儿科合理用药ppt课件

儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 1 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 概述 儿科常见疾病的合理治疗 案例分析 主要内容 2 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 第一部分 儿童安全合理用药概述 3 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 第一部分 概述 合理用药(Reasonableap plication)即安全、有效、经济 和适当地使用药物。 全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药。 在2004年3月发布的全球合理用药大会报告中显示， 全球有一半的药物在被不合理地使用。 据统计，我国医院不合理用药占用药比例的1232； 儿童用药不良反应率达到12.9%，新生儿更高达24.4%。 不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手。 必须严格掌握儿童合理用药的原则，以减少药品不良反应 （ADR）的发生。 4 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 1.新生儿皮肤、黏膜相对面积较大，且黏膜娇嫩角质薄， 有些外用药可透过皮肤吸收引起全身性损害。 2.新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于直接作 用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应。如阿片类引 起呼吸抑制，抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊 厥，氨基糖苷类使听神经受损，在成人不易透过血脑屏障 的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系 统不良反应。 3.小儿药物血浆蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高， 易导致药理作用增强甚至中毒。 一、儿童生理特点与药品不良反应的关系 5 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 4.婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酶及功能系统发育不完善 ，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延长，易引起不良反 应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶 不足，儿童使用某些具有氧化作用的药品可引起高铁血红 蛋白血症和溶血性贫血。 5.小儿肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使 毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。 一、儿童生理特点与药品不良反应的关系 6 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 安全用药 永恒主题 二、儿童合理用药基本原则 正确诊断及选择合理药物 正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间） 避免药物滥用、错用及重复使用 药师要对患儿父母做出正确的给药指导。 基本原则基本原则 7 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 安全用药 永恒主题 二、儿童合理用药基本原则 注意事项注意事项 1.注意不同名称相同药物，避免重复给药： 药物名称不同，化学成分相同，易发生重复给药，引起药物过量。药物名称不同，化学成分相同，易发生重复给药，引起药物过量。 力百汀、强力阿莫仙、安奇阿莫西林克拉维酸钾； 瑞芝清、普菲特、锐丽等尼美舒利 奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美阿齐霉素。 有些复方制剂名称不同，但成分相同有些复方制剂名称不同，但成分相同 金立爽牌氨金黄敏颗粒与护彤牌小儿氨酚黄那敏颗粒 复方中药制剂如清热解毒口服液、健儿清解液等。 8 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 安全用药 永恒主题 二、儿童合理用药基本原则 注意事项注意事项 2.注意观察小儿用药后反应 u 药师应熟悉药品说明书，了解药物的不良反应，持续时间； u 嘱托家长观察及了解小儿用药后的反应，以便及时发现问题，采取措施。 u 用药前应询问小儿父母是否有家族过敏史，尽量避免给与有潜在过敏因素 的药物，避开不安全隐患。 9 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 二、儿童合理用药基本原则 注意事项注意事项 3.注意选择合理给药途径 应根据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合理的给药途径。应根据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合理的给药途径。 选择适当的给药途径的原则：选择适当的给药途径的原则： 口服给药相对安全；年长儿尽量口服年长儿尽量口服，不能口服的可采用 其他途径； 急重症患儿应考虑采用静脉给药； 有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意； 地西泮溶液直肠给药比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制患儿惊厥； 患儿皮肤黏膜用药易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。 10 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 二、儿童合理用药基本原则 注意事项注意事项 4.注意给药间隔及时间 婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，注意给药间隔及时间：婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，注意给药间隔及时间： 如：布洛芬（美林）q6-8h.次，10-20ml/Kg.h）， ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐； 4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。 64 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 （一）预防脱水 治疗脱水 急性腹泻的治疗 （3）重度脱水： 静脉输液：在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水 情况，婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情 况，一旦患者可以口服，即给予ORS。 鼻饲管补液：采用ORS 液，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢 鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。 65 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 （二）饮食疗法 严重吐泻：可禁食46小时 母乳喂养继续哺乳 人工喂养清淡饮食，由少到多，由稀到稠 病毒性肠炎豆制代乳品 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒 性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病 例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻 好转后转为原有喂养方式。 急性腹泻的治疗 66 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 营养治疗： 糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖 饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶； 过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物， 或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通 常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨 基酸为基础的配方奶或全要素饮食； 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综 合症者； 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质 、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。 急性腹泻的治疗 67 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 (三) 补锌治疗 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以 上，每天补充含元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充 元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌 100mg，葡萄糖酸锌140mg。 