需要 胆道消化道吻合 (Roux en-Y 肝管-空肠吻合术) 若没有切除，则胆总管可能缝合 ，前提是 插入T-管引流后可行无 张力修复。 胆道损伤处理 Roux en-Y肝管-空肠吻合术 39 肝管-空肠吻合术 40 我们的经验：我们的经验： 希腊雅典医学中心 41 我们的经验：我们的经验： 继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症 2020位患者位患者 男性男性 14 14 女性女性 6 6 年龄年龄 23 81 23 81 平均年龄平均年龄 67 67 19971997年年1 1月月-2012-2012年年3 3月月 42 并发症种类并发症种类患者人数患者人数治疗治疗结局结局 迟发性出血迟发性出血3再手术存活 黄疸黄疸12再手术存活 胆道炎胆道炎2再手术存活 胆漏胆漏3再手术存活 n = 20 n = 20 患者患者 继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症 43 腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血 n = 3 n = 3 患者患者 再手术：再手术： 腹腔镜胆囊切除术后腹腔镜胆囊切除术后6 6，1212和和2424小时小时 出血原因：出血原因： (1)(1) 肝动脉瘤破裂肝动脉瘤破裂 (2)(2) 门静脉干撕裂伤门静脉干撕裂伤 (3)(3) 胆囊窝持续性弥漫性出血胆囊窝持续性弥漫性出血 44 腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血 我们成功治疗我们成功治疗 的必要准备的必要准备 早期诊断早期诊断 检查凝血疾病检查凝血疾病 立即再探查立即再探查 解剖层次解剖层次 个体化管理个体化管理 45 腹腔镜胆囊切除术的并发症腹腔镜胆囊切除术的并发症 术后黄疸术后黄疸 n=12 n=12 患者患者 (a)(a) 早期准确诊断早期准确诊断 (b)(b)血液筛选检查血液筛选检查 (c)(c) 凝血功能凝血功能 超声超声 磁共振胆胰管 造影 内镜下逆行性 胆胰管造影 经皮肝穿胆管 造影 46 术后胆道狭窄术后胆道狭窄 (a)(a) 个体化管理个体化管理 (b)(b) 全层离断全层离断 在在Rou