急性腹泻的治疗 68 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 急性腹泻的治疗 （四）药物治疗控制感染 水样便腹泻患者(约占70)多为病毒及非侵袭性细菌所致 ，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂 和粘膜保护剂。 有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新 生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗 。 69 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 急性腹泻的治疗 （三）药物治疗 1.控制感染 粘液、脓血便患者(约占30)多为侵袭性细菌感染，应根 据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便 细菌培养和药敏试验结果进行调整。 金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停 用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素 、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。 婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时 应慎重。 70 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 （三）药物治疗 2.微生态疗法：常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需 氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂。 3.肠粘膜保护剂：如蒙脱石粉；能吸附病原体和毒素；与肠 道粘液糖蛋白相互作用阻止病原微生物的攻击。 4.避免用止泻剂，如洛哌丁醇，它抑制胃肠动力的作用，增 加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的 。 急性腹泻的治疗 71 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 迁延性和慢性腹泻治疗 积极寻找引起病程迁延的原因 针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌 群失调。 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 营养治疗 继续喂养对促进疾病恢复，促进肠粘膜损伤的修复及消 化道功能恢复，禁食对机体有害。 72 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 迁延性和慢性腹泻治疗 药物治疗： 合理的抗生素治疗，避免长期滥用广谱抗生素 补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素A、 B12、B，、C和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。 中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏 脊、针灸和磁疗等。 73 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 止泻药的作用比较 抗菌保护肠 黏膜 调整肠道 微生态 抗分泌优化营 养结构 度来林 氟哌酸 蒙脱石 整肠生 消旋卡多曲 74 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 度来林的作用机理 鞣酸蛋白 肠道内形成保护膜 减轻刺激 降低炎症渗透物 减少肠蠕动 收敛止泻 保护肠黏膜 干酵母 富含维生素B族 助消化 调节肠道菌群 口服葡萄糖 均衡补充能量 优化腹泻儿童的营 养结构，有利于儿 童身体恢复 75 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 腹泻用药的三大误区 一泻就止 滥用止痛药 频 繁 换 药 76 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 腹泻病的家庭治疗 无脱水征和轻度脱水可在家庭治疗 家庭治疗的原则 给患儿口服足够的液体以预防脱水； 锌的补充； 持续喂养患儿； 及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医 疗机构治疗诊治。 77 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构 腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大； 不能正常饮食； 频繁呕吐、无法口服给药者； 发热（38，3-36月幼儿体温39）； 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥 或尿量减少等，神志改变如易激惹、淡漠、嗜睡等； 粪便带血。 年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。 78 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 腹泻病的预防 注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯； 提倡母奶喂养； 积极防治营养不良； 合理应用抗菌药物和肾上腺皮质激素 ； 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。 79 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 第三部分 案例分析 80 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 患儿，男，2岁，主诉：呕吐2天，腹泻1天。患儿先吐后泻， 大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。大便示轮状 病毒阳性。诊为：秋季腹泻。给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。 分析：分析： 该案例属用药适应症错误，儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感 染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。从 病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，使用头孢孟多 酯钠抗感染，违反了抗菌药物使用原则。 案例一 81 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 患儿，女，3岁，哮喘发作期。由于哮喘患儿需要使用吸入性激素控制症状 ，鉴于其年龄小无法单独使用布地奈德粉吸入剂的装置，医师让家长购买储 雾罐并交代布地奈德粉吸入剂和储雾罐配合使用。但储雾罐不属于药品，不 在门诊药房发放，门诊药师交代用药方法时仅仅教育患儿家长各项药品的使 用方法，并未告知家长储雾罐应当怎样和激素吸入装置配合使用。患儿再次 复诊时，发现患儿按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入装置，并未使 用储雾罐，导致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。 分析：分析：该案例属用药交待失误，由于儿科取药全部是家长取药，药师见不到 患儿，而儿童的用药方法、剂量是按照年龄、体重决定的。在本案例中，患 儿年龄信息应显示在处方上，发药药师或咨询药师可能忽略了患儿年龄，未 提醒家长购买并使用储物罐，导致患儿用药方法的错误，治疗效果不佳。另 一方面，药师在发药交代时，应该确认患儿家长已完全理解，对药理作用剧 烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的药品应规范用药交代的内容，以保 证患儿正确、安全使用药品。 案例二 82 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 男，2岁，因腹泻2天，给予蒙脱石散和枯草杆菌二联活菌颗粒 治疗。 分析：分析： 该案例属联合用药不适宜，因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活 菌，使后者不能发挥其应有作用。 案例三 83 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 男，2岁，因急性扁桃体炎使用头孢曲松和葡萄糖酸钙治疗。 分析：分析： 1.配伍禁忌：头孢曲松和含钙制剂可形成沉淀物，在用头孢曲 松期间应停用一切含钙制剂，以减少发生胆、肾结石的危险。 2.遴选的药物不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球 菌，应首选青霉素类药物。 案例四 84 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 男，15岁，因多处皮肤裂伤选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.1g静滴治疗，一天两次。 分析：分析： 1. 用药禁忌：18岁以下禁用氟喹诺酮类药物。 2. 选药不适宜：根据规定临床应严格控制氟喹诺酮类药物作为 围手术期预防用药。经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼 吸道感染和社区获得性泌尿系感染。 案例五 85 儿儿 科科 合合 理理 用用 药药 男，10岁，因患急性扁桃体炎给予10%葡萄糖500ml，青霉素320万u，静 滴，一天两次，阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg口服，一天两次，泛昔洛 韦片150mg口服，一天两次。 分析：分析： 1.青霉素溶媒用药量过大，且宜选择生理盐水100ml，于0.5-1h内滴完。 2.抗